Міністерство охорони здоров’я україни

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І.ПИРОГОВА

КАФЕДРА ПАТОЛОГІЧНОЇ АНАТОМІЇ ТА СУДОВОЇ МЕДИЦИНИ З КУРСОМ ОСНОВ ПРАВА

БІОПСІЙНО-СЕКЦІЙНИЙ КУРС

Навчально-методичний посібник

для студентів ВМНЗ ІІІ-IV рівня акредитації

Вінниця – 2010

УДК 616-076:378.180.6

ББК 52.5я7

Рекомендовано Вченою радою Вінницького національного медичного

університету ім. М.І.Пирогова

Протокол № 2 від 2.09.2010

Біопсійно-секційний курс

Навчально-методичний посібник

для студентів ВМНЗ ІІІ-IV рівня акредитації

Автори:

Колектив кафедри патологічної анатомії та судової медицини з курсом основ права.

Рецензенти:

Костюк Г.Я. -	д.мед.н., професор, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії ВНМУ ім. М.І.Пирогова,
Фоміна Л.В. -	д.мед.н., професор кафедри нормальної анатомії.

У посібнику представлені матеріали, мета яких - надати допомогу в освоєнні техніки розтину, формулюванні патологоанатомічного діагнозу з використанням Міжнародної статистичної класифікації хвороб. У додатках наведені зразки основної патологоанатомічної документації, тексти наказів МОЗ України стосовно діяльності патологоанатомічної служби, зразки оформлення патологоанатомічного діагнозу, а також ситуаційні завдання для самоконтролю.

Грамотный врач тот,

Кто делает меньше ошибок,

А лучший врач тот,

Кто умеет их признать

ГИППОКРАТ

Розділ І

Завдання, методи, принципи організації патологоанатомічної служби і її роль в системі охорони здоров’я.

      Патологоанатомічна служба є невід'ємною частиною охорони здоров’я.  Вона являє собою систему заходів, спрямованих на покращення якості лікувально-діагностичної роботи в лікувальних установах.

Завдання патологоанатомічної служби:

• діагностична та експертна роль патологоанатомічної служби полягає в:

- прижиттєвій діагностиці захворювань і патологічних процесів за допомогою морфологічних досліджень біоптатів, операційного матеріалу та послідів;

- динамічному контролі за ефективністю лікування шляхом виконання повторних прижиттєвих морфологічних досліджень;

- обліку результатів остаточної (посмертної) діагностики захворювань і патологічних процесів по матеріалах патологоанатомічних розтинів зі встановленням причин і механізмів смерті;

- експертизі якості діагностики і лікування на основі клініко-морфологічних зіставлень.

• інформаційно-статистична функція включає:

- аналіз структури захворюваності і причин смерті населення по матеріалах патологоанатомічних досліджень;

- забезпечення достовірною інформацією органів управління охорони здоров'я про структуру захворюваності і причини смерті населення по матеріалах патологоанатомічних досліджень.

• учбово-педагогічні і науково-дослідні завдання вирішуються шляхом:

- представлення матеріалів патологоанатомічних досліджень для навчання лікарів і середніх медичних працівників;

- вдосконалення професійної майстерності і розвитку клінічного мислення лікарів різних спеціальностей на основі клинико-анатомічних зіставлень (зокрема на клинико-анатомичних конференціях, комісіях з вивчення летальних результатів і ін.);

- наукової розробки матеріалів патологоанатомічних досліджень.

• ліцензійно-акредитаційна діяльність включає:

- розробку і корекцію медичних стандартів патологоанатомічних досліджень;

- участь в роботі ліцензійно-акредитаційних комісій.

Структура патологоанатомічної служби

• очолює патологоанатомічну службу в державі головний патологоанатом України;

• на рівні області йому підпорядковується обласне патологоанатомічне бюро або централізоване патологоанатомічне відділення при обласній лікарні, кафедри патологічної  анатомії медичних ВНЗ та інститутів вдосконалення лікарів, патологоанатомічні відділення науково-дослідних інститутів;

• в підпорядкуванні обласної паталогоанатомічної служби знаходяться патологоанатомічні відділення при районних і міських лікарнях.

