Внешний путь свертывания
После повреждения сосуда тканевой фактор (TF), находящийся на клетках, связывает и активирует фактор VII. Образованный комплекс напрямую активирует фактор Х. Далее ф.Ха при участии кофактора Va в присутствии ионов Са2+ формирует комплекс Xa-Va-Ca2+ – протромбиназу, превращающую протромбин в тромбин.
Активность внешнего пути поддерживается за счет механизма положительной обратной связи:
образующийся тромбин активирует V фактор,
фактор Xa в присутствии ионов Cа2+ активирует фактор VII.
Внешний и внутренний пути свертывания крови Внутренний путь свертывания
Внутренний путь свертывания развертывается на фосфолипидной поверхности тромбоцитов или иных клеток, где в первую очередь происходит сборка комплекса, состоящего из факторов XII, XI, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена (ВМК).
1. Активация фактора XII. Связывание фактора XII с тромбопластином (тканевым фактором) изменяет его конформацию, и он приобретает небольшую активность. Это позволяет фактору XIIа начать превращение прекалликреина в калликреин. Затем, в результате действия калликреина накапливается фактор XIIa, и активация калликреина усиливается. Т.о. фактор XIIа и калликреин взаимно активируют друг друга.
Также фактор XII может активироваться фактором VIIa.
2. Активация фактора XI. Фактор XIIa активирует фактор XI.
3. Активация фактора IX. Фактор XIa в присутствии ионов Са2+ локализует на мембране и активирует фактор IX. Фактор IX может также активироваться фактором VIIa. Далее фактор IXa связывается со своим кофактором VIIIа и образует комплекс IXa-VIIIa-Са2+, называемый теназа или теназный комплекс (англ. ten - десять).
4. Активация фактора X. Теназа (комплекс IXa-VIIIa-Са2+) активирует фактор X. Активированный фактор Ха при помощи своего кофактора Va в присутствии ионов Са2+ на фосфолипидной мембране формирует комплекс Xa-Va-Ca2+ – протромбиназу.
5. Активация фактора II (тромбина). Протромбиназа атакует протромбин и последовательно расщепляет две связи в его молекуле, отделяя N-концевой фрагмент, с формированием активного тромбина.
6. Тромбин
превращает фибриноген в фибрин-мономер,
по мере своего образования через обратные положительные связи активирует факторы V, VIII, XI, что поддерживает активность ферментативного каскада.
Каскадно-матричная теория коагуляции
Необходимость создания новой каскадно-матричной (клеточной) теории свертывания крови назрела в результате нестыковок классической теории с данными клинических наблюдений.
Например,
по классической версии отсутствие факторов VIII и IX у больных гемофилиями А и В не должно приводить к кровотечениям, т.к. существует внешний путь активации тромбина. Однако на деле внешнего пути оказывается недостаточно.
отсутствие фактора Хагемана, инициатора внутреннего пути свертывания в классической теории, приводит к тромбофилиям, но не к кровотечениям,
влияние прекалликреина и высокомолекулярного кининогена (активаторов ф.XII) на свертывание крови проявляется только в исследованиях in vitro, и их недостаток у пациента выявляется случайно, т.к. клинически никак не проявляется.
Современная каскадно-матричная (клеточная) теория (2002 г) подразумевает, что в организме "внешний" и "внутренний" пути не изолированы друг от друга, а представляют собой единую систему, имеющую множество прямых и обратных положительных связей и перекрестных влияний отдельных факторов друг на друга.
Взаимодействие факторов свертывания плазмы и образование протромбиназы укладывается в 3 стадии:
Инициация.
Амплификация (лат. amplificatio - расширение, усиление).
Пропагация (лат. propagatio - разведение, распространение).
В результате выполнения трех стадий образуется тромбин, далее превращающий фибриноген в фибрин-мономеры.
По данной клеточной теории "контактные" факторы (ф.ХIIa, калликреин, высокомолекулярный кининоген) имеют весьма ограниченное значение при коагуляции с целью остановки простого кровотечения, но необходимы для формирования фибрина в ходе воспалительной реакции.