65. Синдром митральной обструкции (митральный стеноз): причины, функциональная и структурная перестройки системы кровообращения, симптоматология, патогенез симптомов
Причины (этиология) митральной обструкции, т.е. болезни её вызывающие и анатомический процесс
Патогенез: Поражения створок клапана, приводящий к затруднению ( препятствию) трансмитрального кровотока из левого предсердия в желудочек в диастолу.
2. Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии.
Малый круг
■Большойкруг'
1» Затруднен ток крови из ЛП в ЛЖ. в диастолу
2, Увеличение давления в ЛП, его гиперфункция, гипертрофия и дилатация
З Пассивная венозная легочная гипертензия
Активная артериальная легочная гипертензия из-за рефлекса Китаева: спазм легочных артерий, предохраняет капилляры от перегрузки и предотвращает отек легких
Гиперфункция ЛЖ, его гипертрофия и дилатация
Уменьшение ударного объема крови ПЖ, застой крови в большом круге кровообращения.
Анамнез: ангина, скарлатина, ревматизм.
Жалобы: одышка, сердцебиение, кровохарканье, перебои в сердце, боли в области сердца, отеки
Осмотр: Положение в постели вынужденное ортопное, акроцианоз, митральное лицо, митральный нанизм у детей
Осмотр области сердца: сердечный толчок в эпигастрии во 2 межреберье слева у грудины, набухание шейных вен, сердечный горб у детей Пальпация: Верх.толчок отсутствует или смещается влево, пресистолическое дрожание в области верхушки сердца. Перкуссия: Отс- влево , вправо, вверх; АТС- влево, вверх; отсутствие талии, митральная конфигурация. Аускультация: 1 тон на верхушке усилен( за счет снижение диастолического наполнения левого желудочка), 3 членный ритм перепела, усилен акцент, расщепление , иногда раздвоение 2 тона на легочной артерии. ПРОТОДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ или протомезодисастолический убывающий, грубого тембра шум, на верхушке после открытия митрального клапана пресистолический шум.
Пульс: несимметричный, неритмичный, дефицит пульс неравномерен.
4.Данные инструментальных методов исследования.
На ЭКГ зубец Р «митральный»(верблюдик), гипертрофия миокарда правого желудочка( увеличение амплитуды зубца S, в отведении V1-V2) может быть мерцание предсердий.
На ЭхоКГ : однонаправленное движение створок митрального клапана в диастолу: диастолический турбулентный ток крови в левом желудочке; площадь открытия митрального клапана меньше 4см2.
66. Синдром аортальной обструкции (аортальный стеноз): причина, функциональная и и структурная перестройка системы кровообращения: симптоматология, патогенез симптомов
Причина: болезни вызывающие и анатомический субстрат поражения, приводящий к затруднению (препятствию) выброса крови в аорту из левого желудочка.
Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения:
1. Препятствие току крови из ЛЖ в аорту.
2. Турбулентный ток крови в устье аорты и грудном её отделе.
3. Удлинение систолы ЛЖ, малая объёмная и большая линейная скорость изгнания крови.
4. Повышение систолического давления в ЛЖ.
5. Большой градиент давления между ЛЖ и аортой
6. Гипертрофия миокарда ЛЖ.
7. Расширение аорты.
8. Уменьшение ударного объёма ЛЖ, АД систолического и пульсового.
9. Гипоперфуэия органов и тканей.
Симптомы: жалобы: слабость в мышцах, головокружение, обмороки, синкопальное состояние,( в следствии ригидности уо, лж неспособен адекватно увел. Уо при физ нагрузках и происхлодит недостаточность послуплени крови в гм,) боли по типу стенокардии( гмпертрофия лж- относительная коронарная недостаточность, снижение времени диастолы- расслабление миокарда и осуществление коронарного кровотока, сдавление субэндокарда и сосудов гипертрофированного лж)
Застой в МКК: одышка, удушье, кашель, кровохарканье
Застой в БКК: тяжесть Ю. яувство распирания в правом подреберье, отеки, увеличение жтвота( асцит).
Анамнез (перенесенные заболевания: ревматизм, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, атеросклероз)
Осмотр: Бледность кожных покровов
Смотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок виден, пульсация аорты в яремной ямке.
Пальпация: Систолическое дрожание на основании сердца на аорте. Верхушечный толчок: сильный, высокий, широкий, резистентный, смещённый влево и вниз, иногда до 6-7 межреберья
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счёт левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.
Аускультация. Ритм 2-х членный. Декомпенсация- 3х членный «ритм галопа» , Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте: на аорте, в точке Боткина- Эрба грубого тембра нарастающее-убывающий систолический шум, громкий, пилящий, грубого характера. проводящийся далеко на сосуды шеи, подключичные артерии, к рукоятке грудины, иногда в межлопаточное пространство слева от позвоночника.
Пульс симметричны, редкий( брадикардия), малый, низкий ( снижение уок) медленный,
АД: Систолическое и пульсовое АД может быть снижено.
Инструментальных методов исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка увеличение зубца RV5-V6. Брадикардия,
На ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу