-спонтанное субарахноидальное кровоизлияние - острейшее начало, умеренная головная боль преимущественно в затылочной области, нормальная или субфебрильная т тела, менингеальный синдром выражен незначительно, цвет СМЖ в виде "клюквенного морса", смешанный характер плеоцитоза, присутствуют эритроциты, нормальное содержание белка. А при гнойной менингите нейтрофильный лейкоцитоз, мутная жидкость, резко выражены менингеальный знаки и отсутствуют эритроциты в ликворе

4. Лечение: обязательная госпитализация. Приподнятый головной конец.

Этиотропная терапия - антибактериальная терапия - пенициллин +канамицин или ампициллин + цефтриаксон

Патогенетическая: глюкокортикостероидыпреднизолон, дегидратационная терапия - лазикс, маннитол, реополиглюкин, р-р магния сульфата

Симптоматическая: жаропонижающая терапия - литическая смесь в/м: анальгин+димедрол+папаверин

пробиотики - линекс противосудорожная терапия - диазепам витаминотерапия - аскорбиновая кислота

5. Противоэпидемические мероприятия: медицинское наблюдение за контактными в течение 10 дней, режимно-ограничительные мероприятия, антибиотикопрофилактика, допуск контактных в оздоровительное учреждение только после отрицательного результата бак.исследования.

Комментарии

Комментарий:

Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро: температура тела 38ºС, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания. При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот умеренно вздут. Печень + 1 см. Не мочится. Данные дополнительных исследований: Осмотр окулиста: расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.

Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,6 х 10¹²/л, Тромб 137 х10 9/л, Лейк.- 17,2

х 10 /л; п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%; СОЭ - 35 мм/час.

Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

2.Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно?

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Какие противоэпидемические_мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка?

1. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Синдром Уотерхауса-Фридериксена, инфекционно-токсический шок 3 степени.

Обоснование:

Впользу менингококкемии свидетельствуют следующие данные: признаки интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, повторная рвота); синдром экзантем (геморрагическая сыпь, некоторые элементы которой с некрозом в центре)

Впользу синдрома Уотерхауса-Фридериксена свидетельствуют: спутанность сознания, отсутствие АД, тону сердца глухие; анурия; данные объективного осмотра офтальмолога - кровоизлияния на глазном дне.

2. Лабораторные исследования:

-Общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ).

-Общий анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия).

-Люмбальная пункция с проведением клинического анализа спинномозговой жидкости - высокое давление, мутная, высокий уровень белка значительный цитоз (трех-, четырехзначный), преобладание нейтрофилов (до 100%), сахар снижен, клеточно-белковая диссоциация.

-Бактериологическое исследование крови на менингококк с определением чувствительности к антибактериальным препаратам

-Реакция латекс-агглютинации (РЛА) крови и СМЖ

-консультация смежных специалистов - невролог и офтальмолог (с обязательным проведением офтальмоскопии).

3.Дифференциальный диагноз следует провести со следующими заболеваниями: Токсический грипп, (нарушения сознания, выраженные интоксикационный и катаральный синдром), корь ( выражен катаральный синдром, экзантемы, пятна Филатова-Коплика, этапность сыпи), скарлатина (гиперемия миндалин, мягкого неба, некрозы, сыпь мелкоточечная, бледно-розовая), иерсиниоз (высыпания в области суставов + интоксикационный синдром, артралгический синдром), геморрагический васкулит (симметричная сыпь на разгибательных поверхностях, голеностопных суставов, боли в животе).

4.Лечение: обязательная госпитализация в инфекционный стационар.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе:

-Антибиотики – внутривенно левомицетина сукцината натрия (хлорамфеникол) разовая доза – 25 мг/кг.

-ГКС: внутривенно преднизолон 1-2 мг/кг, гидрокортизон в дозе 10 мг / кг.

-Жаропонижающая терапия – парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг через рот, физические методы охлаждения.

-Противосудорожная терапия (в случае необходимости) - диазепам (сибазон) в дозе 0,1-

0,15 мг/кг.

Медицинская помощь на госпитальном этапе: строгий постельный режим – до санации ликвора, лечебное питание (дробное кормление для грудных детей), уход за кожей и слизистыми оболочками.

