4 курс / Акушерство и гинекология / Бели_у_девочек_Библиотека_практического_врача_Лапченко_М_Л_,_Карпов

у девочек сочетаются с грибковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта, кишок, кожи. Клиника грибковых вульвовагинитов у девочек характеризуется отеком и гиперемией слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища.

Отмечаются густые, засыхающие в виде корок, влагалищные выделения, которые, в отличие от дифтеритических влагалищных выделений, при удалении не кровоточат. В мазках из влагалищных выделений обнаруживаются дрожжевые грибки и их споры, лейкоциты (рис. 15).

Вульвовагиниты, вызванные дрожжевыми грибками так же, как и трихомонадные вульвовагиниты, у девочек в возрасте до 1 года могут сопровождаться явлениями общей интоксикации: повышением температуры тела до 37—38 °С, потливостью, отсутствием аппетита, поносом. Может отмечаться также боль при мочеиспускании, беспокойное поведение. Диагноз подтверждается при бактериоскопическом исследовании мазков из влагалищных выделений, в которых обнаруживают дрожжевые грибки и их споры. Бактериологические исследования позволяют уточнить вид дрожжевого грибка.

30

Вульвовагиниты, возникающие при энтеробиозе. Энтеробиоз у девочек в возрасте до 6 лет встречается не так уж редко. Острицы, попадая во влагалище ребенка из прямой кишки по sulcus nympho-hymenalis, механически раздражают слизистую оболочку, переносят из кишок большое количество патогенных микроорганизмов. Механическое раздражение слизистой оболочки влагалища вызывает у девочек зуд, что в ряде случаев является причиной мастурбации.

Клинические проявления зависят от характера микрофлоры влагалища и выражаются в гиперемии слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища различной интенсивности, наличии белей — скудных, слизистых или обильных, гнойных. Нередко отмечаются трещины и пигментация на коже вокруг анального отверстия. В 50 % случаев влагалище имеет I—II степень чистоты, в 50 % — III— IV (I—II степень чистоты влагалища отмечаются при незначительной гиперемии слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища и слизистых белях, a III—IV— при резкой гиперемии и обильных гнойных белях).

Приводим пример.

31

Больная Б., 5 лет, предъявляет жалобы на зуд в области наружных половых органов. В детском саду воспитательница заметила, что девочка занимается мастурбацией. Родители тоже замечали это. Девочка легко возбудима, раздражительна, капризна. При анализе кала и материала соскоба из перианальных складок обнаружены яйца остриц. Мать извлекала остриц из влагалища и ануса девочки во время сна. Слизистая оболочка наружных половых органов гиперемирована, наружная поверхность малых половых губ, внутренняя поверхность больших половых губ и кожа вокруг ануса пигментированы. Клитор гипертрофирован. Правая малая половая губа больше левой. На коже вокруг ануса трещины — следы расчесов. Влагалищные выделении обильные, гнойные, зеленого цвета, с неприятным гнилостным запахом. В посеве из влагалищных выделений обнаружена кишечная палочка, в мазке — большое количество лейкоцитов, палочки, кокки.

Необходимо обратить внимание на то, что при исследовании кала на энтеробиоз анализ нужно повторить не менее трех раз. Более точные данные получают при исследовании соскобов из перианальных складок, но и эти исследования нужно повторить несколько раз. Даже при отрицательных результатах исследований не следует пренебрегать сообщениями родителей о том, что они видели остриц в кале, вынимали их из ануса или влагалища ребенка.

Вульвовагиниты, возникающие от воздействия различных физических или химических агентов. Вульвовагиниты у девочек могут возникнуть при термическом воздействии чрезмерно горячей воды, подмывании отварами некоторых трав, высококонцентрированными растворами перекиси водорода, калия перманганата и др. При этом ребенок предъявляет жалобы на боль в области наружных половых органов, слизистая оболочка которых гиперемирована, отечна. Влагалище I—II степени чистоты. В посевах из влагалищных выделений патогенной микрофлоры нет (если не присоединяется вторичная инфекция).

Возникла необходимость выделить в отдельную группу так называемые микробные вульвовагиниты. Мы убедились в том, что клиника вульвовагинитов у девочек, вызванных различными микроорганизмами, имеет характерные особенности. Так, для стафилококковых вульвовагинитов типично наличие тянущихся густых белей желтого цвета, которые оставляют на белье пятна, напоминающие крахмальные. В 55 % наблюдений отмечается умеренная гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов, в 22 % — незначительная, в 3 % — резкая, в 22 % наблюдений окраска слизистой оболочки не изменена. Влагалище имеет III— IV степень чистоты (рис. 16).

