М. І. Пирогов

Інтеграція зусиль поліклінічних лікарів, клініцистів, патологоанатомів, які направлені на раннє виявлення, точну діагностику і своєчасне лікування захворювань, в кінцевому підсумку сприяє зменшенню лікарських помилок і покращенню медичного обслуговування населення.

Цьому в значній мірі сприяє систематичне проведення клініко-анатомічних конференцій і робота ЛКК, які мають велике виховне значення і, в першу чергу, сприяють формуванню лікарського мислення. Дискусії, що виникають на клініко-патологоанатомічній конференції, є однією із форм критики і самокритики, сприяють підвищенню кваліфікації спеціалістів і підвищенню якості догляду за хворими та їх лікування.

▲ Клініко-патологоанатомічна конференція

Основні завдання клініко-патологоанатомічних конференцій :

• підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних закладів;

• підвищення якості клінічної діагностики і лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клініко-патоморфологічних даних;

• виявлення причин та джерел помилок в діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру, своєчасності госпіталізації і в роботі допоміжних служб (рентгенологічній, лабораторній, функціональної діагностики та ін.)

На клініко-патологоанатомічній конференції обговорюються:

• всі випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів;

• всі спостереження, що мають науково-практичний інтерес;

• незвичайний (атиповий) перебіг захворювання;

• випадки медикаментозних захворювань та медикаментозного патоморфозу захворювань;

• випадки смерті хворих після хірургічного, діагностичного та терапевтичного втручань, особливо тих хворих, які були госпіталізовані терміново;

• гострі інфекційні захворювання;

• випадки пізньої діагностики, важкі для діагностики захворювання, неясні випадки, що потребують спільного обговорення.

На одній з конференцій обговорюється доповідь про роботу за минулий рік начальника патологоанатомічного бюро (завідуючого ПАВ), в якій мають бути представлені зведені дані про летальність у лікарні та аналіз якості діагностики і недоліки медичної допомоги на всіх етапах лікування хворого.

Клініко-патологоанатомічна конференція повинна встановити категорію розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. В залежності від причини розходження діагнозів і його значення в смертельному наслідку розрізняють три категорії розходжень :

І. Захворювання не було розпізнано на попередніх етапах надання медичної допомоги; в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткочасність перебування хворого в даному закладі.

ІІ. Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та доступних досліджень; при цьому правильна діагностика захворювання не привела б до принципової зміни лікувальної тактики, не обов'язково вирішально вплинула б на кінець захворювання, але правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений.

ІІІ. Неправильна діагностика зумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось визначальним в летальному завершенні захворювання.

Тільки ІІ та ІІІ категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий помер. І категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому в ранні строки захворювання та до госпіталізації його в лікувально-профілактичний заклад, в якому він помер. Обговорення цієї групи розбіжностей має бути перенесене в ці лікувальні заклади, або лікарський персонал останніх має бути присутній на конференції в лікувальному закладі, де помер хворий.

На клініко-патологоанатомічних конференціях зобов'язані бути присутні всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а також лікарі тих лікувально-профілактичних закладів, які брали участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах. Конференції проводяться планово, в робочий час, не рідше одного разу на місяць. У великих лікарнях крім загальнолікарняних конференцій мають проводитись клініко-патологоанатомічні конференції по групах відповідних профільних відділень. Порядок денний чергової клініко-патологоанатомічної конференції доводиться до відома лікарів лікувального закладу не пізніше ніж за 7 діб до конференції. Підготовка конференції здійснюється заступником головного лікаря по медичній частині та завідуючим відділенням патологоанатомічного бюро (ПАВ).

Відмінити обговорення випадку, що був запропонований начальником патолого-анатомічного бюро, завідуючим ПАВ, адміністрація лікувального закладу не має права.

Для проведення клініко-патологоанатомічної конференції керівником ліувального закладу призначаються два співголови (клініцист та начальник патологоанатомічного бюро, або завідуючий ПАВ), а також опонент з числа найбільш кваліфікованих лікарів (терапевт чи педіатр, хірург, патологоанатом та ін.).

Для ведення протоколу конференції призначаються два постійні секретарі із складу лікарського колективу.

Випадки, що підлягають обговоренню доповідаються лікуючим лікарем, патологоанатомом, який виконував розтин померлого, рецензентом, що аналізував за даними медичної карти стаціонарного хворого (історії пологів, історії розвитку новонародженого) якість обстеження, ведення медичної документації, а потім обговорюється учасниками конференції, включаючи лікарів іншого фаху, котрі брали участь в діагностиці захворювання.

Основні доповідачі висвітлюють слідуючі питання:

Лікуючий лікар повідомляє короткий зміст історії хвороби, дані лабораторних та інших методів дослідження, обгрунтовує поставлений на основі цього діагноз хворому, доповідає як розвивалося захворювання, коли та з якої причини виникли ускладнення, які у зв'язку з цим проводились конкретні заходи та їх результати, причина та механізм смерті.

