- •14.00.29 – Гематология и переливание крови
- •Содержание
- •Глава 1. Обзор литературы……………………………………... 11
- •Глава 2. Материалы и методы исследования...……… 51
- •Глава 3. Результаты……………………...……………………….. 59
- •Глава 4. Обсуждение………………………………………………... 89
- •Глава 5. Редкие проявления волосатоклеточного лейкоза………………………………………………………………… 134
- •Список сокращений
- •Введение
- •Глава 1. Обзор литературы.
- •1.3. Иммунофенотипические и цитогенетические особенности «волосатых клеток».
- •1.4. Клинические проявления, диагностика и дифференциальная диагностика вкл.
- •1.5. Лечение волосатоклеточного лейкоза.
- •Глава 2. Материалы и методы исследования
- •2.1. Общая часть.
- •2.2. Протокол обследования больного волосатоклеточным лейкозом.
- •Глава 3. Результаты
- •3.1. Типичная форма вкл.
- •3.1.1. Клиническая характеристика типичной формы вкл.
- •3.1.2. Результаты лечения типичной формы вкл. Эффективность спленэктомии при типичной форме вкл.
- •Эффективность -Иф при типичной форме вкл.
- •Эффективность кладрибина при типичной форме вкл.
- •3.2. Вариантная форма вкл.
- •3.2.1. Клиническая характеристика вариантной формы вкл.
- •3.2.2. Результаты лечения вариантной формы вкл. Эффективность спленэктомии при вариантной форме вкл.
- •Эффективность -Иф при вариантной форме вкл.
- •Эффективность кладрибина при вариантной форме вкл.
- •3.3. Вкл у больных моложе 40 лет.
- •3.3.1. Клиническая характеристика «молодого» вкл.
- •3.3.2. Результаты лечения «молодого» вкл. Эффективность спленэктомии при «молодом» вкл
- •Результаты применения -интерферона у больных вкл молодого возраста.
- •Результаты применения кладрибина при вкл у больных молодого возраста.
- •3.4. Рецидивы волосатоклеточного лейкоза после терапии кладрибином.
- •3.5. Летальность.
- •Глава 4. Обсуждение результатов.
- •4.1. Сравнение клинических характеристик отдельных форм вкл. Распределение пациентов по возрасту, полу и форме заболевания.
- •Сравнительная характеристика больных разными формами вкл.
- •Сравнение частоты спленомегалии и лимфоаденопатии при разных формах вкл
- •Сравнение собственных и литературных данных при вариантной форме вкл
- •Сравнение частоты инфекционно-воспалительных осложнений
- •Сравнение фенотипа «волосатых клеток» при разных формах вкл.
- •4.2. Сравнение эффективности терапии отдельных форм волосатоклеточного лейкоза.
- •4.2.1. Сравнение эффективности различной терапии при выделенных формах волосатоклеточного лейкоза.
- •Сравнение эффективности разных видов лечения у больных с вариантной формой вкл
- •Сравнение эффективности разных видов лечения у больных вкл молодого возраста
- •4.2.2. Эффективность и осложнения спленэктомии, терапии α-интерфероном, кадрибином. Сравнение эффективности спленэктомии при разных формах вкл.
- •Сравнение результатов применения -интерферона при разных формах вкл.
- •Сравнение результатов применения кладрибина при разных формах вкл.
- •Осложнения различных видов лечения вкл. Осложнения спленэктомии.
- •Осложнения терапии -интерфероном.
- •Осложнения терапии кладрибином.
- •4.3. Оптимальный протокол лечения вкл.
- •Пентостатин
- •4.4. Рецидивы: частота, результаты лечения, подходы к пролонгированию ремиссии
- •Глава 5.
- •Результаты иммунохимического исследования у больных с вариантной формой вкл.
- •Результаты иммунохимического исследования у больных вкл молодого возраста.
- •Сравнение результатов иммунохимического исследования при разных формах вкл.
- •3.5.5. Вторые опухоли у больных волосатоклеточным лейкозом.
- •Заключение.
- •Выводы:
- •Приложение.
- •Протокол обследования больного с волосатоклеточным лейкозом.
Пентостатин
Снятие
с лечения.
Наблюдение
Рецидив
0
4.4. Рецидивы: частота, результаты лечения, подходы к пролонгированию ремиссии
Как указано в главе 3, рецидивы ВКЛ возникли у 21 (18 %) из 120 больных ВКЛ, в сроки от 1,3 года до 6 лет (медиана 3,5 года). Это сопоставимо с данными литературы, где частота развития рецидива после курса кладрибина при ВКЛ указывается от 26 % с медианой наблюдения 4,8 лет до 39 % с медианой наблюдения 8,5 лет. В ряде исследований есть указания на большую частоту рецидивов у больных с выявляемой минимальной остаточной болезнью [79,123,272]. Однако большинство исследователей считает, что при использовании широкой панели антител или применении молекулярно-биологических методов исследования у всех пациентов в полной ремиссии можно обнаружить признаки остаточной специфической инфильтрации костного мозга, таким образом, ее выявление не коррелирует с частотой развития рецидива [167,274,294].
Среди наших больных с рецидивом ВКЛ 17 (81 %) из 21 пациента были с типичной и 4 (19 %) – с вариантной формой заболевания, таким образом, нами не отмечено более частого развития рецидива при вариантной форме ВКЛ. Так, рецидивы отмечены у 17 (20 %) из 88 больных с типичным ВКЛ и у 4 (13 %) из 32 больных с вариантным ВКЛ. Соотношение мужчин и женщин среди больных с рецидивом заболевания соответствовало таковому среди заболевших ВКЛ и составило 2:1. Также не отмечено связи рецидива с полнотой достигнутой ремиссии – у 16 (76 %) из 21 рецидивировавших больных исходно была достигнута полная ремиссия, и только у 5 (24 %) больных ремиссия была частичной.
В то же время, мы обратили внимание на взаимосвязь рецидивов и возраста возникновения заболевания: так, среди пациентов молодого возраста рецидивы случились у 11 (34 %) из 32 остающихся под наблюдением больных, в то время как в группе старшего возраста рецидив был зарегистрирован только у 10 (12 %) из 84 пациентов. Медиана возраста больных с рецидивом ВКЛ составила 40 лет, в отличие от больных без рецидива заболевания, медиана возраста которых равнялась 50 годам (р<0.005). Половина больных с рецидивом – 11 (52 %) из 21 больного были моложе 40 лет, а 6 из 8 больных с ранним (менее 2 лет ремиссии) рецидивом были моложе 45 лет (рис.12).
Рис. 12. Общая (ОВ) и безрецидивная (БР) выживаемость после терапии
кладрибином в зависимости от возраста дебюта заболевания.
С чем связан повышенный риск развития рецидива в молодом возрасте, пока неясно. Во всяком случае, связи частоты рецидивов с особенностями фенотипа «волосатых клеток» у больных молодого возраста нами не отмечено. Так, хотя аберрантный фенотип с экспрессией CD10 илиCD23 выявлялся в нашем исследовании чаще в молодом возрасте (в 25 % случаев), рецидивов у молодых больных с таким фенотипом не отмечено.
Таким образом, несмотря на высокую непосредственную эффективность терапии кладрибином у больных ВКЛ молодого возраста, такую же, как и в старшей возрастной группе, у молодых больных повышен риск рецидива заболевания. В связи с этим нам представляется целесообразным у больных молодого возраста после проведения курса химиотерапии кладрибином проводить поддерживающий (пролонгирующий ремиссию) курс терапии моноклональным антителом анти-CD20 или анти-CD22, эта работа нами только начата, результаты ее будут ясны в будущем.