ан. мочи по Нечипоренко;

• проба Реберга( снижение КФ и функции проксимальных отделов п.канальцев при ГПТ);

• посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, в том числе на хламидии и уреплазмы, ВК;

• посев мочи на бактериурию, преднизолоновый тест;

• УЗИ почек;

• обзорная урография;

• биохимия крови (кальций, ЩФ, фосфор, магний, хлориды, снижение Na+,K+, CO2, азот мочевины, креатинин, мочевина, глюкозы, альбумина, мочевой кислоты, билирубин, ГГТ, АСТ, АЛС;

• суточная моча на креатинин, глюкоза, мочевина, Na+, K+, Cl, кальций фосфор, магний, мочевая кислота, хлориды, гидрооксипролина

• паратгормон сыворотки и уровень цАМФ в моче, метаболита витамина Д 1,25(0Н)2Д3

• консультация уролога, невролога, окулиста (линейная кератопатия), невролога(спазм мышц кисти и стоп, слабость мышц), гинеколога; Для подтверждения аденомы или гиперплазии паращитовидных желез, подготовке к

консультации хирурга и предоперационной подготовке и показано проведение: а) УЗИ паращитовидных желез; б) КТ с контрастированием парашитовидных желез и МРТ;

в) Субтракционная сцинтиграфия с 99mTс и 201Tl;

г) селективная артериография с определением концентрации ПТГ в условиях стационара.

4. Клинический диагноз. МКБ. Хронический пиелонефрит латентного рецидивирующее течение с сохраненной азотовыделительной функцией, в стадии обострения. ХПН0. Симптоматическая артериальная гипертензия. Первичный гиперпаратиреоз с поражением почек.

4. Лечение:

а) Режим 3., Диета 7 -10 стола с органичением продуктов содержащие пуриновые основания, пищу с высоким содержание оксалатов (чай, кофе, какао, шоколад, зелень, огурцы, зеленую фасоль, картофель, свекла, кабачок, сушеные, проросшая пшеница, бобы), ограничение приема соли до 2гр, Для ощелачивания мочи растительная пища, гидрокарбонат натрия. Измерение рН мочи 2-3 раза в день с помощью индикаторной бумажки. Питьевой режим дробный при лечении антибактериальной терапии выделение мочи до 1,5 л/с., до 2-3 л без МПИ.

При выявление бактериурии использовать в зависимости от эффективности рН+5,-6,0 среды: АБ- пенициллины, нитрофураны, налидиксиновая кислота, тетрациклины наиболее эффективные при кислой реакции и при неэффективности смена антибиотика с учетом чувствительности в течении 7 дней до исчезновения клиники и нормализации дизурии , ликвидации Л, бактериурии после лечения.

б) гипотензивная терапия: эналаприл 5мл 2 раза в день.

д) спазмолитики: нош-па 1т 3р/д

в) растительные мочегонные средства; полин 1к 3 р/д в течении 10 дней.

г) хирургическое лечение.

6. Прогноз: после оперативного лечения, при отсутствии клинических симптомов инфекции и отсутствия длительного существования в интерстициальной ткани почки прогноз более благоприятный. Артериальная гипертензия делает прогноз менее благоприятным

6. Профилактика: цель ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, коррекция рецидива нарушенный уродинамики. Соблюдение гигиены. Назначение эстрогенов в менопаузе. Посткоитальный прием ко-тримоксазона 160 мг/с на ночь однократно. При частых рецидивах длительная антибактериальная терапия с переходом на профилактические дозы. Противорецидивная терапия на основании повторных курсов сочетанной антибактериальной 10 дней каждого месяца и физиотерапии в течении 20 дней вслед за антибиотикотерапией. При обострении решить вопрос о длительном (6-8 недельном) антибактериальном лечении с учетом возбудителя. Фитотерапия: клюквенный морс, отвар медвежьего ушка, полевого хвоща, почечного чая, листья березы, брусники, плодов можевельника, цветков Василька. Вакцина для профилактики МПТ вызванного

Escherichia coli.

