4 курс / Акушерство и гинекология / Бели_у_девочек_Библиотека_практического_врача_Лапченко_М_Л_,_Карпов

признаков отстает от возрастной нормы. Наружные половые органы развиты нормально. Целость девственной плевы не нарушена. Патологических изменений в области наружных половых органов нет. Выделения из влагалища обильные, прозрачные, светлые. В посеве из влагалищных выделений отсутствует патогенная микрофлора. В мазке обнаружены поверхностные клетки влагалищного эпителия, единичные палочки, лейкоциты отсутствуют (рис. 7).

Проявления экссудативного диатеза в области наружных половых органов у девочек. Как известно, наиболее подвержены заболеванию экссудативным диатезом дети с избыточной массой тела, в рационе которых преобладают углеводы. Кожные покровы бледные. Отмечаются различные кожные проявления: уртикарная сыпь, дерматозы и пр. При экссудативном диатезе могут поражаться и слизистые оболочки. В частности, у девочек в возрасте 3—5 лет поражается слизистая оболочка наружных половых органов. Заболевание обычно начинается с появления незначительного зуда в области наружных половых органов. При расчесах нарушается целость слизистой оболочки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Ткани наружных половых органов резко отечны, слизистая оболочка гиперемирована, на ней имеются трещины, покрытые темными корочками, гнойными налетами. Мочеиспускание болезненное из-за попадания мочи на участки экскориации слизистой оболочки наружных половых органов, что вызывает ощущение резкого жжения, сохраняющееся длительное время после мочеиспускания. Патологические изменения в области наружных половых органов сочетаются у таких больных с наличием элементов диатеза на коже других частей тела (верхних конечностей, ягодиц, живота). В мазках из влагалища количество лейкоцитов колеблется от 5 до 20 в поле зрения в зависимости от того, есть или нет вторичная инфекция. Кроме того, определяются клетки слущенного влагалищного эпителия, кокки.

Приводим пример.

Больная П., 3 года 9 мес, предъявляет жалобы на ощущение боли и жжения в области наружных половых органов, усиливающиеся во время мочеиспускания. Болеет 1,5 года. В рационе преобладает манная каша, сладкие мучные блюда.

Девочка гипертрофического телосложения, кожные покровы бледные, питание повышено. На коже лица, верхних конечностей, спины имеются следы расчесов, уртикарная сыпь. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Слизистая оболочка наружных половых органов и окружности анального отверстия, кожа промежности резко гиперемированы, отечны. На слизистой оболочке малых половых губ — расчесы, покрытые гнойно-крозянистыми корочками, которые легко удаляются, не кровоточат.

В посеве из влагалищных выделений обнаружены непатогенные стафилококки,

20

вмазке влагалищных выделений — палочки, единичные кокки, клетки эпителия.

Впосевах из влагалищного содержимого в тех случаях, когда нет присоединения вторичной инфекции, патогенная микрофлора не обнаруживается. Клиника поражения слизистой оболочки наружных половых органов при экссудативном диатезе несколько напоминает клинику дифтерии влагалища (значительная отечность и резкая гиперемия слизистой оболочки, наличие экскориаций, покрытых корками). Но при экссудативном диатезе заболевание ограничивается местными проявлениями, отсутствует тяжелая общая интоксикация, свойственная дифтерии влагалища. Кроме того, при дифтерии влагалища развивается рефлекторная задержка мочеиспускания. Над лобковым симфизом пальпируется растянутый мочевой пузырь. Возникает необходимость в пункции мочевого пузыря, чего никогда не приходится делать при экссудативном диатезе. Если не присоединилась вторичная инфекция, эпителиальный покров слизистой вульвы цел, мочеиспускание вполне свободно. Корочки на слизистой оболочке наружных половых органов при экссудативном диатезе снимаются без нарушения целостности ее, не кровоточат. При попытке удалить дифтеритические корочки они, как известно, кровоточат. Окончательный дифференциальный диагноз этих заболеваний должен основываться на результатах посевов материала, взятого с пораженных участков кожи и слизистой оболочки на питательные среды Клауберга и Леффлера.

Бели при сахарном диабете. Приблизительно у 1/4 девочек, страдающих сахарным диабетом, отмечаются вульвовагиниты. Наиболее часто это сопутствующее заболевание встречается у девочек в период полового созревания, при длительности сахарного диабета с высоким содержанием сахара в крови и моче от 3 до 5 лет.