Стрептококковые вульвовагиниты сопровождаются обильными жидкими гнойными белями, умеренной гиперемией слизистой оболочки наружных половых органов.

32

ДИФТЕРИЯ ВЛАГАЛИЩА И ВЛАГАЛИЩНОЕ БАЦИЛЛОНОСИТЕЛЬСТВО

Мы выделили описание дифтерийных поражений влагалища особо, поскольку это заболевание мало знакомо врачам в связи с его крайне редкой локализацией в области половых органов.

Дифтерия половых органов составляет 0,2—1 % по отношению к дифтерии других локализаций (К. А. Карышева, 1946). Заболевание возникает вследствие контакта с больным или бациллоносителем дифтерии. Дифтерическое поражение наружных половых органов может быть первичным (входные ворота дифтерийной инфекции — наружные половые органы) или вторичным (входные ворота дифтерийной инфекции

— область зева ребенка).

Заболевание начинается с появления боли при мочеиспускании в области наружных половых органов. Увеличиваются паховые лимфоузлы. Отмечается задержка мочеиспускания, вплоть до анурии, вызванной сдавлением мочеиспускательного канала отечными тканями. Высоко над лобковым симфизом пальпируется растянутый мочевой

33

пузырь. Мышцы передней брюшной стенки напряжены и болезненны при пальпации. Большие и малые половые губы отечны, покрыты кровянистыми корками с грязным налетом, резко воспалены. Слизистая оболочка наружных половых органов и влагалища бордово-синюшная, на ней имеются многочисленные сероватые пленки, кровоточащие от прикосновения. На внутренней поверхности половых губ имеются изъязвления. Микробиологическая диагностика осуществляется путем исследования посева из влагалищных выделений на питательные среды Клауберга и Леффлера.

У больных с тяжелым клиническим течением дифтерии влагалища отмечаются осложнения в виде пареза нижних конечностей и паралича аккомодации. Наблюдаются случаи более легкого течения заболевания с преобладанием местной симптоматики или менее интенсивным проявлением общей. Для дифтерии влагалища наиболее характерны 2 симптома — боль при мочеиспускании и бордово-синюшный цвет слизистой оболочки наружных половых органов. Эти специфические симптомы могут быть использованы врачами как дифференциально-диагностические признаки данного заболевания.

Тяжесть клинического течения дифтерии влагалища у девочек зависит от состояния защитных сил организма. Кроме того, тяжесть клинической картины и исход заболевания зависят от патогенности сопутствующей микрофлоры. Так, сочетание с высокопатогенной стафилококковой инфекцией значительно ухудшает течение заболевания. Общетоксические проявления дифтерии влагалища не зависят от того, является она первичной или вторичной.

Лечение дифтерии влагалища следует начинать с возможно более раннего введения противодифтерийной сыворотки и антибиотиков широкого спектра действия. Местное лечение направлено на ликвидацию дифтеритического воспаления наружных половых органов. Для этого проводят орошение наружных половых органов калия перманганатом, делают примочки с противодифтерийной сывороткой.

Катетеризацию мочевого пузыря в ряде случаев можно заменить высокой пункцией мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку, так как в мочеиспускательном канале локализуются дифтеритические язвы и катетеризация сопровождается значительной болью.

Приводим в качестве примера следующее клиническое наблюдение.

34

Больная В., 5 лет. Заболевание началось внезапно с появления боли в области наружных половых органов при мочеиспускании, а также с образования язвочек на слизистой оболочке половых губ. Через 3 дня после начала заболевания девочка была осмотрена детским гинекологом и ввиду неясности диагноза направлена в областной центр по детской гинекологии для консультации. Однако родители не смогли в тот же день доставить девочку на консультацию. Ночью состояние больной ухудшилось: появилась рвота, боль в горле. При осмотре на следующий день педиатр диагностировал дифтерию зева и направил девочку в инфекционное отделение детской больницы, введя предварительно противодифтерийную сыворотку.

Состояние девочки при поступлении в стационар тяжелое. Кожные покровы бледные. Отмечаются значительный отек в области шейной клетчатки, блестящие налеты на миндалинах, переходящие справа на дужку и мягкое нёбо. При осмотре наружных половых органов выявлен значительный отек больших половых губ. На синюшно-гиперемированной слизистой оболочке половых губ имеются язвочки. Такие же язвочки обнаружены на коже в области промежности и внутренней поверхности бедер. Мочеиспускание затрудненное, болезненное. На следующий день после поступления появилось возбуждение, беспокойство. Девочка металась в постели, кричала, часто теряла сознание. Каждая лечебная манипуляция вызывала бурную двигательную реакцию. Явления общей интоксикации нарастали. Присоединились миокардит и нефрозонефрит. На 15-й день заболевания наступила смерть при явлениях упадка сердечной деятельности, несмотря на то, что девочке было введено 290 ООО ЕД противодифтерийной сыворотки.