-Антибактериальная терапия (до санации ликвора): бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300000-500000 ЕД/кг/сутки через 3-4 часа в/м или в/в) и левомицетина сукцинат натрий в дозе 80-100 мг/кг/сутки через 6 часов. Препараты резерва: цефтриаксон в дозе по 100 мг/кг через 6 часов или цефотаксим 200 мг/кг/сут 4 р/сутки, меропенем - 40 мг/кг каждые 8 часов. Курс антибиотикотерапии — 10 дней.

-Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, 1,5 % р-ра реамберина, 0,9% р-ра NaCl - 20 мл/кг, в соотношении глюкозы к солям – 3:1 или 4:1.

-Оксигенотерапия (для уменьшения гипоксии головного мозга) и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом).

-Дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг, 25% р-ра магния сульфата – 0,1мл/кг в/в капельно; диакарб - 10-15 мг/кг внутрь (после отмены лазикса).

-ГКС: преднизолон - 2-3 мг/кг/сутки в/в, или дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг/сутки (в остром периоде).

-Ингибиторы протеаз: контрикал - 500-1000 АтЕД/кг/сутки или гордокс (в остром периоде).

-Антиагреганты (пентоксифиллин - 2-3 мг/кг, курантил).

-Иммунокоррегирующая терапия: внутривенные иммуноглобулины (коротким курсом) – 5 мл/кг (25 – 50 мл) 1 раз в сутки № 3-5; интерфероны.

-Вазоактивные средства (кавинтон, инстенон, трентал, вазаламин).

-Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, Е и группы В, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, унитиол.

-Жаропонижающие: парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг через рот, физические методы охлаждения

-Противосудорожные препараты: седуксен 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия - 100150 мг/кг.

5. Противоэпидемические мероприятия по месту проживания ребенка: отправить извещение в СЭС. В очаге после госпитализации больного менингококковой инфекцией накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3 лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика антибиотиком (амоксициллин в возрастных дозировках 4 дня).

Комментарии

Комментарий:

Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3º С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Kaтapальных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга. В детском саду - несколько случаев ветряной оспы.

Анализ мочи общий – без патологии.

Общий анализ крови: Нb - 136 г/л, Эр 4,2 х l0¹²/л Лейк. 5.5 × 109 /л; п/я - 2%, с;/я -25%, э - 3%, л - 65%, м -5%, СОЭ – 7 мм/час.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз 30/м3, из них нейтрофилов – 2%, лимфоцитов – 98%, белок – 0,165г/л, сахар – в норме, реакция Панди – слабо положительная (+).

Задание

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Оцените результаты лабораторных исследований.

3.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

4.Назначьте медикаментозное лечение.

5.Противоэпидемические мероприятия.

1.Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Осложнение: Энцефалит. 2. Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз

Спинномозговая жидкость: лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение количества глобулинов (Реакция Панди +).

3.Стрептодермия, строфулюс, менингококковая инфекция, клещевой энцефалит, энцефалит при кори, краснухе, поствакцинальные энцефалиты и энцефалиты, вызванные вирусом герпеса 1 и 2 типа.

4.· Госпитализация в отделение реанимации

·Постельный режим

·Иммуноглобулин нормальный человеческий или противогерпетический

·Ацикловир внутривенно, виферон

·Диуретики (лазикс)

·Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации

·Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины и макролиды)

·Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (трентал, актовегин)

·Противосудорожные препараты

·Ноотропы

·Витамины.

5.Карантин 21 день с момента изоляции больного. Изоляция больного до 5 дня с момента последнего высыпания.

Комментарии

Комментарий:

Ребенок 5 лет, болен 2-й день. Температура 37,5-38,5°С, дышит открытым ртом, бледный, губы яркие, веки отечны. Выделений из носа нет. Подчелюстные лимфоузлы размером до 2-х см, шейные – до 1,5 см, заднешейные – значительно увеличены, подмышечные и паховые – увеличены умеренно. Тоны сердца ритмичны, выслушивается систолический шум в 5-й точке. Зев ярко гиперемирован. Миндалины гипертрофированы, ярко гиперемированы, налетов нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – 1 см. Диурез в норме. При повторном осмотре на 4-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: миндалины почти смыкаются, сплошь покрыты желтоватыми наложениями. Передние дужки и язычок не изменены. Кожа чистая. Печень выступает на 3 см, селезенка - на 2 см., из-под края реберной дуги.