4 курс / Акушерство и гинекология / Бели_у_девочек_Библиотека_практического_врача_Лапченко_М_Л_,_Карпов
.pdfНеобходимо осуществлять регулярный гигиенический уход за наружными половыми органами ребенка. Рекомендуется смазывать гиперемированные участки слизистой оболочки наружных половых органов жидкостью Кастеллани (1 раз в день перед сном) после гигиенической ванночки с раствором калия перманганата (в разведении 1 : 8000), отваром чистотела, подорожника, дубовой коры (1 столовая ложка на 1 л воды).
При сахарном диабете клинические проявления в области наружных половых органов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания, в частности, от содержания сахара в моче. Поэтому при лечении таких больных необходимы регулярный контроль за содержанием сахара в моче и крови и соответствующая медикаментозная коррекция. Рекомендуется диета, богатая витаминами, с ограничением углеводов и жиров. Для местного лечения следует применять сидячие ванночки с раствором калия перманганата (1:8000) или ваготила (1 чайная ложка на 4 л кипяченой воды) при температуре воды 37 °С (10—15 сеансов) и смазывание после ванночки гиперемированных участков слизистой оболочки наружных половых органов жидкостью Кастеллани (1 раз в день перед сном, 7—10 сеансов).
Девочкам, у которых отмечаются бели на фоне гиперфункции щитовидной железы, из общеукрепляющих методов лечения рекомендуется лечебная физкультура, рациональная диета и др.
Местное лечение состоит в регулярном гигиеническом уходе за наружными половыми органами.
Девочки, у которых бели проявляются на фоне аллергии, должны наблюдаться у аллерголога и детского гинеколога. У больных определяют характер аллергизирующего фактора и назначают десенсибилизирующее лечение (димедрол, супрастин, пипольфен).
Местное лечение заключается в соблюдении правил гигиенического ухода за наружными половыми органами (подмывания, ванночки). В случаях присоединения вторичной инфекции применяют смазывание воспаленных участков слизистой оболочки наружных половых органов и кожи промежности жидкостью Кастеллани — 1 раз в день перед сном, после гигиенической ванночки.
Девочки, у которых отмечаются бели при экстрагенитальном туберкулезе, должны получать в основном общеукрепляющее лечение. Большое значение имеет полноценное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов, а также климатотерапия. Кроме того, ребенок
40
получает специфическую лекарственную терапию, назначенную фтизиатром. Местное лечение состоит в регулярном гигиеническом уходе за наружными
половыми органами. При улучшении общего состояния больной туберкулезом девочки количество белей уменьшается.
В случаях, когда бели сочетаются с инфекционными заболеваниями, лечение основного заболевания осуществляет врач-инфекционист или педиатр.
Местно назначают сидящие ванночки с раствором калия перманганата в разведении 1 :8000 при температуре воды 37 °С в течение 5—7 мин. Гиперемированные участки слизистой оболочки наружных половых органов смазывают жидкостью Кастеллани или 1 % раствором метиленового синего. Делают также аппликации на слизистую оболочку наружных половых органов из мазей, содержащих сульфаниламиды, фурановые препараты (эмульсия левомицетина 10 %, фурацилиновая мазь 5 % и др.).
Девочки, у которых бели отмечаются при ангине, тонзиллите, отите должны наблюдаться у отоларинголога и детского гинеколога. Симптоматическое лечение следует проводить под наблюдением отоларинголога.
Местно назначают сидячие ванночки с раствором калия перманганата в разведении 1 : 8000, хлорфиллипта, ваготила, а также аппликации на слизистую оболочку наружных половых органов из мазей, содержащих сульфаниламиды или фурановые препараты (5 % фурадониновая мазь, 10 % эмульсия левомицетина и др.).
При выявлении в кабинете детской гинекологии гонореи у девочек они должны получать специфическое противогопорейное лечение в стационарных условиях кожновенерических диспансеров.
Вульвовагиниты, возникающие при нарушении правил гигиенического ухода за наружными половыми органами, легко устраняются при соблюдении следующих рекомендаций. Следует обмывать наружные половые органы девочки после акта дефекации и мочеиспускания; следить за регулярной сменой белья, делать сидячие ванночки из отвара ромашки (1 столовая ложка сухого вещества на 1 л воды). Можно делать также сидячие ванночки из раствора калия перманганата в разведении 1 : 8000 (1—2 раза в день).