35

При исследований мазка со слизистой оболочки наружных половых органов и слизистой оболочки зева были обнаружены дифтерийные палочки (рис. 17). Из зева матери были также высеяны палочки дифтерии.

Как видно из приведенного клинического наблюдения, мать девочки явилась бациллоносителем дифтерии и вероятным источником заражения.

Большой практический и научный интерес представляет вопрос о влагалищном бациллоносительстве дифтерии. Обычно исследования посевов из влагалищных выделений у девочек для выявления влагалищного бациллоносительства дифтерии не производятся.

Влагалищное бациллоносительство дифтерии встречается вдвое реже, чем бациллоносительство дифтерии в зеве. При обследовании 1000 человек бациллоносительство дифтерии в зеве было отмечено в 0,7 % случаев, а влагалищное бациллоносительство дифтерии — в 0,32 % случаев (М. Л. Лапченко, 1966).

Сравнивая локальные клинические проявления в области наружных половых органов при дифтерии влагалища, влагалищном бациллоносительстве дифтерии и влагалищном бациллоносительстве ложнодифтерийной палочки, мы убедились в их сходстве.

Все три состояния сопровождаются отеком и цианозом слизистой оболочки наружных половых органов, но отличаются степенью выраженности этих признаков. Они наименее выражены при влагалищном бациллоносительстве ложнодифтерийной палочки, наиболее — при дифтерии влагалища.

В случаях выявления местной клинической картины, напоминающей влагалищное бациллоносительство дифтерии, необходимо в обязательном порядке и как можно скорее сделать посевы со слизистой оболочки наружных половых органов на питательные среды Клауберга и Леффлера.

Лечение влагалищного бациллоносительства дифтерии делят на общее (введение антибиотиков широкого спектра действия) и местное (дифтерийный анатоксин в количестве 4—5'капель 4—5 раз в день, сидячие ванночки из калия перманганата в разведении 1 : 8000, раствора ваготила — 1 чайная ложка на 2 л кипяченой воды, аппликации преднизолоновой, фурацилиновой мази).

Курс лечения длительностью 10 дней проводят в условиях инфекционного отделения. Контроль осуществляют при повторных посевах из влагалищных выделений на питательные среды Клауберга и Леффлера.

36

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПЕРТРАНССУДАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОГО ЭПИТЕЛИЯ И ВУЛЬВОВАГИНИТОВ

Вульвовагиниты у девочек часто имеют хроническое течение с периодически наступающими рецидивами. Этому способствует определенное морфофункциональное состояние детского влагалища. Обострения наступают, как правило, при ослаблении защитных сил организма вследствие перенесенных инфекционных заболеваний (пневмония, острые респираторные заболевания и др.).

Лечение белей в условиях кабинета детской гинекологии осложняется негативным отношением ребенка к лечебным манипуляциям, определенной трудностью доступа к влагалищу для проведения лечебных манипуляций. К этому следует добавить страх родственников больного ребенка перед действиями врача.

Лечение вульвовагинитов любой этиологии делят на общеукрепляющее и местное. В зависимости от причины белей, назначают рациональное, достаточно калорийное, богатое витаминами питание. Выбор диеты особенно важен при лечении белей у девочек, страдающих экссудативным диатезом, аллергией.

Рекомендуется оптимизация режима дня, занятия лечебной физкультурой, спортом. Особенно важна нормализация режима учебы и отдыха у девочек-подростков с проявлениями вегетососудистой дистонии.

В ряде случаев лечение проводится параллельно детским гинекологом и врачом другой специальности, у которого ребенок наблюдается в связи с основным заболеванием, вызвавшем гипертранссудацию влагалищного эпителия.

Местное лечение, состоящее из ряда манипуляций, направлено на ликвидацию воспалительного процесса в области наружных половых органов ребенка.

1.Лечебные сидячие ванночки из растворов различных лекарственных веществ (калия перманганат, фурацилин, натрия бикарбонат, ваготил) и отваров из лечебных трав (ромашка, шалфей, череда, листья эвкалипта, чистотел, зверобой) делают 1—2 раза в день: утром и вечером или только вечером, перед сном. Для ванночек выделяется отдельная эмалированная посуда, легко поддающаяся обработке перед каждой лечебной манипуляцией. Температура воды должна быть около 37 °С. Продолжительность ванночки должна составлять 5—7 мин. Проводят лечебные сидячие ванночки обычно в домашних условиях.