Патологоанатом повідомляє результати розтину, гістологічні та інші досліджен-ня, доповідає конференції патологоанатомічний діагноз та епікриз, проводить порівняння клінічного та патологоанатомічного діагнозів за всіма рубриками, надає відомості про виявлені недоліки в наданні медичної допомоги та їх причинах, обгрунтовує безпосередню причину та механізм смерті.

Рецензент на підставі аналізу даних історії хвороби доповідає про своєчасність госпіталізації хворого, повноту його обстеження, правильність лікування на догоспітальному етапі та в госпітальний період, встановлює конкретні причини допущених помилок діагностики і лікування хворого, відмічає недоліки ведення історії хвороби, звертає увагу на оформлення протоколу розтину померлого.

Адміністрація лікувально-профілактичного закладу на підставі матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічної конференції розробляє та проводить заходи по попередженню та ліквідації недоліків, допущених в організації та наданні медичної допомоги хворому.

При співставленні діагнозів враховується тільки діагноз, що записаний на першій сторінці історії хвороби; в клінічному та патологоанатомічному діагнозі має бути чітко виділене основне захворювання, ускладнення та супутнє захворювання. Обов'язково на титульному листі та в епікризі історії хвороби зазначається дата встановлення діагнозу кожного захворювання та їх ускладнень.

Клінічний діагноз не може підмінятися пререрахуванням синдромів чи симптомів захворювання. В патологоанатомічному діагнозі має бути анатомічна суть захворювання.

У випадках, коли смерть настала не від основного захворювання чи ускладнення, а від застосування лікувальних чи навіть діагностичних процедур та маніпуляцій, в МКЗ передбачені особливі рубрики. Наприклад, рубрика МКЗ Е 936 (нещасні випадки та ускладнення, що виникають при хірургічних та інших випадках лікування), № 960-979 (несприятливі ускладнення, пов'язані з введенням ліків та інших медикаментозних речовин), № 997 (специфічні ускладнення, пов'язані з деякими хірургічними втручаннями), № 998 (інші ускладнення внаслідок медичних втручань).

При обговоренні таких випадків на конференції можливі такі варіанти їх аналізу:

1. Медичний захід, що викликав смерть хворого, був вжитий за помилковим діагнозом. У подібних випадках цей захід (оперативне, діагностичне втручання, реакції на медикаменти, променеву енергію та ін.) в діагнозі ставиться на місце основного захворювання у відповідності з рубриками МКЗ Е 930-Е 936.

2. Медичний захід, що викликав смерть хворого, був здійснений у відповідності з певними показниками, але виконаний неправильно, що й призвело до смерті хворого (наприклад, переливання іногрупної, надмірно охолодженої чи гемолізованої крові; передозування сильнодіючих засобів; груба помилка при оперативному втручанні, проводячи наркоз та ін.) Подібні випадки стають предметом судово-медичної експертизи. Як і в попередній категорії, захід, що призвів хворого до смерті, в діагнозі має фігурувати на місці основного захворювання.

3. Медичний захід, що зумовив смерть хворого, був "адекватний", тобто застосований на основі правильного встановлення показань і здійснений правильно. Його несприятливий вплив був пов'язаний з індивідуальною непереносимістю або з важкістю стану хворого та запущеністю захворювання, що неможливо було визначити до цього. У подібних випадках захід, що призвів хворого до смерті, хоч формально і може бути включений до одної з вищеперелічених рубрик МКЗ, має бути включений до групи ускладнень. Проте ускладнення такого характеру повинні виділятися із загальної маси виявлених ускладнень основного захворювання, що розвинулись в результаті природного його перебігу.

Таким чином, при аналізі необхідно відрізняти дві категорії ускладнень :

"ускладнення хвороби" та "ускладнення від лікування".

При порівнянні клінічного і патологоанатомічного діагнозів встановлюються слідуючі категорії оцінок :

• Співпадання діагнозів за основним захворюванням;

• Розбіжність діагнозів за основним захворюванням;

• Розбіжність діагнозів за важливими ускладненнями, які суттєво змінили перебіг основного захворювання або стали основною причиною смерті;

• Розбіжність діагнозів за важливим супутнім захворюванням;

• Розбіжність клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворю-ванням вважається неспівпадінням діагнозів, причини якого повинна виявити клініко-патологоанатомічна конференція.

Неспівпадіння діагнозів за основним захворюванням може бути :

1. За нозологічним принципом, наприклад, діагноз туберкульозу легень замість раку легень, бронхопневмонії замість виразкової хвороби шлунка, гломерулонефриту замість піелонефриту.

2. За етіологією. Наприклад, діагноз туберкульозного менінгіту замість менінго-кокового, криптогенного сепсису замість стафілококового, В-12 фолієводефіцитної анемії замість залізодефіцитної анемії.

3. За локалізацією патологічного процесу. Наприклад, діагноз раку шлунку замість раку підшлункової залози, родова травма головного мозку замість родової травми хребта.

