107. Проба Реберга в норме и при хронической почечной недостаточности

Фильтрационную функцию почек можно оценить с помощью так называемого клиренса — это объем плазмы, полностью освобождающийся в почечных клубочках от того или иного вещества за 1 минуту. Наибольшее распространение получило определение клиренса эндогенного креатинина 100-112 мл/мин.

В сыворотке крови содержание креатинина (в норме до 0,109 ммоль\л) находится в обратных соотношениях с его клиренсом (при патологии почек наблюдается снижение клиренса креатинина и повышение его концентрации в крови).

Фильтрационную и реабсорбционную способность почек определяют с помощью пробы Реберга. Для этого исследования пациент утром мочится, затем выпивает 400 мл воды и собирает мочу в течение 2-х часов, сдает кровь из вены.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) вычисляется по формуле, при этом необходимы уровень креатинина плазмы крови, возраст, рост и вес пациента. СКФ прямо пропорциональна функции почек, она оценивается за 1 минуту и в норме составляет 80-140 мл\мин.

Канальцевая реабсорбция (сокращенно в бланках анализа КР) определяется в процентах, у здорового человека равняется 98-99%. При поражении гломерулярного фильтра (ОПН, ХПН) наблюдается снижение СКФ, поражение канальцевого аппарата влечет снижение КР.

Оценка функции почек с использованием пробы Реберга наиболее предпочтительна в следующих случаях: 1. Беременность, 2. Крайние значения возраста и размеров тела, 3. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность, 4. Заболевания скелетных мышц, 5. Параплегия и тетраплегия, 6. Вегетарианская диета, 7. Быстро меняющаяся функция почек, 8. Перед назначением нефротоксичных препаратов

В настоящее время начинают активно использоваться расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), клиренса креатинина (ККр), они просты в применении, валидированы (их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ).

У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Формула Кокрофта-Гаулта была разработана для оценки ККр, а не для СКФ. ККр всегда выше СКФ, следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ (в среднем завышает СКФ на 23%). Также формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ <60 мл/мин.

Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффициент.

Формула MDRD позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела. Ее не следует использовать у детей (<18 лет), беременных, пожилых (> 70 лет) и представителей некоторых этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек.

Обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне креатинина.

Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.

108. Общий анализ мочи в норме

Анализ мочи определяется качеством его собирания. Существует ряд правил, выполнение которых необходимо для получения достоверного результата.

1. Перед исследование проводится туалет наружных половых органов, возможно использование антисептического раствора (0,2% раствор фурацилина).

2. Мочу для анализа собирают из средней порции.

3. Длительность хранения мочи обратно пропорциональна точности результата, так как длительное хранение мочи приводит к лизису форменных элементов.

Цвет мочи зависит от содержания урохромов, от ее концентрированности. Окраска становится более интенсивной при повышении плотности мочи. В патологических условиях цвет мочи зависит от количества в ней эритроцитов, появления билирубина (при паренхиматозной и подпеченочной желтухах), а также от особенностей диеты (морковь, свекла), при применении ряда лекарственных средств (5-НОК, фурагин и т.д.).

Запах. Свежая моча имеет слабо-специфический запах. При щелочном брожении моча приобретает резкий аммиачный запах. Разложение в моче белка, крови, гноя вызывает гнилостный запах.

Прозрачность. Моча обычно прозрачная, становится мутной при наличии в ней большого количества солей (уратов, фосфатов), а также при выраженной пиурии.

Реакция мочи. У здорового человека реакция обычно слабокислая, но диапазон довольно широк от 4,5 до 8,5. Ведущее значение в поддержании КЩР принадлежит системе почечных канальцев. На кислотность большое влияние оказывает характер питания: если преобладают овощи-фрукты – реакция щелочная. Если в диете больше белковых продуктов (мясо), то повышается кислотность мочи. Щелочная среда рH>8,0 наблюдается при инфекции мочевых путей, интерстициальном нефрите, а также при вирусных гепатитах, СКВ. Резко кислая реакция отмечается при лихорадке, подагре, дефиците калия в организме.

