26.Демиелинизирующие заболевания в детском возрасте (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, лейкоэнцефалиты), патогенез, клиника, лечение

1. Рассеянный склероз

Рассеянный склероз – это хроническое, рецидивирующее или прогрессирующее многоочаговое воспалительно– дегенеративное заболевание ЦНС, развивающееся у лиц преимущественного молодого возраста, вызванное аутоиммунным поражением миелиновых оболочек проводников ЦНС

Этиология.

Внешние факторы:

• вирусы (ретровирусы, группы herpes VI, JC и др., вероятно, в сочетании с эндогенными ретровирусами), бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк и др.);

• хронические интоксикации (органические растворители, бензин, металлы, другие химикаты); большое значение имеет пребывание в экологически неблагоприятных условиях проживания, особенно в детском возрасте;

• особенности питания (в частности, преобладание животных жиров и белков), особенно в возрасте до 15 лет;

• хронический психоэмоциональный стресс

Внутренние факторы:

· Генетическая предрасположенность.

Патогенез.

Патогенез РС складывается из трёх основных патологических процессов: воспаления, демиелинизации и нейродегенерации.

· Воспаление:

активация анергичных Т-клеток на периферии вне ЦНС

↓

проникновением аутореактивных Т-клеток через ГЭБ посредством увеличения экспрессии молекул адгезии

↓

Выход лейкоцитов из сосудистого русла:

Этапы: селектинопосредованная адгезия, диапедез, миграция к очагу воспаления.

↓

Продукция астроцитами и макроглией матриксных металлопротеаз под влиянием провоспалительных цитокинов (ММП) 7 и 9.

↓

Повышение проницаемости ГЭБ

↓

Миграция в паренхиму ЦНС аутореактивных Т-клеток, активированных макрофагов и клеток микроглии

↓

· Демиелинизация

Клеточное звено:

Вторичное выделение Т-клетками, активированными макрофагами и клетками

макроглии провоспалительных цитокинов (интерферон-гамма, лимфотоксин, фактор некроза опухолей-α)

↓

Развитие ограниченной воспалительной реакции в ЦНС

↓

резкое возрастание количества медиаторов воспаления, изменение проницаемости ГЭБ

↓

Вторичный вход воспалительных клеток в ЦНС

↓

Гуморальное звено:

Активация системы комплемента

↓

Повреждение миелина и олигодендроцитов

↓

Демиелинизация

· Дегенерация

Провоспалительные цитокины (фактор некроза опухолей-α, гамма-интерферон)

↓

Некроз и апоптоз нейронов

Чаще всего процесс локализуется в белом веществе, в боковых и задних столбах спинного мозга, в области моста, мозжечке и зрительных нервах. Поражаются, главным образом, эволюционно молодые нервные структуры — пирамидные проводники, задние столбы спинного мозга, неперекрещенные волокна зрительного нерва.

Одновременно с процессом демиелинизации идет и процесс ремиелинизации, который обусловливает наличие клинических ремиссий заболевания, однако она всегда недостаточна.

Клиника:

Возраст начала: от 15 до 59 лет.

Симптомы поражения пирамидного тракта:

· Парапарезы, монопарезы и гемипарезы, сопровождающиеся патологическими пирамидными знаками, повышением глубоких рефлексов и снижением поверхностных брюшных рефлексов.

· Центральные параличи, сопровождающиеся изменениями тонуса –чаще спастикой, реже гипотонией или дистонией..

Симптомы поражения проводников мозжечка:

Гиперкинетические:

· Статическая и динамическая атаксия,

· дисметрия,

· гиперметрия,

· асинергия,

· интенционное дрожание и мимопопадание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах,

· скандированная речь

· макрография.

Гипокинетические:

· Гиперразгибание в суставах

· эквиноварусная установка стоп в покое.

Симптомы поражения черепных нервов

Чаще – поражения глазодвигательного (III), тройничного (V), отводящего (VI), лицевого (VII) нервов,

Реже - бульбарной группы нервов.

· односторонние нарушения чувствительности в лице, на языке.

· глазодвигательные нарушения; синдром межъядерной офтальмоплегии, горизонтальный и вертикальный нистагм.