4. Через неправильну конструкцію діагнозу : основне захворювання поставлене не на першому, а на другому, або на третьому місці.

5. При комбінованому основному захворюванні відсутність чи помилковий діагноз одного із конкуруючих чи поєднаних захворювань вважається розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

При співпадінні діагнозів аналізується своєчасність встановлення клінічного діагнозу. Виділяються ті випадки, коли основне захворювання та смертельне ускладнення були розпізнані пізно, що зумовило несвоєчасність проведення раціонального лікування та летальний кінець.

Згідно існуючого положення, клінічний діагноз повинен бути встановлений в перші три дні після поступлення хворого у відділення лікарні.

Не вважається розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням:

• випадки, коли не розпізнане фонове захворювання;

• випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, суміжних захворювань та ускладнень, якщо в результаті проведених у зв'язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди хворому;

• випадки, коли неправильно розпізнана локалізація патологічного процесу в межах одного органу в неспеціалізованих відділеннях, наприклад: при наявності пухлини в лівій скроневій частці вона виявляється в тім'яній; при інфаркті міокарду задньої стінки лівого шлуночку серця виявляється інфаркт передньої його стінки.

Причини розбіжності діагнозів

Причини розбіжності діагнозів можуть бути об'єктивними і суб'єктивними.

Об'єктивні причини помилкового діагнозу зумовлені:

1) Короткочасністю перебування хворого в медичному закладі (до 24 годин); (найбільший процент розходжень спостерігається в померлих протягом 1-ї доби з моменту поступлення).

2) важкістю та неможливістю обстеження хворого у зв'язку з тяжким станом;

3) атипічністю розвитку та перебігу процесу;

4) недостатнім вивченням захворювання;

5) недостатнім обстеженням хворого;

6) неврахуванням анамнестичних даних;

7) недооцінкою клінічних даних, лабораторних і рентгеноскопічних;

8) недооцінка чи переоцінка діагнозів консультантів.

Суб'єктивні причини помилкової діагностики зумовлені рівнем кваліфікації та підготовки лікаря.

При аналізі цих двох категорій помилок у кожному випадку вказують та виділяють конкретні причини їх розходження (тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його обстеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби, рідкісність захворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до анамнезу та ін.).

Короткочасним перебуванням хворого умовно вважається перебування його в лікувальному закладі менше 24 годин.

Таким чином, виходячи із завдань, які стоять перед клініко-патологоанатомічними конференціями, необхідно, щоб аналіз допущених помилок був принциповим, виступи на них не носили характер звинувачень на адресу лікарів, що припустили помилки. Вся суть конференцій в підвищенні кваліфікації лікуючих лікарів та покращенні лікувально-діагностичної діяльності лікувального закладу.

▲ Лікувально-контрольна комісія (ЛКК)

Лікувально-контрольна комісія організується у всіх лікарнях. Вона призначена для всебічного та кваліфікованого з'ясування обставин та особливостей перебігу захворювання, безпосередньо причини та механізму настання смерті, недоліків надання медичної допомоги хворим, які померли в даному лікувальному закладі, а також в поліклініці, вдома, в районі, що обслуговується цим закладом.

Відповідальним за організацію та стан роботи комісії є головний лікар лікувального закладу, щорічним наказом якого визначається склад комісії. Головою комісії, як правило, призначається заступник головного лікаря по медичній частині, постійними членами (3-5чол): головні медичні спеціалісти, завідуючі відділеннями, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро чи ПАВ та один з ординаторів-клініцистів як секретар. Останній склад комісії встановлюється в оперативному порядку в залежності від характеру захворювання у померлого при неодмінній участі патологоанатома, що проводив розтин. Лікарів, що брали участь в лікуванні хворого, членами комісії призначати не слід.

Засідання комісії призначається в строк не пізніше 15 діб після смерті хворого і проводиться систематично 1 раз на місяць. Короткі доповіді лікуючого лікаря, патологоанатома та рецензента заслуховуються, якщо були недоліки догоспітального періоду.

ЛКК обговорюються і аналізуються історії хвороби померлих, також в випадках, що закінчилися тяжкими ускладненнями. При цьому ЛКК виявляє всі помилки, недоліки, допущені при обстеженні хворого, при встановленні діагнозу, при призначенні та проведенні лікування.

В завдання ЛКК входить:

а) систематичний контроль по відділеннях лікарні, повноти клінічного, лабораторного, рентгенологічного, електрокардіографічного та інших методів обстеження хворих, правильністю та своєчасністю їх лікування, включаючи оперативні втручання;

б) виявлення дефектів роботи операційного блоку, аптеки, лабораторії, рентгенівського, фізіотерапевтичного, патологоанатомічного та інших відділень та кабінетів;

в) виявлення недоліків лікування і догляду за хворими шляхом вибіркового вивчення і перевірки скарг, що поступають;

г) контроль за лікувальним харчуванням хворих.

д) контроль за правильністю та своєчасністю консультацій;

е) систематичний контроль за впровадженням і широким використанням найно-віших методів дослідження та лікування.