Если вульвовагинит возник после травмы наружных половых органов, также назначают сидячие ванночки из раствора калия перманганата, смазывание слизистой оболочки наружных половых органов 1 % раствором метиленового
41
синего. Присоединение вторичной инфекции требует специального лечения. В начале лечения вульвовагинитов, возникших при попадании во влагалище
инородного тела, прежде всего необходимо удалить его. Если инородное тело по каким-либо причинам трудно извлечь без нарушения целости девственной плевы, нужно дать ребенку рауш-наркоз на 3—5 мин, затем осторожно рассечь скальпелем девственную плеву в области шести часов по циферблату, ввести во влагалище указательный палец правой руки и извлечь инородное тело. Рану в девственной плеве ушивают кетгутом.
После извлечения инородного тела следует промывать полость влагалища 1—2 л раствора калия перманганата в разведении 1 : 8000, раствором 2 мл ваготила в 2 л кипяченой воды, фурацилина в разведении 1 : 10 000 или риванола в разведении 1 : 5000 в течение 3—5 дней. После этого полость влагалища в течение 4—5 дней промывают отваром трав ромашки, шалфея, череды, листьев эвкалипта (1 столовая ложка сухого вещества на 1 л воды). После окончания промываний вводят влагалищные палочки, содержащие антибиотик, к которому наиболее чувствительна влагалищная микрофлора данной больной. Делают также аппликации на наружные половые органы мазью из того же антибиотика в течение 10—15 дней.
Уже на следующий день после удаления инородного тела гнойные бели заменяются слизистыми, исчезает гнилостный запах, уменьшается гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов. Полное выздоровление и исчезновение белей наступает через 7—10 дней.
При трихомонадных вульвовагинитах у девочек в возрасте до 10 лет можно ограничиться только местным лечением: промыванием полости влагалища через тонкий резиновый катетер, надетый на шприц, раствором ваготила (1 мл на 2 л кипяченой воды), отваром ромашки (1 столовая ложка сухого вещества на 1 л воды), раствором фурацилина в разведении 1 : 5000, 3 % раствором натрия хлорида, 0,5 % раствором хлорамина. После промывания полости влагалища в него вводят влагалищные палочки с фурадонином или сульфадиметоксином. Курс лечения — 10 дней. После 3—4 сеансов лечения влагалищные выделения и гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов исчезают. Нормализуется общее состояние ребенка.
Повторные профилактические курсы лечения проводят через 1 мес (в течение 10 дней), 2 мес (7 дней) и через 3 мес (в течение 5 дней). Критериями излечимости являются
42
отсутствие клинических проявлений, отсутствие трихомонад и лейкоцитов в мазках из влагалищных выделений.
При вульвовагинитах, вызванных дрожжевыми грибками, проводят десенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение. Кроме того, назначают нистатин по 100 000 ЕД 3—4 раза в день девочкам в возрасте до 3 лет и по 200 000 ЕД в возрасте 3—7 лет; декамин по 200 000 ЕД 3—4 раза в день в возрасте до 3 лет, по 300 000 ЕД 3 раза в день в возрасте 3—7 лет, по 400 000 ЕД 3—4 раза в день в возрасте старше 7 лет; леворин по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в возрасте до 1 года, по 200 000 ЕД на 1 кг массы тела в возрасте до 6 лет, по 200 000 ЕД 3 раза в день в возрасте
6—10 лет.
Для местного лечения дрожжевых вульвовагинитов применяют промывание влагалища 2 л 3 % раствора натрия бикарбоната. После промывания полости влагалища в него вводят взвесь нистатина в глицерине (100 000 ЕД нистатина на 2 мл глицерина) шприцем Брауна или 1/2 таблетки тринидазола.
Хорошие результаты наблюдаются при смазывании слизистой оболочки влагалища (при помощи пуговчатого зонда, с туго накрученным на его конец слоем ваты) и наружных половых органов 2 % раствором пиоктанина или жидкостью Кастеллани. Эффективны также аппликации наружных половых органов нистатиновой, декаминовой или левориновой мазями. Курс лечения — 10 дней.
После проведенного курса лечения следует обязательно в течение 7—10 дней промывать полость влагалища 2 л 0,5% раствора молочной кислоты при температуре 37 °С. Повторные противорецидивные курсы лечения проводят через 1 мес (в течение 10 дней), 2 мес (7 дней) и через 3 мес (в течение 5 дней). Критериями излечимости являются нормализация клинической картины, отсутствие мицелиев дрожжевых грибков и уменьшение количества лейкоцитов в мазках до 1—2 в поле зрения.