2.Промывание влагалища у девочек проводится через естественное отверстие в девственной плеве растворами

37

различных лекарственных веществ (калия перманганат, ваготил, хлорфиллипт, фурацилин, молочная кислота) и отварами лечебных трав (ромашка, шалфей, череда и др.).

Для промывания влагалища мы пользуемся шприцем Жаннэ, который применяется в урологической практике, или специальным наконечником с радиарными отверстиями для промывания влагалища (рис. 18). Наконечник соединяется с кружкой Эсмарха. Пользуясь им,

можно оросить влагалище большим количеством лекарственного вещества, не вынимая наконечник из влагалища. Шприц Жаннэ для этого приходилось бы вводить во влагалище несколько раз, что нежелательно из-за болезненности этой процедуры. Можно также использовать для промывания влагалища резиновый катетер, соединенный с кружкой Эсмарха.

3.Введение во влагалище лекарственных веществ (антибиотики, сульфаниламиды

идр.) осуществляют в виде растворов, болтушек, взвесей посредством шприца Брауна или через детский катетер, надетый вместо иглы на шприц нужной емкости. Можно вводить также влагалищные палочки, состоящие из антибиотика, сульфаниламидного или нитрофуранового препарата, к которому наиболее чувствительна микрофлора влагалища данного ребенка, и масла какао. Толщина влагалищной палочки должна быть не больше, чем толщина спички, чтобы ее можно было легко ввести во влагалище девочки.

4.Мазевые аппликации наружных половых органов являются наиболее простым и доступным методом лечения. Для аппликации целесообразно применять мазь, содержащую антибиотик, к которому наиболее чувствительна микрофлора наружных половых органов, больной. Это можно выяснить при дифференцированном заборе материала для бактериологических исследований раздельно с наружных половых органов и из влагалища.

Мазь наносят жирным слоем на марлевую салфетку или ватный тампон и прикладывают к наружным половым органам. Манипуляцию лучше проводить перед сном. Мазевую аппликацию обычно делают после лечебной ванночки. На ночь надевают ребенку пижаму или штанишки, чтобы марлевая салфетка или ватный тампон оставались на слизистой оболочке наружных половых органов всю ночь.

38

5. Для профилактики вульвовагннитов и их рецидивов следует осуществлять тщательный гигиенический уход за состоянием наружных половых органов.

Так как причины белей у девочек разнообразны, лечение гипертранссудации влагалищного эпителия и вульвовагинитов необходимо проводить с учетом этиопатогенеза и индивидуальных особенностей организма ребенка.

Бели новорожденных проходят без специального лечения. Необходимо только строго следить за соблюдением гигиенического ухода за наружными половыми органами новорожденной девочки. После каждого мочеиспускания и акта дефекации нужно обязательно промывать наружные половые органы раствором калия перманганата в разведении 1 : 10 000, а паховые складки смазывать детским кремом или кипяченым подсолнечным маслом. Ребенка следует чаще пеленать. Мокрые пеленки, прикрытые клеенкой, действуют как компресс и способствуют развитию опрелости.

Матери необходимо объяснить, что выделения из наружных половых органов новорожденной девочки не являются признаком заболевания.

Повышенное количество выделений из влагалища у девочек в период полового созревания является симптомом нейроциркуляторной дистонии. Поэтому лечение больных этой группы должно быть преимущественно общеукрепляющим.

Необходимо также строгое соблюдение правил личной гигиены, регулярный уход за наружными половыми органами.

При лечении девочек, у которых бели проявляются на фоне экссудативного диатеза, следует особое внимание уделять оценке их общего состояния. Так как экссудативным диатезом чаще болеют дети, в питании которых преобладают углеводы, им назначают диету, ограничивающую их употребление. Особенно нежелательны молочные манные каши. Рекомендуется вводить в питание овощные отвары, сырые овощи, фрукты. Из лечебных мероприятий показаны физиотерапевтические процедуры — общее кварцевое облучение тела (10 сеансов), массаж, лечебная физкультура. Хорошее действие оказывают солевые ванны (0,15 % раствор натрия хлорида), которые делают ребенку перед сном в течение 3—5 мин при температуре воды 37 °С. После приема ванны тело обливают пресной водой той же температуры. Из медикаментозных средств мы рекомендуем применять 10 %’ раствор кальция глюконата (по 1 чайной ложке 3 раза в день).

39