- •Предисловие
- •Введение
- •Глава I
- •1.1. Клинико-психологические методы и диагностика локально-органических поражений мозга
- •1.2. Современные представления о мозговой
- •Организации высших психических функций и
- •Основные принципы нейропсихологической
- •Диагностики
- •Глава II
- •2.1. Инструкция по применению набора нейропсихологических методик и оценке результатов экспериментального исследования
- •2.2. Шкала для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга
- •1. Снонтанная и диалогическая речь
- •2. Повествовательная (монологическая) речь
- •3. Составление рассказа по сюжетной картинке
- •4. Аграмматизм
- •5. Отраженная речь (повторение)
- •6. Повторение речевых рядов (серии слогов, слов, простых и сложных предложений)
- •7. Называние
- •8. Произношение речевых звуков
- •17. Чтение (про себя)
- •18. Чтение букв
- •19. Списывание
- •20. Письмо букв под диктовку
- •21. Письмо (самостоятельное н под диктовку)
- •2.3. Исследование право-леворукости
- •Раздел 1. Опросник право-леворукости2
- •Раздел II. Моторные тесты для определения право-леворукости1
- •2.4. Методики экспериментального нейропсихологического исследования
- •I. Экспрессивная речь
- •Автоматизированная речь
- •Отраженная речь (повторение)
- •II. Понимание речи и словесных значении
- •Фонематический анализ
- •III. Письмо
- •IV. Чтение
- •V. Счет
- •9, 21, 117, 711, 1515, 41024
- •3X4 4x6 6x9 9x7 8x9 9x8
- •VI. Праксис
- •Конструктивный праксис
- •Динамический праксис
- •Xxoooxxooooxx...
- •Оральный праксис
- •VII. Восприятие шумов, ритмов и мелодии
- •VIII. Схема тела
- •Пальцевой гнозис
- •XI. Зрительный гнозис
- •Предметный зрительный гнозис
- •Лицевой гнозис
- •XII. Сюжетные и последовательные картинки
- •XIII. Методы определения преимущественной латерализации мозгового поражения
- •В 2- мерном пространстве
- •Проба 5. «3-й лишний»
- •2.5. Аппаратурные методы исследования в нейропсихологии
- •2.6. Применение некоторых тестовых методик для диагностики локально-органических поражений мозга
- •3.1. Синдромы нарушений речи
- •3.1.1. Эфферентная (вербальная) моторная афазия
- •3.1.2. Динамическая афазия
- •3.1.3. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия
- •3.1.4. Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия
- •3.1.6. Амнестическая афазия
- •3.1.7. Семантическая афазия
- •3.1.8. Проводииковая афазия
- •3.1.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия
- •3.1.10. Смешанная сенсорно-эфферентная моторная афазия (сочетание эфферентной моторной с сенсорной акустико-гностической афазией)
- •3.1.11. Смешанная сенсорно-афферентная моторная афазия (сочетание афферентной моторной афазии с сенсорной акустико-гностической)
- •3.1.12. Тотальная афазия
- •3.1.13. Чистая рече-слуховая апюзия
- •3.1.14. Нарушения речи при поражениях нравого полушария
- •3.2. Нейропсихологические критерии (паттены) для диагностики различных форм афазий
- •I. Уровень речевого замысла
- •II. Уровень развертывания речевого высказывания
- •III. Уровень грамматического структурировать
- •3.2.3. Афферентная моторная афазия
- •3.2.5. Акустико-мнестическая афазия
- •3.2.6. Семантическая афазия
- •3.2.8. Смешанная сенсорно-афферентная моторная афазия (сочетание афферентной моторной афазий с сенсорной акустико-гностической)
- •3.2.9. Смешанная (комплексная) моторная афазия с преобладанием эфферентной
- •3.2.10. Смешанная (комплексная) моторная афазия с преобладанием афферентной