Диспансеризация: наблюдение в группе Д3 терапевтом- 4 раза в год и осмотр урологом каждые 3 месяца ОАК и ОАМ, э . Посев мочи с определением бактериурии и чувствительности к антибиотикам 4 раз в год, 1 раз в 6 месяцев мочевину, креатинин, глюкоза натощак, кальций, фосфор, хлорид; кальций мочи, ЭКГ, осмотр офтальмолога 1 раз в год, эндокринологом; терапевта 4 раза в год. ВУТ на период до 7 дней, обострения от 7 до 15-20 дней.

Задача №7

Больной С., 30 лет обратился для прохождения диспансеризации в декабре 2016г. Впервые, в поликлинику обратился в 2010г., по поводу болей в области правого яичка, возникших без видимой причины, которые прошли самостоятельно. Был осмотрен терапевтом, выявлено АД 160/95 мм. рт. ст., осмотрен урологом в день обращения. ЗК: органы мошонки развиты правильно, простата однородная. В ОАК: Эр -5,5 х1012/л, Нв-

158. г/л, Л-5,5 х х10 9/L п-1, c/я -52, э-1, л-44 ,м-2, СОЭ 5 мм/ч; ОАМ: цвет-с/ж, рН-кислая, уд. вес-1025, Л-2-4 в п/зр, Эр-5-10 в п/зр. Биохимия: общий белок, креатинин, билирубин, трансаминазы, мочевавая кислота в норме. ОХ, ТГ, ЛПВП-0,84 мкмоль/л, ЛПНП, ЛПОНП - в пределах нормы. Индекс атерогенности 4,48. При УЗИ почек: почки не увеличены, в синусе правой почке гиперэхогенные образования, размерами около 3мм без четкой акустической тени. Назначен конкор 5мг 1 раз в день. До 2016г. неоднократно сдавал ОАМ - без патологии. Чувствовал себя хорошо. Гипотензивную терапию не принимал. АД не измерял. Активно занимался спортом. Принимал витамины, в том числе «С». За две недели до прохождения диспансеризации в феврале 2016г. стал отмечать периодически возникающие резкие боли или неприятные ощущения в поясничной области справа, возникающих после тренировок, проходящих самостоятельно.

История жизни: Инженер. Не женат. Живет с родителями. Вредных привычек нет. Ведет здоровый образ жизни. Занимается легкой борьбой (бокс) почти с ежедневными тренировками в последние 2 года.

Объективно: состояние отн. удовлетворительное. Кожные покровы влажные, бледные. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются. АД=160/95 мм рт.ст., ЧСС-84 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Эталон ответа задачи 7

1. Выделенные синдромы: 1. Болевой; 2. Синдром Артериальной гипертензии; 3.Мочевой.

2. Диагноз: Уратная нефропатия (МКБ). Хронический пиелонефрит латентного рецидивирующее течение с сохраненной азотовыделительной функцией, в стадии обострения. ХПН0. Артериальная гипертензия 2ст., Риск 3. Гиперкреатинифосфокиназемия.

3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.

а) консультация окулиста;

б) УЗИ почек;

в) в/в урография;

г) посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

д) бактериурию мочи

ж) ан. мочи по Зимницкому;

з) проба Реберга;

е) биохимия: об. КФК и КФК МВ, тропонины, трансаминазы, ЩФ, ГГТ;

и) маркеры гепатита;

й) консультация уролога.

4. Клинический диагноз: МКБ. Хронический пиелонефрит латентного рецидивирующее течение с сохраненной азотовыделительной функцией, в стадии обострения. ХПН0. Артериальная гипертензия 2ст., Риск 3. Синдром ранней реполяризации желудочков. Синдром физического перенапряжения. Нарушение пуринового обмена на фоне приема высоких доз витамина С и белкового питания.

