2.4.Плечевой сустав. Суставная сумка и её укрепляющий аппарат. Слабые места капсулы сустава. Положение головки плечевой кости при вывихах в плечевом суставе.

Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости.

Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.

Подлопаточный заворот (recessus subscapularis) находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синови­альную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), сообщаю­щуюся с полостью сустаъа.

Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания сино­виальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной голов­ки двуглавой мышцы (vagina synovialis m. bicipitis); это выпячивание оканчива­ется слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.

В указанных двух местах капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспалении плечевого сустава (гнойном омартрите) именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области.

Вывих плеча может происходить в:

• Переднее средостение

• Заднее средостение

• Вниз

При переднем вывихе акромиальный отросток выступает, а плечо в отведении несколько смещается кнаружи. Головка плечевой кости смещается вперед и книзу, ее невозможно пропальпировать в ее обычном положении.

Иногда вывих происходит назад – и такие травмы часто пропускают. Деформация может быть неочевидной. Руку приводят и поворачивают кнутри, и удерживают в этом положении. Как правило, когда локоть согнут, пассивное внешнее вращение невозможно.

Смещение книзу (luxatio erecta) встречается редко и, как правило, клинически очевидно; пациенты держат руку над головой (т.е., отведенной почти на 180°), как правило, держа предплечье на голове. Рука укорочена; головку плечевой кости часто можно пропальпировать в подмышечной впадине.

2.5.Лопаточная область. Границы, внешние ориентиры. Слои. Костно-фасциальные ложа подостной и надостной ямок. Сосуды и нервы.

Внешние ориентиры: ость лопатки, ее плечевой отросток — акромион, медиальный, латеральный края и угол лопатки.

Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная — вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз.

Кожа толстая, подвижность ее ограничена.

Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Многочисленные фиброзные волокна, пронизывающие подкожную клетчатку, фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность поверхностных слоев.

Фасция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхностно располагаются широчайшая мышца спины и трапециевидная мышца. Глубокий слой представлен собственными мышцами лопатки: надостной мышцей, подостной мышцей, малой круглой мышцей и большой круглой мышцей,. Они покрыты глубокой фасцией, имеющей вид апоневроза. В результате сращения ее с краями и остью лопатки образуются два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и надостной фасцией. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагаются надлопаточная артерия, с сопровождающими венами и одноименный нерв. В это ложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного ствола. Затем артерия в сопровождении вен огибает лопаточную ость и у основания акрмиона переходит в подостное ложе. Подостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и подостной фасцией.

Под подостной мышцей, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, подмышечная артерия, и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи с сопровождающими венами. Подмышечная артерия, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободает подостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство, образуя богатые анастомозы. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке подмышечной артерии проксимальнее места отхождения подлопаточной артерии важно подчеркнуть, что повреждение и перевязка подмышечной артерии дистальнее последней чреваты тяжелыми гемодинамическими нарушениями.