- •3.3. Нейропсихологические синдромы
- •3.3.1. Зрительные агпозии — нарушения зрительного узнавания при достаточной остроте зрения
- •1. Предметная агнозия1
- •2. Агнозия на лица (прозопагнозия)1
- •3. Цветовая агнозия
- •4. Симультанная агнозия
- •6. Оптико-пространственные агнозии
- •7. Амнестическая агнозия или агнозия запечатления
- •8. Первичные алексии
- •3.3.2. Тактильная апюзия (астереогноз)
- •3.3.3. Слуховая агнозия
- •1. Анозогнозия
- •2. Аутотопагнозия
- •3.3.5. Апраксий
- •3.3.6. Аграфни
- •3.3.7. Акалькулия
- •3.3.8. Синдром Герстмана
- •3.3.9. Амузия
- •3.3.10. Синдромы поражения лобных долей
- •3.3.11. Нарушения впф при очаговых поражениях глубоких структур мозга
- •Глава V
- •Психической патологией (опыт применения сенсибилизированных нейропсихологических методик)
- •5.1. Нарушения впф у больных с различными формами эпилепсии
- •5.2. Нарушения впф у больных с шизофреническим дефектом
- •Глава VI
- •6.1. Графомоторные методики
- •6.2. Конструктивные методики
- •6.3. Исследование моторики
- •6.4. Сукцессивные функции
- •14. Повторение цифровых рядов.
- •6.5. Исследование речевых функций
- •20. Повторение фраз.
- •I. Падежные окончания существительных.
- •II. Личные окончания глаголов.
- •24. Исследование навыков чтения.
- •6.6. Исследование латерализации сенсо-моторных функций
- •26. Определение ведущего глаза.
- •28. Определение ведущей ноги.
- •Заключение
- •Глава III. Основные синдромы нарушений высших пси- хических функций при локальных поражени- ях головного мозга ............... 102
- •Глава IV. Функциональная асимметрия полушарий мозга и процессы переработки информации (я. А. Ме- ерсон) ........................ 194
- •Глава V. Нарушения впф у больных с нервпо-психи- ческой патологией (опыт применения сенси- билизированных нейропсихологических мето- дик) ......................... 203
- •Глава VI. Применение нейропсихологических методов ис- следования у детей (а. Н. Корнев) ...... 232
- •Content
- •Introduction (l. I. Vasserman) ............. 6
- •2 Оценка производится на основе критериев, приведенных в оценочной шкале речевых нарушений (глава п).
3.3.5. Апраксий
Характеризуются тем, что при сохранении силы в конеч- ностях и сохранности элементарных двигательных актов нару- шается способность осуществлять достаточно тонкие целенап- равленные движения и действия. Название «апраксия» объеди-
169
няет различные формы нарушения действий. Различают сле- дующие виды апраксий: а) кинетическая апраксия конечно- стей; б) идеомоторная апраксия; в) идеаторная апраксия; г) оральная апраксия; д) апраксия туловища; е) апраксия одева- ния; ж) конструктивная апраксия.
В качестве относительно самостоятельной формы этих на- рушений выделяется расстройство письма — аграфия.
а) Кинетическая апраксия конечностей Нарушается выполнение простых действий, в том числе и жестов (например, с нужны м усилием пошевелить пальцами или кистью руки) при сохранении объема, мышечной силы и активности движений, а также возможности самообслуживания — больные "могут самостоятельно есть, одеваться и т. д. Общая схема выполнения отдельных жестов сохранена, но нарушается осуществление простых действий, которые включены в жесты, преимущественно связанные с определенной символикой — «помахать рукой и кистью руки на прощание», «поманить пальцем к себе». Так, при задании «погрозить пальцем», боль- ной производит движение указательным пальцем и назад в са- гиттальной штоскости.