Отже, ЛКК повинні шляхом аналізу діяльності лікарів та їх помилок, шляхом проведення заходів по усуненні недоліків в лікувально-діагностичному процесі відділень сприяти підвищенню кваліфікації лікарів, а також підвищенню рівня лікувально-діагностичної роботи лікувальних закладів.

Розділ VІ

Лікарські помилки, їх причини та джерела

Лікарські помилки — це помилки лікаря при виконанні своїх професійних обов'язків, є наслідком «квалифицированного заблуждения» (І.В. Давидовський) і не містять складу злочину. В це поняття входять дії, які не можуть бути передбачені і попереджені лікарем; лікарська помилка не є результатом халатного, безвідповідального відношення лікаря до своїх обов'язків, нерадивості або зловмисної дії. В зв'язку з цим незалежно від їх наслідків лікар не може бути покараним ні в дисциплінарному, ні в кримінальному порядку.

Професійні помилки у лікаря зустрічаються як і в представника любої іншої професії. Але в зв'язку з тим, що лікар має справу їз здоров'ям та життям людей, його помилки можуть набувати великого соціального значення.

Лікарські помилки можуть бути умовно розділені на тактичні і технічні. В залежності від етапу, на якому вони допущені, виділяють також діагностичні, лікувальні і профілактичні помилки.

Класифікація лікарських помилок :

1. діагностичні помилки;

2. помилки, зв'язані з лікувальними заходами;

3. організаційні помилки;

4. помилки у веденні медичної документації;

5. помилки поведінки медичного персоналу в лікувальному закладі;

6. помилки, зв'язані з проведенням профілактичних заходів.

1. Діагностичні помилки.

- неправильний вибір методів дослідження для встановлення діагнозу;

- неправильна оцінка їх результатів;

- особливості дитячого організму і т.д.

2. Лікувальні помилки.

Вони поділяються на тактичні і технічні.

а) Тактичні :

- неправильна госпіталізація хворого (хірургічного);

- помилки у визначенні показань або протипоказань до тієї чи іншої операції, а також в виборі часу і об'єму хірургічного втручання;

- передозування лікарських препаратів, неправильне призначення їх, незастосування необхідного лікарського засобу, використання інфікованої крові та інших рідин.

б) Технічні помилки зустрічаються при інструментальних, діагностичних і лікувальних маніпуляціях :

- залишення сторонніх тіл в ранах і порожнинах;

- перфорація стінки матки при абразії, пошкодження стінки сечового міхура при цистоскопії;

- перерізання судин, нервів, сечоводів при оперативних втручаннях.

3. Організаційні помилки.

- зриви в обслуговуванні викликів по швидкій допомозі, а також лікувальних установ;

- відсутність зв'язку стаціонару і поліклініки, недоліки в диспансерному спостереженні, затримка з оглядом хворих і наданням екстренної допомоги;

- дефекти в забезпеченні ліками, кров'ю і т.д.

4. Помилки у веденні медичної документації.

Аналізу піддаються медична карта стаціонарного хворого, протоколи розтинів, амбулаторні карти померлих.

Помилки у веденні медичних карт стаціонарного хворого :

а) неправильне оформлення клінічного діагнозу :

- неакуратність його написання (записи різним чорнилом, нерозбірливим почерком, самовільне скорочення слів );

- невдалий порядок розміщення окремих розділів діагнозу;

- відсутність дати встановлення діагнозу;

- оформлення діагнозу не за нозологічними формами захворювань;

- відсутність поділу діагнозу на основні захворювання, ускладнення і супутні захворювання;

- підміна основного захворювання в патогенетичному відношенні основними клінічними проявами хвороби, які часто є ускладненнями його.

б) порушення в відображенні динаміки розвитку захворювання, зокрема, даних щоденних обходів, консультацій, консиліумів;

в) недостатнє відображення проведених лабораторних та спеціальних досліджень (рентгенскопія, ендоскопія та ін.).

5. Помилки поведінки медичного персоналу в лікувальному закладі стосуються нерідко порушення принципів деонтології.

Про причини смерті може говорити родичам тільки лікар-патологоанатом, який не повинен давати приводу для того, щоб дії лікуючих лікарів розцінювались родичами померлого як проступок чи злочин (лікарський).

6. Помилки, зв'язані з профілактичними заходами (прививки, вакцинації, біологічно активні речовини).

Патологія діагностичних і лікувальних процедур (ятрогенія) та її віддзеркалення у Міжнародній класифікації хвороб

Трактування поняття «ятрогенна патологія», або «ятрогенія», в даний час не є однозначним і загальноприйнятим. Часто тлумачення цього терміну має на увазі, що ят-рогенія, ятрогенна хвороба - це психогенне захворювання, або невроз, що виник на грунті необачного зауваження лікаря з приводу діагнозу. З іншого боку, до дійсних ятрогеній пропонують відносити лише ускладнення профілактичних, діагностичних та лікувальних заходів, що розвинулися в наслідок помилкових дій лікаря (передозування правильно призначеного препарату, прийом помилково призначених ліків та всі непрофесійно виконані і такі, що призвели смерть пацієнта діагностичні, терапевтичні і хірургічні втручання). У 10-му перегляді Міжнародної класифікації хвороб до ятрогеній віднесені всі несприятливі наслідки медичної діяльності.

