Осложнения различных видов лечения вкл. Осложнения спленэктомии.

Осложнения спленэктомии среди 30 больных, подвергнутых оперативному лечению, наблюдались нами редко, чаще характеризовались ранними послеоперационными осложнениями – образование гематомы в ложе селезенки у 3 больных (10 %), реактивный панкреатит у одного больного (3 %). У 5 (16 %) больных отмечались бронхолегочные осложнения воспалительно-инфекционного характера, связанные непосредственно не со спленэктомией, а с интубацией, постельным режимом, повышенной инфекциозностью больных с ВКЛ. Все осложнения не носили тяжелого характера, купировались назначением антибактериальной терапии. Послеоперационной летальности не отмечено.

Осложнения терапии -интерфероном.

Основным ожидаемым осложнением среди 147 больных, лечившихся α-ИФ, явился гриппоподобный синдром, отмеченный у 132 (90 %) больных, в том числе тяжелый, потребовавший отмены препарата, у 2 пациентов.

У 7 (5%) больных ВКЛ на фоне применения α-ИФ отмечено появление кожных высыпаний, чаще в виде эритематозной мелкой зудящей сыпи. Однако у одной больной отмечена более тяжелая кожная реакция - в виде узловатой эритемы, сочетавшийся с лихорадкой, протеинурией. У этой больной помимо отмены препаратов α-ИФ потребовалось дополнительное лечение – стероиды, плазмаферез.

У 9 (6 %) пациентов отмечался умеренный суставной синдром.

У 12 (8 %) пациентов отмечались мышечные боли, в том числе у одного больного – с развитием иммунокомплексного индуративного миозита, потребовавшего помимо отмены препарата терапии плазмаферезами.

У 5 (3 %) развивалось транзиторное повышение трансаминаз, в одном случае в 3 раза превысившее норму. Во всех случаях маркеры гепатитов В и С были отрицательны.

В целом, осложнения, потребовавшие отмены лечения α-ИФ, отмечены нами у 6 (4 %) из 147 больных, однако еще у 19 (13 %) пациентов осложнения (в основном слабость и мышечно-суставные боли) постоянно сопутствовали лечению или присоединялись со временем при длительном использовании препаратов α-ИФ.

Осложнения терапии кладрибином.

В отличие от многих применяемых гематологами цитостатиков, кладрибин в используемых дозах 0,1мг/кг/сут в течение 7 дней или 0,14мг/кг/сут в течение 5 дней не имеет таких грозных побочных эффектов, как гепато, нефро-, нейро-, кардиотоксичность. Субьективная его переносимость очень хорошая, так как он не обладает эметическим действием, а также не вызывает аллопецию. Единственным отмеченным в литературе и нами токсическим эффектом применяемого режима лечения является миелотоксичность, проявляющаяся практически у всех больных глубоким и длительным агранулоцитозом.

4.3. Оптимальный протокол лечения вкл.

В процессе лечения пациентов с ВКЛ нами было отмечено, что в тех случаях, где применению кладрибина предшествовало применение α-ИФ, агранулоцитоз не развивался или был существенно короче. Так, при анализе осложнений химиотерапии кладрибином у наших первых 22 больных ВКЛ мы отметили, что агранулоцитоз развился у 100 % больных, получивших кладрибин сразу – в качестве первой линии терапии, или в качестве второй линии терапии там, где α-ИФ был молоэффективен. Причем мы заметили, что в случае даже короткого или малоэффективного предварительного использования α-ИФ продолжительность агранулоцитоза была ниже. Эти наблюдения подтвердились в дальнейшем на большем количестве пациентов (табл.29).

Таблица 29. Частота и длительность агранулоцитоза

после курса химиотерапии кладрибином.

Группа больных

Количество больных

Агранулоцитоз

n (%)

Длительность агранулоцитоза дни (диапазон)

1.Без α-ИФ

2.Короткий курс α-ИФ

3. α-ИФ без ремиссии

4 (100 %)

10 (83 %)

8 (53 %)

30 дней (12-42)

21 день (3-37)

13 дней (3-18)

α-ИФ с эффектом

5 (6 %)

4 дня (3-6)

В связи с полученным опытом, во избежание длительного агранулоцитоза, мы перестали назначать кладрибин в качестве первой линии терапии, а обязательно применяли в качестве первого этапа лечения курс α-ИФ длительностью 3-4 мес. По нашим наблюдениям, такая последовательность терапии, видимо, постепенно уменьшает специфическую инфильтрацию костного мозга с параллельным приростом клеток нормального гемопоэза и позволяет в большинстве случаев избежать развития агранулоцитоза и риска тяжелых воспалительно-инфекционных осложнений у этих больных. По данным литературы, инфекционные осложнения после применения кладрибина составляют до 25 %, в том числе тяжелые, угрожающие жизни – 6 %, со смертностью от осложнений около 1,5 % [249]. Используя такой двухэтапный подход к лечению ВКЛ, мы наблюдали инфекционные осложнения только у 3 (2,5 %) больных, носившие нетяжелый характер и купированные стандартной антибактериальной терапией в короткие сроки. Летальность от осложнений химиотерапии отсутствовала, ростовые факторы не применялись. Таким эмпирическим образом мы отработали оптимальный, на наш взгляд, протокол лечения ВКЛ, который применяем у всех больных.

Iэтап:

α-ИФ 3 млн ед подкожно через день 3-4 мес.

IIэтап:

Кладрибин 0,1 мг/кг/сут 2-часовыми внутривенными инфузиями

7 последовательных дней.

ЛечениеВКЛ