Отличительной особенностью клиники вульвовагинитов при сахарном диабете является упорное и длительное течение заболевания. Больные жалуются на зуд в области наружных половых органов. При этом отмечаются выраженная отечность, гиперемия и рыхлость слизистой оболочки наружных половых органов, густые бели с неприятным сладковатым запахом. Степень чистоты влагалища колеблется от I до IV,

взависимости от наличия или отсутствия присоединившейся вторичной инфекции.

Очень часто во влагалищных мазках у девочек, страдающих сахарным диабетом, находят мицелии дрожжевых грибков. При этом заболевание характеризуется особой тяжестью. В посевах из влагалищных выделений обнаруживают разнообразную

21

микрофлору: стафилококки (59 % случаев), кишечную палочку (21 %), протей (12 % случаев) и др.

Бели при гипертиреозе. При гиперфункции щитовидной железы нарушается нейрогуморальная регуляция потоотделения, появляется патологическая гипертранссудация влагалищного эпителия.

Бели при этом жидкие светлые обильные. Местная воспалительная реакция наружных половых органов и влагалища отсутствует.

Бели при аллергии. Чаще отмечаются у девочек в возрасте до 6 лет. При контакте с пищевыми или другими аллергенами в области наружных половых органов появляется отечность. На фоне незначительно гиперемированной слизистой оболочки отмечается мелкоточечная сыпь, реже — уртикарная сыпь, локализующаяся на слизистой оболочке малых и больших половых губ и на коже промежности. Эти явления могут иногда сопровождаться ощущением зуда. При исследовании мазков влагалищных выделений отмечается I—II степень чистоты влагалища. Патогенная микрофлора в посевах отсутствует.

Бели при туберкулезе экстрагенитальной локализации. Повышение транссудации влагалищного эпителия при экстрагенитальном туберкулезе аналогично выпоту транссудата в других областях при этом заболевании (туберкулезный плеврит, перитонит, гонит и т. д.). При туберкулезной интоксикации у девочек в препубертатный и пубертатный периоды отмечаются жидкие светлые прозрачные обильные бели. Цвет слизистой оболочки наружных половых органов не изменен. Влагалище I—II степени чистоты.

Приводим пример.

Больная Ч., 10 лет, поступила по направлению фтизиатра с жалобами на повышенное количество выделений из наружных половых органов. Находится под наблюдением у фтизиатра по поводу туберкулезного легочного инфильтрата. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту, слизистая оболочка их бледная, отечности нет. Выделения из влагалища жидкие, светлые, прозрачные, обильные. В посеве из влагалищных выделений патогенной микрофлоры не обнаружено. В мазке — обильная палочковая микрофлора, кокки, единичные лейкоциты, клетки влагалищного эпителия.

Бели при инфекционных заболеваниях. При многих инфекционных заболеваниях у девочек можно обнаружить воспалительные изменения в области наружных половых органов. Так, при ветряной оспе на цианотичной слизистой оболочке наружных половых органов можно увидеть множественные пустулы, наполненные гноем. Отмечаются скудные, гноевидные бели. Влагалище IV степени чистоты.

22

В посевах из влагалищных выделений обнаруживают кокковую микрофлору. Приводим пример.

Больная Т., 6 лет, страдает ветряной оспой. Заболевание началось с высыпаний на слизистой оболочке наружных половых органов. На следующий день появились пустулы в области волосистой части головы, затем на лице.

Общее состояние больной средней тяжести. Температура тела — 37,8 °С. На коже лица, волосистой части головы — пустулезная сыпь. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту, слизистая оболочка их цианотична, отечна. На ней имеются множественные пустулы, некоторые из них покрыты корочками. В посеве из влагалищных выделений обнаружены патогенные стафилококки, в мазке — кокки, палочки, лейкоциты, клетки влагалищного эпителия (рис. 8).

При скарлатине слизистая оболочка наружных половых органов ярко гиперемирована. Влагалищные выделения скудные, гноевидные. Влагалище IV степени чистоты. В посевах из влагалищных выделений обнаруживают стрептококки

(рис. 9).

При гриппе на умеренно гиперемированной слизистой оболочке наружных половых органов может быть герпетическая сыпь.