Отже, з нозологічних позицій «ятрогенія» включає будь-яке нове побічне захворювання, пов'язане з діями (лікування, діагностичні дослідження, профілактика, поведінка) лікаря або іншого медичного працівника незалежно від того, правильними або неправильними були ці дії.

Ятрогенні хвороби відбиті в різних класах МКХ-10, а з урахуванням рубрик XX класу - «Зовнішні причини захворюваності і смертності» - класифікуються таким чином:

Х40-Х44 - випадкове передозування ліків, неправильне призначення або прийом лікарського засобу помилково;

Y40-Y59 - лікарські засоби, медикаменти і біологічні субстанції, що є причиною несприятливих реакцій при терапевтичному застосуванні;

Y60-Y69 - випадкове нанесення шкоди хворому в ході терапевтичного чи хірургічного втручання;

Y70-Y82 - медичні прилади і пристрої, пов'язані з нещасним випадком при їх використанні для діагностики чи лікування;

Y83-Y84 - хірургічні та інші медичні процедури як причина анормальної реакції пацієнта або пізнього ускладнення без згадки про випадкове нанесення шкоди хворому під час їх виконання;

Y88 - наслідку терапевтичного чи хірургічного втручань як зовнішніх причин захворюваності і смертності.

При формулюванні діагнозу пріоритет відданий захворюванням, включеним в перші дев'ятнадцять класів МКХ-10. Рубрики XX класу використовують як обов'язковий додаток до коду.

У вітчизняній медицині широкого поширення набула класифікація ятрогеній, запропонована П.Ф.Калітієвським (1979), що виділив наступні групи цих хвороб:

I. Ятрогенії, пов'язані з лікуванням:

A. Лікарські.

B. Хірургічні.

C. Обумовлені фізичними методами лікування.

II. Ятрогенії, пов'язані з діагностичними дослідженнями.

III. Ятрогенії, пов'язані з профілактичними заходами (частіше зі щепленнями).

IV. Інформаційні ятрогеній.

V. Ятрогенні псевдохвороби.

VI. Інші ятрогеній.

Наявність у хворого патології, що розвинулася внаслідок медичних втручань (профілактика, діагностика або лікування), може описуватися в діагнозі в різних варіантах. У клінічному діагнозі місце ятрогенної другої хвороби визначається:

1) вираженістю структурно-функционального пошкодження;

2) впливом на працездатність;

3) необхідністю лікування залежно від активності процесу;

4) підвищенням вірогідності летального результату;

5) роллю в танатогенезі.

Патологоанатомічний діагноз у випадках виявлення патології діагностики і лікування будується перш за все з урахуванням ролі ятрогеній в механізмі смерті.

Ятрогенна патологія може виступати в ролі основного або супутнього захворювання при монокаузальній причині смерті і оцінюється як перше або друге конкуруюче, поєднане або основне захворювання в комбінованому основному захворюванні; нарешті, може займати перше, друге або третє місце

Патоморфоз захворювань

Поняття “патоморфоз” як поправка до сталого в патології уявлення про стабільність нозологічних форм з'явилося в 30-х роках минулого сторіччя. Під патоморфозом почали розуміти стійкі та істотні зміни картини хвороби, що відбулися під впливом різних чинників середовища. У 1956 р. W.Doerr спробував встановити межі і форми патоморфозу. Він розрізняв: 1) природний патоморфоз, тобто спонтанні зміни картини хвороби, що виникли внаслідок зміни як зовнішніх (зміни екології людини), так і внутрішніх (зміни конституції людини) причин; 2) індукований, або терапевтичний, патоморфоз, тобто зміни хвороби, викликані терапевтичними діями.

Терапевтичному патоморфозу із зрозумілих причин почало приділятися особлива увага; при цьому підкреслювалася одна важлива його особливість - він не закріплений генетично, тому можлива реверсія хвороби, тобто повернення її до класичних форм і проявів після усунення лікувального чинника.

Після W.Doerr патоморфозом почали називати, з одного боку, зміни “панорами хвороби”, тобто “зміна захворюваності і смертності великих популяцій”, з іншої - стійкі, істотні і стандартні зміни картини певної хвороби (клінічних проявів та морфології), що відбуваються під впливом різних чинників середовища. Як видно, патоморфоз розуміють тепер в широкому і у вузькому сенсі, причому патоморфоз у вузькому сенсі, тобто мінливість певної хвороби, має найбільше значення для клініциста і патолога. Чітке відмежування цього поняття дозволило вважати патоморфозом нозоморфоз як в широкому (панорама хвороб), так і у вузькому (певне захворювання) сенсі.