Относительная плотность мочи. В утренней порции мочи относительная плотность должна быть не ниже 1018, что свидетельствует о нормальной концентрационной функции почек.

Повышение относительной плотности мочи – гиперстенурия. Относительная плотность более 1030 встречается при сахарном диабете, лихорадке, дегидратации на фоне рвоты, диареи.

Для почечной патологии характерно снижение данного показателя - гипостенурия, которая указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интерстициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи.

Изучение химического состава мочи заключается, прежде всего, в определении белка. В моче здорового человека обычными способами белок не должен обнаруживаться, его количества незначительны. Эпизодическая протеинурия возможна у здоровых людей при больших физических нагрузках, после интенсивной инсоляции, переохлаждения, обильного потребления белковой пищи.

Под протеинурией понимают выделение белка с мочой выше 30 мг/сутки. Если количество белка от 30 до 300 мг в сутки, то это называется микроальбуминурией, она определяется специальными радиоиммунологическими и иммуноферментными методами, имеет важное значение для определения вторичного поражения почек у больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

Причиной протеинурии при заболевании почек может быть нарушение гломерулярного фильтра (гломерулонефрит), что приводит к потере сывороточного белка (обычно белок в моче представлен альбуминами и его количество превышает 1 г\л мочи) или при воспалении канальцев, чашечно-лоханочной системы, мочеточников, когда белка в моче менее 1 г/л и представлен он белком, секретируемого эпителием восходящего колена петли Генле (бета 2-микроглобулин).

Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует, так как полностью реабсорбируется в канальцах почек. Выделение глюкозы с мочой называется глюкозурия, наиболее часто встречается при сахарном диабете.

Кетоновые тела объединяют ацетон, оксимасляную и ацетоуксусную кислоты, которые являются продуктами неполного окисления жиров и белков. Кетоновые тела, ацетон в моче здорового человека не обнаруживаются. Ацетонурия встречается при сахарном диабете, голодании, питании с резким ограничением углеводов, длительной рвоте, у лихорадящих больных, при некоторых отравлениях.

Уробилин – продукт метаболизма билирубина, стеркобилиноген, который всасывается через систему геморроидальных вен, попадает в мочу. Результат лабораторных проб на уробилин обычно отрицательный или слабо положительный (уробилинурия), имеет диагностическое значение при желтухе.

Желчные пигменты (прямой несвободный билирубин) в моче здоровых людей отсутствуют. Появляются при паренхиматозной и механической желтухах.

В ряде диагностических случаев возникает необходимость определения в моче дополнительных веществ: диастазы/амилазы, белка Бенс-Джонса.

Большое диагностическое значение имеет определение форменных элементов крови при микроскопическом исследовании мочи.

Эритроциты в норме в моче единичные 0-1 в поле зрения, увеличение их количества называется эритроцитурией и является серьезным признаком поражения почек.

Все причины гематурии могут быть разделены на 3 большие группы:

1 – внепочечные причины – обусловлены нарушением системы свертывания крови и тромбообразования,

2 – ренальные - связанные с патологией почек (нефриты),

3 – постренальные, которые характеризуют заболевания мочевыводящих путей.

Бледные, бесцветные эритроциты, потерявшие гемоглобин называют выщелоченными («тени» эритроцитов), если они составляют более 80%, наиболее вероятна патология гломерулярного фильтра.

При заболевании канальцев эритроциты сохраняют свою красновато-желтую окраску («свежие»).

Количество лейкоцитов в норме у мужчин не превышает 1-2 в поле зрения у женщин 2-4 в поле зрения.

Лейкоцитурия – количество лейкоцитов превышает 3-5 в поле зрения. Значительное количество лейкоцитов в моче называется пиурией.