При вульвовагинитах, возникающих у девочек на почве энтеробиоза, назначают пиперазин (суточная доза для детей в возрасте до 1 года — 0,4 г, в возрасте 2—3 лет —
0,6 г, 3—5 лет — 1 г).
Местное лечение начинают с промывания утром полости влагалища 2 л отвара ромашки, вводят в него влагалищную палочку с антибиотиком, к которому наиболее чувствительна влагалищная микрофлора данной больной, и делают аппликацию наружных половых органов мазью из того же антибиотика. Перед сном девочке ставят молочно-чесночную клизму
43
(предварительно 2—3 зубочка чеснока заливают стаканом кипящего молока, настаивают 6—8 ч, процеживают) температуры не более 25°С, иначе молоко будет всасываться слизистой оболочкой толстой кишки, а присутствие в нем чеснока окажет раздражающее действие. Тотчас после дефекации делают сидячую ванночку из отвара ромашки (1 столовая ложка сухого вещества на 1 л воды). После этого анус девочки закрывают ватным тампоном с вазелином, чтобы острицы прилипли к нему. Одновременно проводят повторную аппликацию наружных половых органов мазью, содержащую антибиотик, к которому наиболее чувствительна влагалищная микрофлора данной больной. Девочке надевают чистые, проглаженные горячим утюгом, трусики. Меняют или проглаживают простынку. Длительность курса лечения составляет 30 дней.
Для контроля эффективности лечения не менее трех раз исследуют соскобы из перианальных складок на яйца остриц. После дегельминтизации организма девочки лечение вульвовагинита проходит успешно и рецидивов не наблюдается.
Для лечения вульвовагинитов, возникающих от действия различных физических или химических агентов на слизистую оболочку наружных половых органов применяют сидячие ванночки из растворов калия перманганата в разведении 1 : 8000, фурацилина в разведении 1 : 5000, ваготила (2 мл ваготила на 1 л воды) и отваров трав — ромашки, шалфея, череды (1 столовая ложка сухого вещества на 1 л воды). Слизистую оболочку наружных половых органов смазывают жидкостью Кастеллани или 1 % раствором метиленового синего. После каждого акта дефекации и мочеиспускания необходимо производить туалет наружных половых органов одним из перечисленных выше растворов или отваров трав.
При стафилококковых вульвовагинитах следует вводить противостафилококковый гамма-глобулин (по 1 ампуле через день 3 раза).
Полость влагалища промывают отваром ромашки (1 столовая ложка на 1 л воды) или раствором ваготила (1 мл на I л воды). После этого вводят влагалищные палочки, содержащие антибиотик, к которому чувствительна влагалищная микрофлора данной больной. Кроме того, назначают аппликации на наружные половые органы из мази, содержащей тот же антибиотик.
44
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНИТОВ И ПИЕЛОНЕФРИТА
Пиелонефрит является одним из наиболее распространенных бактериальных заболеваний. У девочек пиелонефрит отмечается чаще, чем у мальчиков. Это обусловлено особенностями строения мочевыводящих путей, а также большей частотой воспалительных заболеваний половых органов у девочек.
У девочек, страдающих вульвовагинитами, обнаруживают в моче лейкоциты, которые попадают туда с влагалищными выделениями. Часто это трактуется как симптом заболевания почек, что приводит к гипердиагностике пиелонефрита. Бывает и так, что при пиелонефрите ошибочно ставят диагноз вульвовагинита, на основании наличия незначительной гиперемии слизистой оболочки наружных половых органов. Имеющиеся симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, неопределенная боль в животе и в области поясницы) трактуются как результат переутомления. Пиелонефрит остается нераспознанным.
Вместе с тем дифференциальная диагностика пиелонефрита и вульвовагинитов не представляет больших затруднений. Вульвовагиниты легче поддаются лечению общее состояние, как правило, при этом не нарушено. Пиелонефрит характеризуется тяжелым и длительным течением, иногда заканчивается хронической почечной недостаточностью. В последующем перенесенный в детстве пиелонефрит может быть причиной токсикоза беременности, нефропатии, эклампсии. Иногда возможно сочетание вульвовагинитов и пиелонефрита. При этом вульвовагиниты возникают вследствие нисходящей инфекции из мочевыводящих путей, а пиелонефриты — вследствие восходящей инфекции из наружных половых органов. На этот факт следует обращать особое внимание при хроническом пиелонефрите, когда течение заболевания поддерживается инфекцией, восходящей из наружных половых органов.
