43. Функциональные шумы сердца: причины, характеристика, классификация, отличие от органических шумов

В период фазы быстрого изгнания систолы желудочков кровь изгоняется с максимальным ускорением и фактически у всех людей появляются вибрации, хотя шумы аускультативно не всегда слышны. Если используется соответствующая чувствительная аппаратура в звуконепроницаемой комнате, то короткий систолический шум над основанием сердца регистрируется у большинства взрослых.

Проявлению и усилению громкости функциональных шумов способствует два фактора: увеличение скорости кровотока через отверстия и уменьшение вязкости крови (гидремия).

Увеличение скорости кровотока (динамический шум) может привести к образованию систолического шума над легочной артерией или аортой. Увеличение кровотока характерно для динамической физической нагрузки, нейроциркуляторной дистонии с гиперкинетическим синдромом «невроз сердца», тиреотоксикозе, лихорадке, второй половине беременности. Вязкость крови снижается при анемии (анемические шумы). При этом, как правило, имеет место и некоторое увеличение скорости кровотока. Такого происхождения шумы называют еще «невинными».

Очень важно отличать «невинные» функциональные внутрисердечные шумы от органических, так как последние имеют другое диагностическое и прогностическое значение:

1. Функциональные шумы являются систолическими.

2. Эти шумы могут выслушиваться в точках аускультации легочной артерии, аорты, в предсердной области слева у грудины.

3. Функциональные шумы отличаются значительной лабильностью: они то появляются, то исчезают; выслушиваются в одном положении пациента и совсем отсутствуют в другом; зависят от нервно-психического состояния пациента.

4. Они никогда не бывают сплошными систолическими и, как правило, занимают первую треть систолы.

5. Для функциональных шумов не характерна большая интенсивность и грубый тембр.

6. Функциональные шумы не сопровождаются пальпаторным признаком систолическим дрожанием грудной стенки.

Шумы относительной недостаточности клапанов.

Особую группу функциональных шумов представляют шумы относительной недостаточности клапанов, так как они самые частые в клинической практике настоящего времени.

Вид функциональных: Неполное закрытие (недостаточность) клапанного аппарата створками возникает в случаях расширения клапанного кольца. При этом створки клапанов сами по себе не повреждены, но из-за увеличения не в состоянии закрывать его как следует. Через образующуюся цель происходит турбулентная регургитация и образуется звук шума. Таков механизм образования систолического шума над верхушкой при относительной недостаточности митрального клапана или над основанием мечевидного отростка грудины при относительной недостаточности трикуспидального клапана.

Миогенной дилатации желудка вследствие перенесенного инфаркта миокарда, миокардита, кардиомиопатии, и т.д. Условный характер отнесения этих шумов к функциональным.

44. Кардиалгия и стенокардия: причины, патогенез, особенности детализации при сборе анамнеза

Неангинозные (некоронарогенные) боли или кардиалгии.

Причина: инфаркт миокарда, перикардит, миокардит.

Отличие кардиалгии от стенокардии

• продолжительность боли в области сердца обычно превышает 15–20 мин, иногда боль может длиться часами;

• боль обычно локализуется в области верхушки сердца или слева от грудины во II–V межреберье и редко иррадиирует в левую руку и лопатку;

• боли чаще не приступообразные, носят тупой давящий характер;

• отсутствует закономерная связь между возникновением боли и выполнением пациентом физической нагрузки;

• нитроглицерин не купирует боль и нередко только ухудшает общее состояние больного.

Стенокардия — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Она возникает в большинстве случаев у лиц старше 40 лет, причем у мужчин зна­чительно чаще, чем у женщин.

Этиология. Атеросклероз коронарных артерий сердца, вначале спазм коронарных артерий (коронароспазм) без выраженных в них изменений, а затем сужение коронарных артерий, физическая нагрузка, стресс, переедание, переход из теплого помещения в холодное.

Патогенез: Ангиоспазм связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца, повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопрово­ждающейся выбросом катехоламинов. Вследствие этого увеличивается по­требность миокарда в кислороде и развивается гипоксия. В свою очередь ги­поксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клеток биологиче­ски активных веществ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов. Эти импульсы передаются через ганглии к коре большого мозга и обусловливают характерный для этого заболевания симп­том — загрудинную боль.

При этом возникает не­соответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения, особенно при физических нагрузках. Приступы стенокардии могут возникать вследствие нарушения нервной регуляции коро­нарных артерий рефлекторно при желчнокаменной болезни, грыже пищевод­ного отверстия диафрагмы, заболеваниях желудка и др. (рефлекторная стено­кардия).

В таких ситуациях сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии.

Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение.

Анамнез: возраст, пол, наследственность, вред. Привычки, гиподинамия, сд2, ожирении е, артериальная гипертнезия.

Симптомы: ощущают дискомфорт или боль в области груди. «Синдром галстука» Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Нередко такие пациенты, пытаясь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. (симптом Левина) Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудняет диагностику.

Приступ стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он исчезает при прекращении нагрузки или приёме нитратов короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (по G.J. Taylor, 2001, в модификации)