Серед різноманітних причин патоморфозу головне - постійно змінні екологічні чинники і соціально-побутові умови, “постаріння” населення, профілактичні заходи, величезний арсенал лікувальних засобів. Ці причини є похідними бурхливого розвитку людського суспільства. Можна сказати, що в економічно розвинених країнах за історично короткий термін склався новий тип патології людини. Цей тип патології Ю.П. Лисицін (1982) назвав неепідемічним, як антипод епідемічного типу, який мав місце в економічно розвинених країнах до першої світової війни і існує в даний час в більшості країн, що розвиваються. Для неепідемічного типу патології характерна своя демографічна ситуація - сповільнена зміна поколінь, невеликий, а подекуди і нульовий, приріст населення, значна середня тривалість життя. Для неепідемічного типу патології людини характерні не тільки свій профіль і свої форми цієї патології з переважанням серцево-судинних, онкологічних, психічних захворювань і травматизму, але і хронізация всієї патології людини під впливом лікувальних заходів; при цьому міняється звична клініко-морфологічна картина хвороби. Як видно, неепідемічного типу патології веде не тільки до зміни панора ми хвороб, але і до зміни конкретних нозологічних форм.

Зрозуміло, в цих умовах відокремити природну еволюцію хворобі від індукованої так само важко, як і відповісти, на питання, якою мірою терапевтичний патоморфоз певного захворювання “підготовлений” впливом загальних екологічних і соціальних чинників. Разом з тим, коли мова йде про патоморфоз захворювань або групи хвороб, можна знайти конкретні причини і спробувати виділити з них головні.

Розділ VІІ

Дослідження біопсійного та операційного матеріалу

Біопсія (грецьке bios-життя, opsis-зорове сприйняття, зір) - прижиттєве висічення (взяття) ділянок тканин і органів для мікроскопічного дослідження з діагностичною метою.

В даний час значно зросла можливість прижиттєвого вивчення практично будь-якого органу.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України № 81 від 12.05.92р. патогістологічному дослідженню підлягають всі діагностичні біопсії, всі органи та тканини, видалені при хірургічних втручаннях, а також посліди, зіскоби при абортах, проведені у відділенні даного лікувально-профілактичного закладу та прикріплених до нього лікувальних закладах.

Патогістологічні дослідження проводяться з метою :

- уточнення та підтвердження клінічного діагнозу;

- встановлення діагнозу в клінічно неясних випадках;

- визначення початкових стадій захворювань;

- розпізнавання (диференціальної діагностики) різних за формою та походженням запальних, гіперпластичних та пухлинних процесів;

- визначення радикальності операції;

- вивчення динаміки патологічного процесу;

- вивчення структурних змін, що виникли в тканинах чи новоутвореннях під впливом лікування, тощо.

Це дає можливість оцінити ефективність лікування, доцільність дальнійшого його проведення. Такий контроль за лікуванням сприяє правильному підбору адекватних лікувальних заходів і виявленню побічної їх дій.

Особливо велике значення має біопсія в онкології, як ведучий діагностичний метод, без якого неможлива точна верифікація новоутвору, а значить, і призначення раціонального лікування. Крім того, біопсія дозволяє контролювати якість лікування, визначати ступінь лікувального патоморфозу, тобто проводити об'єктивний контроль за ходом змін в пухлині, прогнозувати перебіг захворювання.

Біопсія має також велике значення для прижиттєвої діагностики непухлинних процесів: в хірургії, гінекології, гематології, отоларингології, урології, нефрології та ін.

Матеріалом для біопсії можуть служити :

1. шматочок тканини;

2. зішкріб слизової оболонки;

3. матеріал, отриманий пункцією широкою порожнистою голкою;

4. клітини і частинки тканин із нормальних рідин організму, наприклад крові, сечі;

5. клітини і частинки тканин із патологічних рідин, наприклад із плеврального ексудату, харкотиння і т.д.

Матеріал для прижиттєвого гістологічного дослідження практично можна отримати із любих тканин і органів різними способами, в залежності від чого існує декілька видів біопсії :

1. Інцізійна (відкрита) біопсія, при якій шматочок тканини висікається безпосередньо із патологічного вогнища або за допомогою хірургічного доступу до нього. Тканина для послідуючого гістологічного дослідження видаляється хірургічним шляхом. Якщо патологічне вогнище видаляється повністю, то говорять про тотальну (ексцизійну) біопсію (видалення червоподібного паростка, мигдаликів, жовчного міхура лімфовузлів, шкірних новоутворів). Інцізійна біопсія повинна проводитись з дотриманням певних правил :

- висікати слід ділянку в межах здорової тканини, яка повинна межувати з патологіч-ним вогнищем;

- не слід брати тканину із некротизованого вогнища;

- розміри шматочка повинні бути достатніми для проведення гістологічного дослідження;

- бережне відношення до оточуючих тканин, мінімальне травмування їх.

До інцізійних біопсій відносяться матеріал, що отримується гінекологами при вишкрібанні порожнини матки (зіскоби ендометрію). Він підлягає гістологічному дослідженню повністю.