Н. В. Кобозева, М. Н. Кузнецова, Ю. А. Гуркин (1981) предлагают следующую схему дифференциальной диагностики вульвовагинитов и пиелонефрита.
При наличии даже незначительно выраженных симптомов вульвовагинита (небольшая гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов, отечность, бели) следует назначать специальное лечение. После полного выздоровления нужно несколько раз повторить исследование мочи. Если лейкоцитурия была следствием вульвовагинита, после проведенного лечения она не повторится.
45
Если же при исследованиях мочи, проведенных в динамике, количество лейкоцитов нарастает, можно предположить наличие заболевания почек. В таком случае ребенок должен быть госпитализирован в детское урологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.
При исследовании мочеиспускательного канала и мочевого пузыря нередко удается обнаружить врожденные пороки развития, воспаление слизистой оболочки, выделение гноя из устьев мочеточников, опухоли, камни, инородные тела и пр.
Общее состояние ребенка при пиелонефрите прогрессивно ухудшается. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отмечаются вялость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, рвота, дизурические расстройства. Заболевание может возникать остро или протекать латентно. Ему, как правило, предшествуют различные инфекционные заболевания, вызывающие ослабление защитных сил организма. При вульвовагинитах (за исключением дифтерийного) общее состояние ребенка не нарушено. Только при трихомонадных вульвовагинитах и вульвовагинитах, вызванных дрожжевыми грибками, у девочек в возрасте до 1 года, может отмечаться субфебрильная температура тела.
46
При пиелонефрите больные жалуются на боль в области поясницы, реже — живота. Неприятных ощущений в области наружных половых органов нет. При вульвовагинитах боль в области живота и поясницы отсутствует, но могут быть неприятные ощущения в области наружных половых органов (жжение, зуд, колющая боль). Симптом Пастернацкого при пиелонефрите может быть положительным. При вульвовагинитах он всегда отрицательный. Хронический пиелонефрит у девочек может сопровождаться транзиторной или стойкой гипертонией. При вульвовагините кровяное давление никогда не повышается. Бактериологические исследования мочи при пиелонефритах позволяет обнаружить разнообразную патогенную микрофлору (кишечная палочка, стафилококки, протей и др.). Следует сравнивать результаты анализов мочи, собранной обычным методом, и мочи, взятой детским катетером. Мочу, полученную катетером, исследуют в клинической и бактериологической лабораториях. Наличие в ней патологических изменений — лейкоцитурии (лимфоцитурия), протеинурии, а также патогенной микрофлоры типично для пиелонефрита.
Наличие вульвовагинита является противопоказанием для катетеризации. Эту манипуляцию можно провести только после полного исчезновения воспалительных изменений со стороны наружных половых органов.
Рентгенологические методы исследования позволяют обнаружить при обострении хронического пиелонефрита изменения функции почек. При вульвовагинитах таких изменений нет. После исчезновения клинических проявлений вульвовагинита необходимо произвести контрольное исследование мочи. При обнаружении лейкоцитурии, протеинурии нужно сделать посев мочи на стерильность и передать больную для обследования и исключения или подтверждения диагноза пиелонефрита педиатру или урологу. Отдельно следует выделить группу девочек, угрожаемую по пиелонефриту, для проведения им комплексного обследования и лечения. В эту группу должны быть отнесены девочки, перенесшие пневмонию, вульвовагинит и у которых в моче определялись патологические изменения. Наблюдения в группе, угрожаемой по пиелонефриту, должны длиться не менее 1 года.
Таким образом, как уже было отмечено, дифференциальная диагностика пиелонефрита и вульвовагинитов при правильной интерпретации имеющихся симптомов и проведении необходимых исследований не представляет значительных трудностей.
47
В качестве примеров приводим 2 клинических наблюдения.
Больная К., 5 лет, поступила с диагнозом хронического пиелонефрита. Находится на диспансерном учете в ЦРБ в течение 11 мес. Лечилась стационарно, а также в условиях санатория в г. Трускавец. Моча светложелтого цвета прозрачная, удельная масса 1020, реакция кислая, белка и сахара нет. При микроскопии: клетки плоского эпителия — 2— 3 в поле зрения, лейкоциты — 10—15 в поле зрения. Результат анализа мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 500, эритроцитов 0.