Базою патологоанатомічної служби є патологоанатомічні відділення (ПАВ) лікувальних установ, кафедри патологічної анатомії медичних інститутів, інститутів вдосконалення лікарів і ПАВ науково-дослідних інститутів.

Основним завданням ПАВ лікувально-профілактичних відділень є покращення лікувальної роботи і прижиттєвої діагностики захворювань шляхом:

• прижиттєвого визначення характеру патологічного процесу на операційному чи біопсійному матеріалі;

• виявлення на секційному, операційному і біопсійному матеріалі гострих інфекційних захворювань;

• встановлення діагнозу за даними розтину померлого;

• встановлення причини і механізму смерті хворого з виявленням природи і походження захворювання;

• підвищення кваліфікації лікарів шляхом сумісного обговорення результатів розтинів і гістологічних досліджень;

• аналіз якості діагностичної і лікувальної роботи сумісно з клініцистами через співставлення клінічних і патологоанатомічних діагнозів.  

         Для вирішення вказаних завдань персонал ПАВ користується наступними основними методами дослідження :

• розтин з подальшим гістологічним дослідженням органів і тканин;

• гістологічне дослідження біопсійного і операційного матеріалу;

• цитологічне дослідження;

• бактеріологічне і хімічне дослідження при необхідності. 

        Ставлячи перед собою завдання дати чітку уяву про матеріальну суть і прояви хвороби, клінічна анатомія основується на дослідженні біопсій і матеріалів розтину на системному, органному, тканинному, клітинному, субклітинному і молекулярному рівнях.

        Таким чином, патологоанатом є "клінічним патологом". Він є клініцистом, який користується анатомічними, гістологічними, гістохімічними і іншими методами дослідження. Патологоанатом допомагає клініцистам розпізнати хвороби та правильно її лікувати, тобто, сприяє покращенню діагностики і лікування.

Завдання секційно-біопсійного курсу:

• ознайомлення з технікою патологоанатомічного розтину трупа;

• оволодіння вмінням заповнювати лікарське свідоцтво про смерть;

• оволодіння вмінням складати клінічний і патологоанатомічний діагнози і клініко-анатомічний епікриз;

• оволодіння вмінням синтезувати виявлені на розтині патологоанатомічні зміни і співставляти їх з клінічними спостереженнями і симптомами, оцінювати ефективність лікування;

• оволодіння вмінням виявляти помилки клініко-анатомічної діагностики і дефекти лікування;

• ознайомлення з основними положеннями проведення клініко-анатомічних   конференцій;

• ознайомлення з методикою забору на розтині матеріалів для гістологічного, бактеріологічного, вірусологічного і серологічного досліджень;

• ознайомлення з найбільш поширеними способами фіксації матеріалів розтину для гістологічного і цитологічного досліджень;

• оволодіння технікою вирізання шматочків із видалених під час операції органів і тканин;

• ознайомлення з принципами дослідження біоптатів;

      Отже, основне призначення курсу - оволодіння студентами клініко-анатомічним аналізом біопсійного, операційного та секційного матеріалу, а також принципами формулювання діагнозу.

Етичні та правові норми

Констатація біологічної смерті.

Біологічна смерть людини констатується медичним працівником. Констатація смерті хворих вдома може здійснюватися медичним працівником служби швидкої медичної допомоги або дільничним (сімейним) лікарем, а у разі їх відсутності в умовах сільської місцевості - медичним співробітником середньої ланки. Факт біологічної смерті фіксується в медичній документації померлого при настанні смерті в установі охорони здоров'я; у акті констатації смерті, що складається медичним працівником, який встановив смерть, при настанні смерті поза установою охорони здоров'я. Акт констатації смерті видається медичним працівником родичам померлого або особам, що представляють його інтереси.

В цілях забезпечення права на шанобливе ставлення до тіла покійного медичний працівник, що констатував смерть, зобов'язаний прийняти заходи, що виключають деформацію тканин, викликану трупним закляканням (закрити очі померлого, фіксувати нижню щелепу і надати тілу померлого горизонтального положення на спині). У разі настання смерті поза установою охорони здоров'я вказані заходи здійснюються з дозволу працівника органів внутрішніх справ після огляду ним тіла покійного на місці настання смерті. Виклик працівника органів внутрішніх справ і служби транспортування (евакуації) померлих здійснюється медичним працівником, що констатував смерть.