2. Пункційна біопсія, при якій стовпчик тканини для дослідження отримують шляхом пункції спеціальною голкою, троакаром, або трепаном. Така біопсія зазвичай проводиться під місцевою анестезією. Пункційній біопсії можуть підлягати різні органи: печінка, нирки, легені, селезінка, серце, кістковий мозок, сіновіальні оболонки, лімфатичні вузли, головний мозок.

3. Аспіраційна (цитологічна) біопсія — матеріал отримують шляхом аспірації (відсмоктування) через голку шприца або спеціальними інструментами вмісту із порожнистих органів або порожнин, наприклад, із порожнини матки, плевральної чи черевної порожнин, із шлунку або ж безпосередньо із товщі паренхіматозних органів (наприклад, печінки). Аспіраційна біопсія широко застосовується для цитологічного аналізу.

4. Ендоскопічна біопсія застосовується в ході ендоскопічного дослідження при захворюваннях шлунку, кишечника, печінки, нирок, органів дихання, кровотворення та імунної системи. Цапками ендоскопу добувають стовпчики тканини з патологічного вогнища, який піддається гістологічному чи цитологічному дослідженню: правильно, коли проводяться обидва види морфологічного дослідження.

За особливостями способу одержання матеріалу біопсія може бути:

• відкритою (операційною) - інцізійна біопсія глибоко розміщеного органу або тканин, при якій проводиться попереднє розсікання поверхневих тканин;

• прицільною - біопсія проводиться під візуальним контролем в час ендоскопії.

В залежності від термінів відповіді біопсія може бути:

• плановою - відповідь дається через 4-5 дні;

• терміновою (екстренною)-негайне гістологічне дослідження взятого матеріалу з відповіддю через 20-25 хв.

Термінова біопсія широко використовується в онкології і зазвичай проводиться в ході хірургічної операції для вирішення питання про об'єм і характер оперативного втручання. При повторних біопсіях визначається характер змін, які викликані лікуванням, тобто встановлюється лікувальний патоморфоз та оцінюється ефективність лікування.

Матеріал для морфологічного дослідження, отриманий шляхом біопсії, називають біоптатом.

До операційного матеріалу відносяться тканини і органи, видалені при хірургічній операції. Дослідження операційного матеріалу дозволяє підтвердити діагноз захворювання, з приводу якого виконувалось оперативне втручання, а також визначити його прогноз. Незалежно від мети хірургічного видалення патологічно змінених тканин, вони обов'язково підлягають гістологічному дослідженню (грижеві мішки, апендикси, мигдалики, легені, шлунки, пухлини та ін.).

Правила направлення матеріалу для біопсійного дослідження.

Біопати і операційний матеріал доставляються в лабораторію ПАВ негайно після їх взяття у нативному вигляді, нефіксованими. Якщо такої можливості нема, тканина фіксується в розчині 10% нейтрального (з надлишком крейди) формаліну, об'єм якого в 5-20 разів повинен перевищувати об'єм тканин. Для транспортування великих препаратів можна обмежуватись подвійним об'ємом фіксатора.

Матеріал повинен супроводжуватись направленням (форма №218), в якому лікуючий лікар чітко заповнює всі його графи:

• паспортні дані хворого, назва відділення, номер історії хвороби;

• дата взяття матеріалу, його характер (біоптат, операційний матеріал), макроскопічний опис препарату;

• анамнез, короткі дані клінічного та лабораторного обстеження, проведеного лікування (загальна кількість введених цитостатичних та гармональних препаратів, характер променевої терапії та ін.);

• при пухлинах вказується точна локалізація їх, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастазування, наявність інших пухлинних вузлів;

• при дослідженні лімфовузлів: аналіз крові, зішкрібу ендометрію, молочних залоз, дата останньої нормальної менструації, дата початку кровотечі;

• клінічний діагноз.

Направлення підписує лікар, який посилає матеріал на дослідження; він же відповідає за доставку матеріалу.

Категорично забороняється ділити біопсійний та операційний матеріал на частини та відсилати в різні патологоанатомічні лабораторії. В таких випадках характерні для патологічного процесу зміни можуть виявитися лише в одній частині об'єкту, що дезорієнтує лікуючого лікаря і може завдати шкоди хворому.

Якщо хворий помер під час операції чи незабаром після неї, в ПАВ доставляються видалені під час операції органи разом з трупом.

Після дослідження матеріалу лікар-патологоанатом наводить опис виявлених змін (макроскопічна та мікроскопічна характеристика матеріалу) та, якщо це можливо, дає заключення у вигляді діагнозу. Бланки з відповідями відправляються в відділення, де їх здають під розписку.

Клініко-анатомічний аналіз результатів біопсійного дослідження.