При неинфекционных заболеваниях (нефриты, поражении почек при коллагенозах) лейкоцитарная формула представлена в основном лимфоцитами, а при инфекционных (пиелонефриты, циститы, уретриты) – нейтрофилами.

Цилиндры — это белковые или белково-клеточные цилиндрические структуры канальцевого происхождения. Выделяют цилиндры:

1) белковые (гиалиновые, восковидные и жировые) - канальцевого происхождения;

2) клеточные - почечного происхождения (при геморрагических, деструктивных процессах в нефроне).

Эритроцитарные цилиндры встречаются при гломерулярном поражении (гломерулонефрит, инфаркт почки).

Лейкоцитарные цилиндры состоят чаще всего из нейтрофилов и встречаются при пиелонефрите, эозинофильные могут быть проявлением лекарственного нефрита.

Зернистые цилиндры – содержат большое количество включений, они всегда являются признаком почечной патологии и выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме.

Эпителий: чаще представлен клетками плоского эпителия, которые попадают в мочу из мочеиспускательного канала при его воспалении или из наружных половых органов. Переходный эпителий появляется при воспалении мочевого пузыря, мочеточников, лоханок, почечный - при остром нефрите, токсических поражениях почек.

В норме почечный эпителий отсутствует. Плоский и переходный эпителий определяются в единичном количестве.

В осадке мочи могут быть обнаружены бактерии, грибы, простейшие, паразиты.

Неорганический осадок может быть представлен кристаллами различных солей (оксалатами кальция, уратами, фосфатами), что не является патологией, однако замечено, что при МКБ количество солей в моче значительно увеличивается.

Проявления мочевого синдрома.

- Гипостенурия - снижение относительной плотности мочи менее 1018 в утренней порции, встречается при канальцевых нефропатиях.

- Изостенурия - монотонность плотности мочи в течение суток (1009-1011). Выраженное нарушение концентрационной функции почек, при котором относительная плотность мочи становится равна плотности плазмы крови, ассоциируется с отсутствием изменения относительной плотности в течение суток, встречается при ХПН.

- Изменения pH мочи: щелочная моча при инфекции мочевых путей, интерстициальном нефрите, а резко кислая моча при туберкулезе почек.

- Протеинурия: канальцевая, клубочковая. В случае, если количество белка не превышает 1 г/л мочи, представлен он уропротеином или, как правильнее его назвать, уромукоидом Тамма-Хорсфолла, то необходимо думать о воспалительной патологии канальцев, чашечно-лоханочной системы и/или мочеточников. Поражение клубочков (гломерулонефрит, амилоидоз) чаще всего проявляется протеинурией свыше 1 г/л мочи. Клубочковая протеинурия за счет альбуминов называется селективной протеинурией;

- Эритроцитурия. Патологию гломерулярного фильтра характеризует появление в моче выщелочных, бледных эритроцитов, особенно если они составляют более 80% от всех эритроцитов. При заболевании канальцев эритроциты сохраняют свою окраску.

- Лейкоцитурия - за счет нейтрофилов встречается при инфекционном поражении мочевыводящих путей, за счет лимфоцитов - при неинфекционной природе пиурии. Форменные элементы крови обнаруживаются как в ОАМ, так и анализе мочи по Нечипоренко.

- Цилиндрурия. Из всех видов цилиндров у здорового человека в незначительном количестве могут обнаруживаться белковые гиалиновые цилиндры, появление всех других цилиндров свидетельствует о поражении почек, чаще всего гломерулярного фильтра.

Патогенез почечных отеков.

Патогенез почечных отеков обусловлен четырьмя моментами:

- повышение проницаемости стенки капилляров;

- снижение онкотического давления крови из-за гипопротеинемии, гипоальбуминемии за счет потери белка (в первую очередь альбумина) с мочой;

- гипернатриемия как следствие активации альдостероновой системы в ответ на патологический процесс в почках;

- собственно ретенция – задержка, невыведение мочи при обструкции мочевыводящих путей.