При кинетической апраксий движения становятся как бы деформированными: нечеткими, неловкими, более грубыми, часто неточно направленными, создается впечатление, что они теряют свою цель, но в отличие от атаксии координация мышц агонистов и антагонистов не нарушается. Кинетическая апраксия конечности односторонняя, она в значительной мере сходна с «афферентным парезом», при котором движения тоже становятся менее дифференцированными, но здесь явления атаксии нередко выступают на первый план, возникает диф- фузное сокращение мышц агонистов и антагонистов — движе- ние «руки-лопаты» по выражению О. Foerster (1936).
Впервые эта форма апраксий под названием «кинетической» описана Н. Lipmann (1905). Большая заслуга в описании и трак- товке данной формы апраксий принадлежит О. Foerster (1936), К. Kleist (1934), М. Б. Кролю (1934), А. Р. Лурия (1962), пред- ложившему современную трактовку механизмов этого наруше- ния, выделив «кииетическую эфферентную апраксию», сходную с вышеописанной. Основным расстройством при этом считается неспособность больных правильно оценить и выполнить серийно организованные двигательные акты — «кинетические мелодии», что К. Kleist (1934) обозначал как «апраксию последовательных действий».
По мнению многих авторов, в том числе К. Kleist и А. Р. Лу- рия, кинетическая апраксия возникает при поражений премо-
170
торных отделов коры головного мозга. В отличие от кинети- ческой (эфферентной) апраксий, выделенная А. Р. Лурия «ки- нестетическая, афферентная апраксия» является по клинико- психологическим проявлениям, видимо, идеомоторной и мо- торной апраксией (по Н. Lipmann). Так как в большинстве руководств по неврологии и нейропсихологии традиционно выделяются идеомоторная и идеаторная апраксий (о мотор- ной уже говорилось), то целесообразно их рассмотреть от- дельно.
б) Идеомоторная апраксия
Нарушается выполнение различных намеренных действий — действий по команде, тогда как спонтанно они осуществляют- ся правильно. Больной может описать план заданных по ко- манде действий, но не знает, как их реализовать, какие дви- жения необходимы для их осуществления. Например, по за- данию или по подражанию не может сжать кулак, показать рукой ухо, зажечь спичку и т. д. Вместе с тем, автоматически, в реальной ситуации эти действия выполняются, например, закуривая, больной зажигает спичку. Особенно трудно выпол- нимым является осуществление действий в отсутствие объекта. Больные не могут показать, как пилят дрова, размешивают са- хар в стакане ложечкой, забивагот гвоздь молотком и т. п. Дви- жения становятся диффузными, смегаиваются с движениями, используемыми в других действиях, дсформируются, возника- ют синкинезии.
В отличие от кинетической апраксий конечности символиче- ские жесты выполняются легко. По мнению многих авторов, изучавших апраксий, развитие двусторонней идеомоторной ап- раксий наиболее часто возникает при поражений надкраевой из- вилины левой теменной доли. Если поражение захватывает об- ласти, близкие к задней центральной извилине, возникает кине- тическая апраксия конечностей. Более диффузные поражения теменной доли, включающие и угловую извилину, приводят к сочетанию идеомоторной и идеаторной апраксий. Заметим, что выделение каждой из описанных форм апраксий в «чистом» виде — относительно редкое событие в нейропсихологической практике. Идеомоторная апраксия, по данным К. Kleist и Н. Несаеп, воз- никает и при поражений правого полушария (у правшей) и даже мозолистого тела в его средних отделах. В этих случаях она от- мечается преимущественно в левой руке.
Идеомоторная апраксия, по мнению большинства авторов, возникает при поражений надкраевой извилины теменной до- ли левого полушария, и в этом случае она двусторонняя. Реже эта форма апраксий возникает при поражений теменной об-
171
ласти правого полушарий, в этом случае дефект ограничива- ется левыми конечностями.