При осмотре определяется резкая гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов, пигментация кожи промежности. Из беседы с матерью установлено, что у девочки в течение 1 года наблюдается покраснение в области наружных половых органов и повышенное количество белей. В мазке из влагалищных выделений обнаружено большое количество лейкоцитов, смешанная кокковая и палочковая микрофлора, клетки слущенного эпителия. В посеве из влагалищных выделений обнаружены кишечная палочка и стафилококки. В соскобе из перианальных складок найдены яйца остриц. Поставлен диагноз: энтеробиоз, бактериальный вульвовагинит. Назначено соответствующее лечение. После окончания лечения в анализах мочи, повторенных троекратно, патологических изменений не обнаружено. В течение 6 мес ежемесячно повторяли анализ мочи. Патологических изменений не выявлено. Диагноз пиелонефрита снят.
Больная П., 2 лет, направлена к детскому урологу с диагнозом пиелонефрита. По поводу этого заболевания прошла лечение в стационаре детской больницы. Родители девочки отмечают, что она мочится с трудом. Мочеиспускание сопровождается болью.
При общем анализе мочи определяется лейкоцитурия. При осмотре у девочки обнаружены синехии — сращение малых срамных губ на всем протяжении. Слизистая оболочка наружных половых органов резко гиперемирована. Произведена операция рассоединения синехий желобовидным зондом. Назначено противовоспалительное лечение.
После исчезновения гиперемии, болей и отечности в области наружных половых органов трижды повторены анализы мочи. Патологических изменений не выявлено. В течение 8 мес ежемесячно повторяли анализ мочи. 11атологических изменений не обнаружено. При повторных осмотрах детским гинекологом рецидива синехий и вульвовагинита не установлено. Диагноз пиелонефрита снят.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Специализированная гинекологическая помощь девочкам и девушкам в Днепропетровской области была организована в 1957 г. Первый кабинет детской гинекологии (1957—1960 гг.) работал на общественных началах на базе 9-й клинической больницы г. Днепропетровска.
В 1961 г. в Днепропетровской областной клиническей больнице имени И. И. Мечникова был создан областной кабинет детской гинекологии, ставший организационно-методическим центром специализированной медицинской помощи по детской гинекологии в Днепропетровской области.
48
В нем прошли первичную специализацию детские гинекологи, работающие в настоящее время в кабинетах детской гинекологии, открытых в городах областного подчинения. Всего в Днепропетровской области имеется 18 таких кабинетов. В 16 сельских районах Днепропетровской области имеются акушеры-гинекологи, ответственные за состояние гинекологической помощи детям. Приказом по Днепропетровскому облздравотделу утвержден центр по детской гинекологии в областной клинической больнице имени И. И. Мечникова, а также должность областного детского гинеколога. В его функции входит подготовка на постоянно действующем семинаре по детской гинекологии детских гинекологов для работы в городах и сельских районах.
Областной детский гинеколог в плановом и экстренном порядке выезжает в города и районы, выступает на прерывистых курсах акушеров-гинекологов области по актуальным организационным вопросам гинекологической помощи детям.
Работа детских гинекологов включает в себя лечебную деятельность, диспансеризацию, организацию профосмотров и санитарно-просветительную работу. Кабинеты детской гинекологии Днепропетровской области в основном расположены в детских консультациях.
За 10 лет детскими гинекологами Днепропетровской области принято 231 700 больных. В 54,5 % случаев больные обращались по поводу вульвовагинитов и гипертранссудации влагалища.
Больных, страдающих хроническими вульвовагинитами, берут на диспансерный учет. Они вызываются на контрольные осмотры и наблюдаются в течение 1 года, вплоть до полного клинического излечения. Диспансерному учету подлежат также девочки после операции по поводу синехии малых половых губ, с задержкой полового развития, ювенильными кровотечениями, нарушениями менструальной функции. По достижении 16 лет девочек, состоящих на диспансерном учете, передают для диспансерного наблюдения в женские консультации по месту жительства. Стационарная лечебная помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями оказывается в гинекологическом отделении одной из больниц г. Днепропетровска, в которой выделены специализированные койки в гинекологическом отделении. В городах областного подчинения и сельских районах области девочки с гинекологической патологией при необходимости госпитализируются в гинекологические отделения местных больниц.
49