· изменение полей зрения

· Повторные "ретробульбарные", или "оптические", невриты (острое или подострое снижение остроты зрения, чаще одного глаза, болезненность при движении глазных яблок, длящиеся не менее 24 ч и обычно с полным или частичным восстановлением зрения).

· Побледнение височных половин дисков зрительных нервов

Изменения глубокой и поверхностной чувствительности.

· Асимметрия вибрационной чувствительности

· расстройства болевой чувствительности без четкой локализации, часто носящие характер дизестезий.

· нарушения чувствительности по проводниковому типу.

· нарушения мышечно-суставного чувства, приводящие к афферентным парезам и атаксии.

Нарушение функций тазовых органов.

· императивные позывы на мочеиспускание,

· учащение, задержка мочеиспускания,

· недержание мочи.

Инфекционные осложнения могут вызывать дополнительные нарушения мочеиспускания, маскирующие фоновый симптомокомплекс.

· Нарушения половой функции: у мужчин - импотенция. У женщин - нарушение менструального цикла и люмбрикации.

Психические нарушения:

· снижение интеллекта,

· депрессия (умеренная или тяжелая), сопровождающаяся чувством беспокойства, чаще в сочетании с негативным отношением к окружению, снижением интереса и мотиваций.

· синдром постоянной усталости (необходимость в частом отдыхе, затруднение при выполнении повторных действий, снижение мотиваций, сонливость. Усталость касается как физической, так и умственной деятельности)

Болевой синдром:

· Симптом Лермитта - возникновение ощущения "электрического тока" при наклоне головы вперед вдоль позвоночника, в руках и ногах. (очаг демиелинизации в задних канатиках на шейном уровне.)

· Боль как следствие спастичности и инфекционных осложнений (при нарушении мочеиспускания).

· Боль как результат артропатии (при длительной обездвиженности, патологических позах и ограничении подвижности конечностей)

Специфичные синдромы (для диф. диагноза!):

· синдром клинического расщепления - сочетание у одного больного симптомов поражения различных проводниковых систем ЦНС на разных уровнях;

· синдром непостоянства клинических симптомов - колебания выраженности симптомов: то есть, то нет. Связано с тем, что скорость проведения нервного импульса по пораженному волокну зависит от показателей гомеостаза. (например, симптом "горячей ванны" -ухудшение состояния больного при повышении температуры тела).

Варианты течения рассеянного склероза:

• Ремиттирующее течение - характеризуется полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в периоды ремиссий. Этот вариант наиболее част, в начале болезни 75-85 % больных имеют такое течение.

• Первично-прогредиентное течение - характеризуется прогрессированием заболевания с самого начала с временной стабилизацией или временным незначительным улучшением.

• Вторично-прогредиентное течение – со временем сменяет ремиттирующее течение. Характеризуется прогрессированием с развитием обострений или без них и минимальными ремиссиями.

• Прогрессирующее течение с обострениями - характеризуется прогрессированием с начала болезни, на фоне которого в дальнейшем возникают обострения.

Диагностика

Критерии Позера: РС распространен во времени (два обострения в разных отделах ЦНС с разницей в месяц и длительностью не менее суток) и пространстве (два раздельных очага или один очаг, выявляемый клинически + 1 очаг, выявляемый методами нейровизуализации)

· Золотой стандарт диагностики – МРТ (участки с пониженной интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях или как участки повышенной плотности на Т2-взвешенных изображениях)

Лечение:

•Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) - Интерферон бета–1аж,7н 30 мкг (6 млн. МЕ) один раз в неделю, в одно и то же время, в один и тот же день недели, внутримышечно; Глатирамера ацетат ж,7н по 20 мг/сут подкожно однократно, ежедневно, в одно и то же время.

Терапия ПИТРС применяется с 16 лет

• При обострении -пульс-терапия глюкокортикостероидами - метилпреднизолонж, 1 г/сут в/в, в течение 3-7 дней, до купирования симптомов обострения. Нет эффекта – комбинация с плазмаферезом

• Препараты-корректоры (при терапии ГКС, предотвращение побочных реакций): препараты калия, кальция, селективные Н2-блокаторы, антацидные препараты