в) Идеаторная апраксия
Встречается в изолированном виде довольно редко. Нарушается выполнение сложных действий, требующих для своей реализации определенной последовательности, при со- хранности выполнения простых действий. Каждый фрагмент, входящий в состав сложного действия, выполняется правиль- но, особенно при копировании его. Например, если больному дать горящую спичку он может зажечь свечу, или размешать ложкой сахар в стакане чая, если он уже насыпан в стакан. Осуществить же весь комплекс и последовательность сложных действий —взять коробок, вытащить спичку, зажечь ее, затем зажечь свечу —больной не может. В осуществлении сложных действий он становится совершенно беспомощным — при том же задании самостоятельно зажечь свечу больной долго вертит коробок, царапает спичкой другую сторону коробка, кладет не- зажженную спичку в рот, чиркает по коробку другим концом спички, в котором нет серы. Упрощая, можно сказать, что при идеомоторной апраксий больной не знает, как осуществить действие, а при идеаторной — в какой последовательности его осуществить.
Идеаторная апраксия, по мнению большинства авторов, всегда двусторонняя и возникает при поражений угловой и ча- стично надкраевой извилин левого полушария.
Выделение представленных выше форм апраксий в качестве самостоятельных синдромов принадлежит Н. Lipmann (I905). Им же предложена классификация апраксий, которая в настоящее вре- мя является традиционной. В дальнейшем уточнялась клиническая феноменология апраксий, изучались возможные механизмы рас- стройств и локализация очагов поражения (К. Kleist, М. Critchley, Н. Несаеп с соавт., М. Б. Кроль, А. Р. Лурия и др.).
Как специализированные виды идеомоторной апраксий вы- деляются: оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия одевания.
г) Оральная апраксия
Нарушаются целенаправленные намеренные движения, осу- ществляемые с помощью языка и губ. Больные не могут вы- полнить по заданию простые артикуляторные позы: оттопы- рить языком щеку, заложить язык за верхнюю или нижнюю губу, дотронуться кончиком языка до уголков губ или верхней губы и т. д. Нарушается выполнение символических движений, также осуществляемых с помощью языка и губ, например по- свистеть, поцокать или пощелкать языком, чмокнуть губами,
172
показать, как сплевывают. Очень редко встречается апраксия глотания, но ряд авторов относит чаще ее к лицевой, а не оральной апраксий.
Отнесение оральной апраксий к идеомоторной оправдано — движения, которые не выполняются по заданию, легко осуще- ствляются во время еды, в процессе речи и т. д. Оральная и символическая оральная апраксия в той или иной степени, вместе или раздельно, практически всегда сопровождает мо- торные афазий.
Впервые описана Н. Jackson (1878). Возникает при поражений нюкних отделов задне-централыюй области левого полуптария, вероятно с захватом прилежащих отделов теменной доли. д) Апраксия туловища
Нарушается способность правильно расположить туловище и нижние конечности в пространстве, для того чтобы стоять, сидеть или ходить. Это приводит к расстройствам, обозначен- ным в неврологической литературе как астазия-абазия. Вместе с тем, при этих нарушениях движения в нижних конечностях сохраняются практически в полном объеме. е) Апраксия одевания
Рассматривается рядом авторов в качестве одной из форм идеаторной апраксий с нарушением сложной последовательно- сти действий при одевании.
У больных утрачивается способность последовательно вы- полнить ряд действий, необходимых, чтобы одеться или раз- деться. Больные не в состояний сориентировать части одежды в отношений своего тела. Например, пытаясь надеть рубашку, больной стремится натянуть ее на голову, просовывая в пра- вый рукав левую руку и наоборот, одевает застежкой назад. Трудности возникают при надевании носков, ботинок, засте- гивании и расстегивании пуговиц, шнуровки ботинок и т. д.
Эта форма апраксий была описана R. Brain (1941), позже Н. Несаеп с соавт. (1945) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). Возникает при поражений теменной доли правого полушария. ж) Конструктивная апраксия
Особые и наиболее часто встрсчающиеся формы нарушения праксиса, касающиеся, в основном, конструирования фигур из деталей и рисования.