23

Влагалище II степени чистоты. В посевах из влагалищных выделений находят непатогенные палочки (рис. 10).

При ангине, тонзиллите, отите у девочек нередко наблюдается местная воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки наружных половых органов. Особенно это заметно у девочек с хроническими вульвовагинитами, у которых при этих заболеваниях ремиссия в течении вульвовагинита сменяется обострением.

Бели при гонорее у девочек. Клиническое течение детской гонореи бурное. Отмечаются частое болезненное мочеиспускание с терминальной гематурией, обильные жидкие гноевидные бели зеленого цвета с неприятным запахом, резкая гиперемия слизистой оболочки преддверия влагалища и кожи промежности. В мазках из влагалищных выделений обнаруживают огромное количество лейкоцитов при отсутствии микрофлоры. В посевах из влагалищных выделений на специфические питательные среды находят гонококки.

Следует отметить, что нередко в мазках из влагалищных выделений у девочек находят банальные диплококки.

24

Незнание этого может привести к ошибочной диагностике венерического заболевания у ребенка.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что неспецифические диплококки значительно крупнее возбудителей гонореи. В мазках кроме них содержится и другая микрофлора, количество лейкоцитов небольшое. При гонорее же в мазках находят преимущественно гонококки и огромное количество лейкоцитов. Другая микрофлора часто отсутствует (И. И. Богоров, 1960, и др.). Кроме того, клиника детской гонореи протекает, как мы уже отмечали, бурно, в отличие от клиники вульвовагинитов. Девочки, у которых при обследовании обнаружена гонорея, направляются для лечения к венерологу.

ВУЛЫЮВАГИНИТЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ОТ МЕСТНЫХ ПРИЧИН

Вульвовагиниты, возникающие при нарушении правил гигиенического ухода за наружными половыми органами.

При несоблюдении правил гигиенического ухода за наружными половыми органами девочки, как правило, появляется умеренно

25

выраженная гиперемия слизистой оболочки. Отмечается небольшое количество слизистых выделений, преобладание I—II степени чистоты влагалища. В подавляющем большинстве случаев в посеве из влагалищных выделений патогенная микрофлора отсутствует (рис. 11).

Посттравматические вульвовагиниты. При механическом воздействии на область промежности у девочек отмечается местная воспалительная реакция, скудные слизистые бели. В мазках из влагалищных выделений определяется I степень чистоты влагалища. Иногда в мазках обнаруживают свежие эритроциты. В посевах патогенная микрофлора отсутствует.

Приводим пример.

Больная Е., 2 года 6 мес, получила ушиб в область промежности краем стула, после чего у нее появилась боль при мочеиспускании. Развитие наружных половых органов соответствует возрастной норме. Слизистая оболочка их умеренно гиперемирована. В области промежности имеется кровоизлияние размером 1x1 см.

Выделения из влагалища слизистые, скудные.

В посеве из влагалищных выделений патогенная микрофлора отсутствует, в мазке — обильная палочковая флора, единичные лейкоциты и клетки влагалищного эпителия (рис. 12).

26

Вульвовагиниты, возникающие при наличии во влагалище инородных тел,

имеют 2 характерных симптома: упорное длительное течение (до удаления инородного тела излечения добиться невозможно); наличие белей кровянисто-гнойного характера с гнилостным запахом. Кроме того, отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища, III—IV степень чистоты влагалища. При бактериологическом исследовании определяется разнообразная микрофлора (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей и т. д.).

Приводим пример.

Больная М., 4 лет, жалуется на выделения из наружных половых органов, которые отмечаются в течение более 1 года. Вначале они были гноевидными, затем стали кровянисто-гнойными с неприятным гнилостным запахом. Лечение у детского гинеколога давало временный эффект.

При тщательном опросе девочка сообщила, что в детском саду подружка вложила ей в половые органы какой-то предмет.

Развитие наружных половых органов соответствует возрастной норме. Девственная плева растянута, но края ее отверстия не повреждены. Слизистая оболочка наружных половых органов резко гиперемирована.