При настанні смерті в установах охорони здоров'я, соціального забезпечення і в місцях позбавлення волі медичний працівник, що констатував смерть, при направленні тіла покійного до патологоанатомічного бюро зобов'язаний вказати в медичній документації померлого наявність цінностей (коштовності, зубні протези з дорогоцінних металів і так далі), що знаходяться на покійному. У медичну документацію померлого вноситься також інформація про документи, гроші і цінності, здані пацієнтом на зберігання під час вступу до установи. У разі настання смерті вдома медичний працівник, що констатував смерть, спільно з працівником органів внутрішніх справ зобов'язаний оглянути тіла покійного і скласти опис документів, грошей і цінностей, що знаходяться при померлому. Опис складається в двох екземплярах за підписом медичного працівника, що констатував смерть, і працівника органів внутрішніх справ. При цьому документи, гроші і цінності, що знаходяться при померлому, з одним екземпляром опису доставляються працівником органів внутрішніх справ на зберігання у відділ внутрішніх справ. Другий екземпляр опису з тілом покійного прямує до патологоанатомічного бюро.

Порядок повідомлення про смерть пацієнта.

У разі смерті пацієнта в установі охорони здоров'я і стаціонарній установі соціального обслуговування інформація про це повідомляється лікуючим лікарем (черговим), особі, вказаній пацієнтом під час поступлення до медичної установи. За відсутності таких осіб дана інформація передається органам внутрішніх справ по вказаному в медичній документації місцю проживання померлого, які зобов'язані інформувати родичів померлого або осіб, що представляють інтереси покійного. При настанні смерті пацієнта в місцях позбавлення волі обов'язок по інформуванню родичів або осіб, що представляють інтереси покійного, покладається на адміністрацію установи по місцю настання смерті.

Транспортування (евакуація) тіла покійного.

Після констатації смерті тіло покійного повинно бути поміщено в холодильну камеру або інші умови, що забезпечують його збереження. Транспортування тіла покійного здійснюється у всіх випадках, за винятком ситуацій з відмовою родичів померлого або осіб, що представляють його інтереси, поміщати труп на збереження до відповідної установи. Доставка тіла покійного на патологоанатомічну або судово-медичну експертизу, а також на збереження здійснюється службою евакуації органів місцевого самоврядування або служби швидкої допомоги. Підставами для транспортування тіла покійного служать наступні документи:

• при настанні смерті за межами установи охорони здоров‘я - акт констатації смерті і протокол огляду тіла і місця смерті працівником органів внутрішніх справ;

• при настанні смерті в установі охорони здоров'я - напрям на транспортування,

• при необхідності проведення патологоанатомічного розтину - вся медична документація померлого (історія хвороби, амбулаторна карта, рентгенівські знімки і так далі) за підписом головного лікаря медичної установи, а в його відсутність - іншого уповноваженої на те посадової особи.

Після констатації смерті пацієнта, що наступила в установах охорони здоров'я або соціального забезпечення, а також в місцях позбавлення волі, що не мають холодильної камери і адекватних умов зберігання, тіло покійного разом з супровідним документом повинно бути негайно транспортовано до установи патологоанатомічної служби або судово-медичної експертизи для збереження. Транспортування тіла покійного здійснюється в цьому випадку за рахунок коштів установи по місцю настання смерті.

За транспортування тіла покійного на патологоанатомічну експертизу плата з родичів або законних представників померлого не стягується. Вона здійснюється за рахунок відповідного бюджету. Тіло покійного може транспортуватися будь-яким видом транспорту з дотриманням санітарних норм, встановлених органом охорони здоров'я.

Порядок прийому і зберігання трупів.

Установа (підрозділ) патологоанатомічної служби зобов'язана приймати тіла померлих тільки за наявності супровідних документів. Під час надходження тіла померлого, санітар моргу зобов'язаний звірити наявність цінностей на померлому з їх переліком в супровідних документах. Далі він повинен підтвердити прийом тіла і цінностей, що знаходяться на нім, своїм підписом в акті прийому тіла покійного, видаваному особі, що доставила труп.