Больные затрудняются или не в состояний изобразить но заданию, срисовывать непосредственно или по памяти простые геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и чело- века. Искажаются контуры объекта (вместо круга — овал), ие- дорисовываются отдельные его детали и элементы (при сри- совывании треугольника один угол оказывается недорисован-
173
ным). Особенно трудным является копирование более сложных геометрических фигур — пятиконечной звезды, ромба (напри- мер, звезда рисуется в виде двух пересекающихся линии или в виде деформированного треуголышка). Особые трудности воз- никают при копировании неправильных геометрических фигур.
Аналогичные трудности возникают при рисовании по зада- нию или срисовывании фигур животных и «человечка», лица человека. Контуры человека оказываются искаженными, непол- ными, с несоразмерными элементами. Так, копируя лицо че- ловека, больной может поместить в овале один глаз (иногда в виде прямоугольника) или расположить один глаз над другим, пропустить в рисунке некоторые части лица, уши часто ока- зываются расположенными внутри овала лица и т. д.
В наибольшей степени нарушается рисование по памяти, когда образец, предъявленный больному, убирается или вооб- ще не предъявляется, если речь идет о хорошо знакомых фи- гурах. Большие трудности также вызывает рисование объем- ного, трехмерного изображения предмета (кубика, пирамиды, стола и т. д.), например, рисуя стол, больной располагает все 4 ножки на одной плоскости.
Затруднения имеют место не только при рисовании, но и при конструировании фигур из палочек (спичек) или кубиков по заданному образцу (сложение, например, простейших ри- сунков из кубиков Коса).
Расстройства конструктивного праксиса особенно отчетливо выступают при копировании незнакомых фигур, не имеющих словесного обозначения («неоречевленные фигуры»). Этот при- ем используется часто для выявления скрытых расстройств конструктивного праксиса.
Характерным проявлением конструктивной апраксий явля- ются также затруднения в выборе места для рисования объекта на листе бумаги — рисунок может быть расположен в правом верхнем углу бумаги или в левом нижнем и пр. При срисо- вывании предметов может наблюдаться «симптом включения», когда больной чертит или рисует очень близко к образцу или накладывает свой рисунок на образец. Нередко при правопо- лушарном поражений в рисунках игнорируется левое поле про- странства.
Конструктивная апраксия впервые была подробно описана С. Rieger (1909) и детально изучена К. Kleist (1912, 1934) и его учениками, V. Critchley (1953), Н. Несаеп с соавт. (1960) и др. (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). В отечественной литсратуре описания особенностей клинико-психологических проявлений конструктивной апраксий представлены в работах М. Б. Кроля
174
(1934), М. С. Лебединского (1941), А. Р. Лурия (1969, 1973). Заметим, что А. Р. Лурия рассматривал конструктивную ап- раксию как один из феноменов более общего апракто-агности- ческого синдрома.
Конструктивная апраксия по данным литературы возникает при поражений теменной доли (угловой извилины) как левого, так и правого полушария. Отмечено более частое возникнове- ние этого дефекта ВПФ и более тяжелая степень ее выражен- ности при левосторонних поражениях у правгаей. Существуют и иные точки зрения о зависимости тяжести дефектов конст- руирования и рисования от латерализации очагов поражения. И. М. Тонконогий (1973), ссылаясь на исследования ряда ав- торов (Н. Несаеп, A. Benton и др.), указывает на большую об- щую тяжесть расстройств у больных с поражением правой те- менной доли. В этих случаях отмечается более детализирован- ный тип рисунка, наличие болыпего числа элементов («лишние линии»), деформация пространственных взаимосвя- зей деталей с элементами «игнорирования» левой части кон- струкций и др. Особые сложности вызывают операций по «ро- тации» рисунков (по отношению к образцу) на 90° или 180°.
При поражений левого полушария отмечено, что рисунки больных более примитивны, обеднены деталями, наблюдается стремление больных копировать образцы, а не рисовать по за- данию, трудности в выделении углов, стыков между элемента- ми конструкций. Многие элементы этого расстройства выяв- ляются при анализе письма (конструктирование букв и цифр).