1. Внешние ориентиры.

На ладонной поверхности кисти четко визуализируются ряд кожных складок и возвышений:

- дугообразная кожная складка или линия тенара. Располагается в области возвышения большого пальца, выпуклостью направлена кнутри. Является внешним ориентиром для доступа к срединному нерву (n. medianus);

 осевая кожная складка ладони. Располагается вертикально между возвышениями большого и малого пальцев. Соответствует промежутку между наружным и срединным фасциальными ложами ладонной поверхности кисти;

- проксимальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на границе средней и нижней частей ладонной поверхности кисти. Является внешним ориентиром для ладонных артериальных дуг;

- дистальная поперечная кожная складка ладони. Располагается на 1 см книзу проксимальной складки. Соответствует положению пяснофаланговых суставов;

Кожа: плотная, толстая, не собирается в складку, не имеет волосяных фолликулов и сальных желез. Благодаря многослойности эпидермиса абсцессы подкожно-жировой клетчатки самопроизвольно не вскрываются.

Подкожно-жировая клетчатка: имеет ячеистое строение вследствие наличия большого количества соединительнотканных перегородок, идущих от ладонного апоневроза к коже. Такая особенность строения подкожно-жировой клетчатки предрасполагает ограничение воспалительного процесса с формированием абсцесса и склонностью распространения воспаления вглубь кисти. Подкожно-жировая клетчатка сообщается по бокам ладонного апоневроза и через комиссуральные отверстия с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони. На участках межпальцевых складок связана с клетчаткой тыла кисти.

Ладонный апоневроз имеет треугольную форму, основанием направленный к головкам пястных костей, достаточно толстый и является аналогом собственной фасции. На уровне середины пястных костей апоневроз расщепляется на четыре пучка, которые идут ко II-V пальцам.

Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)

Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.

Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.

Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)

Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.

Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.

Проекция глубокой ладонной артериальной дуги

Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.

На ладонной поверхности кисти в срединном фасциальном ложе жировая клетчатка расположена в двух клетчаточных щелях.

Выделяют поверхностную (подапоневротическую) щель срединного фасциального ложа. Она расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя. В ней лежат поверхностная ладонная дуга и ветви срединного нерва.

Под сухожилиями глубоких сгибателей находится глубокая (подапоневротическая) щель срединного фасциального ложа. Обе клетчаточные щели по ходу сухожилий сгибателей пальцев через карпальный канал связаны с клетчаткой предплечья.

2.14.Фасциальные ложа ладони. Костно-фиброзные каналы, сухожильный аппарат, синовиальные влагалища сухожилий сгибателей кисти, их строение и значение в распространении воспалительных процессов на кисти. Иннервация кожи и мышц ладонной поверхности кисти и пальцев.

Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и ладонная фасция кисти образуют три камеры (фасциальные ложа). Различают два боковых (медиальное и латеральное) и одно среднее. Среднее ложе переходит в канал запястья, а боковые ложа относительно замкнуты и в норме соединены только со средним ложем.

На границе тенар и гипотенар от апоневроза отходят латеральная и медиальная межмышечные перегородки. Медиальная межмышечная перегородка отходит от медиального края ладонного апоневроза и прикрепляется к V пястной кости. Латеральная межмышечная перегородка отходит от латерального края ладонного апоневроза, вначале идет вглубь вертикально, затем изменяет направление и идет горизонтально, образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к телу III пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца: короткая мышца отводящая большой палец, мышца противопоставляющая большой палец, короткий сгибатель большого пальца кисти. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе также проходят ветви срединного нерва и лучевая артерия.

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения мизинца. В ложе проходят ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

Срединное ложе содержит сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами, три червеобразные мышцы, сосуды и нервы, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов.

В срединном ложе выделяют два клетчаточных пространства:

• подапоневротическое – между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; в нем располагаются поверхностная ладонная дуга, ветви срединного и локтевого нервов;

• подсухожильное – между сухожилиями мышц-сгибателей и глубокой ладонной фасцией; в нем располагаются глубокая ладонная дуга, ладонные пястные артерии, вены и глубокая ветвь локтевого нерва.

Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensoram. Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами.

Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы:

1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.

2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.

3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.

4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. ab-ductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.

Синовиальные влагалища пальцев дистально заканчиваются на основаниях ногтевых фаланг, проксимально влагалища II, III, IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где расширяясь образуют синовиальные мешки.

Кисть иннервируется тремя главными нервами: срединным, локтевым и лучевым.

Срединный нерв попадает в кисть с ладонной стороны, пройдя под поперечной связкой (полоской соединительной ткани) запястного канала.

В кисти срединный нерв иннервирует кожу ладони и ладонные поверхности первых трех с половиной пальцев, а также тыльную (дорсальную) поверхность кончиков этих пальцев.

Локтевой нерв проходит в кисть со стороны мизинца, минуя запястный канал. Этот нерв иннервирует: кожу части ладони через ладонную кожную ветвь; кожу той части тыльной стороны, которая расположена у мизинца, мизинец и половину безымянного пальца; кожу ладонной части мизинца и половину безымянного пальца - через поверхностную ветвь.

Лучевой нерв проходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти. Иннервирует кожу латеральной половины кисти, большого и указательного пальцев, латеральную поверхность среднего пальца.