Зберігання тіла покійного в холодильній камері установ патологоанатомічної служби здійснюється тільки за наявності супровідного документа, підтверджуючого факт смерті, в умовах, що забезпечують збереження і пошану до тіла покійного. За винятком випадків, що вимагають судово-медичної експертизи, воно здійснюється протягом 14 днів з дня надходження, безкоштовно для родичів покійного або інших представників померлого.

Оплата зберігання тіла покійного проводиться відповідно до договору, що укладається між установами патологоанатомічної експертизи і установою соціального забезпечення, охорони здоров'я, установою, виконуючою покарання у вигляді позбавлення волі, а також установою по наданню ритуальних послуг.

Видача тіла покійного.

Видача трупу проводиться установою патологоанатомічної служби родичам померлого або іншому його представникові по пред'явленню паспорта заявника, медичного свідоцтва про смерть і паспорта померлого, або свідоцтва про смерть, виданого відділом запису актів цивільного стану. Тіло покійного видається його родичеві або іншому представникові померлого на першу вимогу, але зазвичай не раніше 2 годин після закінчення розтину. При видачі трупа у разі наявності на нім цінностей факт їх збереження перевіряється у присутності особи, що одержує тіло померлого, про що звітується в акті видачі тіла покійного.

Вказаний акт є звітним документом, один екземпляр якого зберігається в установі патологоанатомічної експертизи, інший - видається родичам покійного. За наявності претензій до збереження цінностей, що знаходяться на померлому, робиться відповідний запис в акті видачі тіла покійного і викликається працівник органів внутрішніх справ, який зобов'язаний прибути для подальшого розгляду протягом 1 години після виклику.

Тіло покійного не видається родичам покійного або іншим представникам померлого при виявленні у нього особливо небезпечної (карантинної) інфекції. В цьому випадку поховання здійснюється органами місцевого самоврядування. Родичі покійного або інші представники померлого мають право бути присутнім при похованні.

Батьки або інші родичі мають право на отримання загиблого людського плоду з метою поховання незалежно від терміну внутрішньоутробного розвитку. Поховання людських плодів з масою 500-999 грамів здійснюється на основі висновку, виданого патологоанатомом.

Про пошану до тіла померлого.

Ставлення до тіла покійного повинно відповідати прижиттєвому волевиявленню померлого, виключаючи випадки обов'язкового патологоанатомічного розтину. Труп, його органи і тканини не можуть бути предметом купівлі-продажу і комерційних операцій.

У випадках відсутності письмового прижиттєвого волевиявлення пацієнта і за відсутності родичів, інших представників померлого або при неможливості здійснити ними поховання труп після встановлення причини смерті може бути переданий до освітніх установ охорони здоров'я або науково-дослідні установи охорони здоров'я для використання в учбових і наукових цілях. Після закінчення використання трупа в учбових або наукових цілях освітня або науково-дослідна установа зобов'язана забезпечити поховання трупа через спеціалізовану службу.

При проведенні патологоанатомічного розтину допускається забір органів і тканин трупа для діагностичних, учбових і наукових цілей, про що робиться запис в медичній документації.

Право громадян на інформацію про результати патологоанатомічного дослідження.

Інформація про результати патологоанатомічного розтину трупу видається у письмовій формі установою, де проводилося це дослідження. Право на отримання висновку про патологоанатомічний розтин надається родичеві покійного, що отримав свідоцтво про смерть, або іншим законним представникам померлого.

Патологоанатоми, як і інші медичні працівники, несуть відповідальність за приховування і/або умисне спотворення інформації про результати патологоанатомічного розтину відповідно до законодавства.

Порядок зберігання і надання інформації про результати аутопсій.

Інформація про результати патологоанатомічного розтину є професійною медичною таємницею і зберігається в умовах обмеженого доступу. Право на доступ до вказаної інформації, окрім законних представників померлого, мають особи, що беруть участь в проведенні патологоанатомічного дослідження; посадові особи СЕС; медичні працівники при проведенні досліджень, включених в плани науково-дослідної роботи освітніх медичних і державних науково-дослідних установ; особи, що здійснюють перевірку звітності в установі охорони здоров'я; органи дізнання, прокуратури і суду.

У науковій і іншій інформації за результатами патологоанатомічного дослідження не допускається використання персоніфікованих відомостей про пацієнта.