27

Отмечаются обильные жидкие гнойно-кровйнистые выделения. При ректоабдоминальном исследовании во влагалище определяется образование овальной формы, подвижное, размером 2,5 X 0,5 см. Обнаруженный во влагалище девочки предмет подвинут указательным пальцем правой руки врача, находящейся в прямой кишке девочки, к отверстию в девственной плеве. Пинцетом извлечен кусочек металла продолговатой формы с закругленными краями. Полость влагалища промыта 500 мл раствора калия

перманганата в разведении 1 : 8000. В посеве из гнойно-кровянистых выделений влагалища обнаружены протей и кишечная палочка, в мазке — кокки, большое количество лейкоцитов.

Данные анамнеза не всегда позволяют установить наличие инородного тела во влагалище. Часто девочки скрывают факт введения инородного тела во влагалище. Но при двуручном ректоабдоминальном исследовании обычно удается определить подвижное, с четкими контурами образование, расположенное обычно в заднем своде влагалища. Диагноз подтверждается при осмотре влагалища зеркалами или при вагиноскопии.

Девственная плева девочек очень растяжима. Нам приходилось удалять из влагалища довольно крупные инородные тела без нарушения ее целости (рис. 13).

Находясь во влагалище ребенка, инородное тело механически раздражает его, вызывает пролежни и является источником инфицирования.

Предположив наличие инородного тела во влагалище ребенка, производят рентгенографию тазовой области (И. И. Богоров, 1960, и др.). Но этот метод не всегда оправдывает себя. Мы наблюдали инородные тела во влагалище, которые не были видны на рентгенограмме, потому что материал их был проходим для рентгеновских лучей (например, предметы из пластмассы). Этим методом диагностики инородных тел во влагалище мы пользуемся нечасто, предпочитая ректоабдоминальное исследование, вагиноскопию или осмотр влагалища при помощи детских зеркал.

Трихомонадный вульвовагинит у девочек.

Существует два мнения о частоте встречаемости трихомонадного вульвовагинита у девочек. R. Peter (1966) утверждает, что в возрасте от 1 года до 10 лет девочки не могут болеть трехомонадным вульвовагинитом.

28

Признавая один путь заражения — половой, автор подтверждает свое мнение тем, что влагалищные трихомонады живут в кислой среде, а влагалищная среда девочек в возрасте до 10 лет имеет основную реакцию.

Г. В. Робачевский (1965), М. Л. Лапченко (1966), Ю. А. Крупко-Большова (1980), Н. В. Кобозева и соавторы (1982) считают, что девочки чаще болеют трихомонадным вульвовагинитом, чем он у них диагностируется. Заражение происходит при прохождении плода через родовые пути больной матери. Заражение девочек возможно также при несоблюдении матерью, больной трихомонадным вульвовагинитом, правил личной гигиены. Нам приходилось наблюдать девочек в возрасте 5—7 дней, 1 мес, несколько лет, заразившихся трихомониазом от матери.

Трихомонадный вульвовагинит у девочек в возрасте до 1 года в ряде случаев может сопровождаться явлениями общей интоксикации: повышением температуры тела до 37,5—38 °С, беспокойным поведением ребенка, нарушением сна, потерей аппетита.

Необходимо особо подчеркнуть, что в период «гормонального покоя» у девочек при трихомонадном вульвовагините жидкие пенисто-гнойные бели, типичные для взрослых больных женщин, бывают как исключение. У девочек при этом заболевании преобладают обильные или умеренные бели гнойного характера, довольно густые, с неприятным запахом. Характерны также умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки наружных половых органов. В нативных и окрашенных мазках из влагалищных выделений обнаруживают трихомонады на фоне большого количества лейкоцитов и разнообразной микробной флоры; определяется III—IV степень чистоты влагалища. В мазках из влагалищных выделений находят сопутствующую вирулентную микрофлору, которая может способствовать ухудшению клинической картины заболевания (рис. 14).

Вульвовагиниты, вызванные дрожжевыми грибками. В большинстве случаев возникновение грибковых вульвовагинитов у девочек связано с необоснованным применением антибиотиков в педиатрической практике, без параллельного приема антигрибковых препаратов. Возбудителями этих вульвовагинитов, по данным Н. В.

Кобозевой и соавторов (1981), могут быть С. albicans (55,28 %), С. Crusei (11,88 %), С. Torulopsis (10,65 %) и другие виды дрожжевых грибков.

Предрасполагающими моментами в возникновении данного заболевания являются перенесенная инфекция, нарушение обмена веществ в организме. Часто грибковые вульвовагиниты

29