Для правильної оцінки результатів гістологічного дослідження лікар-патологоанатома вивчає гістологічні препарати, порівнює результати цього вивчення з клінічними даними, аналізує з лікарем-клініцистом результати клінічного і морфологічного дослідження. В підсумку патологоанатом дає відповідь, яка складається із описуючої частини (опис картини, виявленої при гістологічному дослідженні) і заключення. В якості заключення може бути встановлений кінцевий або орієнтовний діагноз. В ряді випадків відповідь складається тільки із описуючої частини ("описуюча відповідь"). Кінцевий діагноз, встановлений патологоанатомом, є основою для формулювання клінічного кінцевого діагнозу. Орієнтований діагноз дає можливість клініцисту обмежити коло захворювань при проведенні диференціальної діагностики. "Описуюча відповідь" часто не дозволяє зробити висновок про характер процесу, виявленого при морфологічному дослідженні. Патологоанатом дає його при недостатності клінічних даних і матеріалу дослідження.

Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження (форма № 013/о)

“Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження” (форма № 013/о), заповнюється чітким почерком (друкарським шрифтом) чи машинописним текстом.

Перший листок протоколу (див. додаток) в залежності від форм ведення їх обліку заповнюється в трьох примірниках:

перший – зберігається в патологоанатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу;

другий – підклеюється в клінічну документацію на померлого (мертвонародженого, викидня);

третій – секційна карта.

Номер протоколу має відповідати порядковому номеру проведеного патологоанатомічного розтину.

Паспортна частина протоколу (перша сторінка) заповнюється на підставі медичної карти стаціонарного хворого. В заключному діагнозі чітко виділяється основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання. Необхідні клінічні дані та результати обстежень, як витяг з медичної карти стаціонарного хворого, оформляються на додатку в довільній формі.

Друга сторінка заповнюється патологоанатомом за результатами проведеного розтину.

В пункті 17 патологоанатомічний діагноз чітко розподіляється на основне захворювання, його ускладнення та супутню патологію. Патологоанатомічний діагноз формується за етіопатогеничними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів МОЗ України та вимог МКХ-10.

У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказується його вид та номери складових. У такому разі шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням.

Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності, з урахуванням взаємного патогенетичного зв’язку.

Хвороби, які етіологічно та патогенетично не пов’язані з основним захворюванням чи ускладненням, виносяться в графу супутньої патології.

Слід зазначити, що у випадках смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізації.

При інфекційній патології – результати бактеріологічного дослідження.

Пункт 18. “Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати категорію) – проти відповідного розділу діагнозу.

В графі “Пізня діагностика” – відповідне підкреслюється, як і причина помилкової діагностики. Порядковий номер останньої вноситься в клітинку.

Пункт 19 заповнюється відповідно заповненого лікарського свідоцтва про смерть чи свідоцтва про перинатальну смерть з зазначенням його номера, а поряд з основним захворюванням – шифр згідно МКХ-10.

Пункт 20. В клінічно-патологоанатомічному епікризі відображається клініко-морфологічний аналіз випадку, результати порівняння клінічного та патологоанатомічного діагнозів. У лаконічній формі в ньому подається етіо-, пато- та танатогенез. Вказується безпосередня причина смерті. У випадках, коли не заповнюються стандартні бланки листка форми № 013/о, в пункті 20 вказуються також розбіжності діагнозів, їх категорія та причина помилки, пізня діагностика.

Під епікризом вказується кількість сторінок протоколу, прізвище та особистий підпис патологоанатома та завідуючого відділенням з зазначенням дати закінчення роботи над протоколом та перевірки його завідуючим.

На сторінці третій протоколу вказується номер та дата проведення розтину, що відповідає пункту 9 сторінки один.

В таблицю вносяться результати антропометричних даних: (для плодів, мертвонароджених), а при необхідності в інших випадках необхідні дані слід записувати за текстом).

Під таблицею вказується: скільки шматочків взято на дослідження, скільки виготовлено блоків, які додаткові методи дослідження використовуються (бактеріологічне, вірусологічне тощо). В текстовій частині протоколу патологоанатомічного дослідження докладно, послідовно та об’єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спочатку описується склад тіла, колір шкірного покрову та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їх довжина, напрямок у відповідності з анатомічними даними, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів, випускників тощо. При описуванні порожнини трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити за системами в такій послідовності: головний та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м’язова система.

Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об’єктивно, без нав’язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливість трактувань, що суперечать одне одному.

При описуванні внутрішніх органів, які практично без змін, вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються – вказують причину.

У випадку смерті хворого після операції, що супроводжувалась видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв’язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та інше.

В розділі “Результати гістологічного дослідження” проводиться опис наявних змін із висновками, окремо за органами вказується патологія. Вказується дата гістологічних досліджень.

Арабськими цифрами зазначається кількість додаткових до форми аркушів (тексту, гістологічного дослідження, клінічних даних тощо); кількість схем, таблиць, малюнків, бланків – результатів аналізів.

У випадках обговорення на конференціях – дата їх проведення.

Чітко вказується прізвище патологоанатома та його особистий підпис.

Форма № 013/о використовується при складанні звіту за формою № 20 “Звіт лікувально-профілактичного закладу”, таблиці 4500 “Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)”.

Термін зберігання – 10 років.