4. Лечение:

Режим 3., Диета 7-6-10 с ограничением продуктов содержащие пуриновые основания, питьевой режим до 3л. Прекращение физической нагрузки до нормализации гиперферментемии, приема витаминов, белковых продуктов. а) гипотензивная терапия конкор 5мг 1 раз в сутки;

б) Обсудить назначение симгал 10мг после динам.контроля биохимия крови;

в) Контроль АД;

г) спазмолитики: нош-па 0,04 3 раза в день.

д) аллопуринол 100мг в сутки длительно под контролем мочевой кислоты;

ж) тромбоасс 100мг утром;

з) предуктал 35 мг 2 раза в день.

6. Прогноз благоприятный при условии исключения нагрузки белковыми продуктами и витаминами, уменьшения физической нагрузки, перехода на другой вид спортивной деятельности с исключений трясок, ударов по корпусу. Присоединение АГ делает прогноз менее благоприятный.

Диспансеризация: группа ДЗ, осмотр терапевта 4 раза в год. ОАМ, ОАК, Моча по Нечипоренко, посев мочи с определение бактериурии и чувствительности к антибиотикам- 4 раза в год, ан. Мочи на КУМ-1 раз в год, биохимия: общ. белок, холестерин, мочевина, креатинин- 2 р/в год. Моча по Зимницкому по показаниям. Временная утрата трудоспособности на период обострения до 15-20 дней.

Задача №8

Мужчина 27 лет.

Жалобы: учащенный жидкий стул до 4-5 раз в сутки с примесями кровянистой слизи, боли в суставах, снижение остроты зрения.

Анамнез болезни: В сентябре 2007 г. покраснел правый глаз через неделю левый, появился туман перед глазами, светобоязнь. Лечился у окулистов по месту жительства – капли ГК в OU с непродолжительным эффектом. После чего обратился в МНТК МХГ им. Федорова, где была проведена локальная терапия (парабульбарно и субконъюнкитвально

ГК), также антибактериальная и противовирусная терапия (со слов больного) с хорошим эффектом (два года жалоб в отношении зрения не было).

• мае 2009 г. боли в коленных и голеностопных суставах более выраженные после физических нагрузок. Наблюдается в НИИ ревматологии с диагнозом болезнь Бехчета: рецидивирующий афтозный стоматит. Язвы гениталий. Поражение глаз (увеит),кожи – акнеиформная сыпь псевдопапулопустулез, положительный тест патергии (стерильная пустула более 2 мм в диаметре, которая возникает через 24-48 ч на месте укола стерильной иглой под углом 45° под кожу на глубину 5 мм). Суставов – артриты, артралгии. HLA-5(+). Проводилась терапия сандиммуном, метипредом 8 мг в сутки постоянно.

• мае 2010 г. рецидив увеита – «туман» перед глазами, боль селезотечение на яркий свет. Терапия по месту жительства без определенного эффекта. С 01.09 по 15.09.2010 находился на стационарном лечении в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольц с диагнозом рецидивирующий иридоциклит, отек макулярной зоны. При ИФА выявлены IgG антитела к вирусу простого герпеса 2 типа 1.42 (норма менее 0,35) и IgG антитела к токсоплазмозу 60.22 (норма менее 10 ме/мл). Лечение ровамицин, валтрекс, локально ГК. 7 дней назад появился жидкий стул до 4 раз в сутки с кровью, подъем температуры до 39,0оС Через неделю температура нормализовалась, но жидкий стул с кровью продолжается, что явилось поводом к обращению к врачу.

Анамнез жизни: образование среднее, не работает. Семейный анамнез не отягощен.

Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Пальпация по ходу толстого кишечника болезненна.

Ответ к задаче 8

K50.8 Другие разновидности болезни Крона

Болезнь Крона тонкой и толстой кишки

Диагноз: Болезнь Крона: илеоколит, с поражением илеоцекального отдел толстой кишки.

Хроническое рецидивирующее течение, легкой степени тяжести.

Болезнь Бехчета: рецидивирующий афтозный стоматит. Язвы гениталий. Поражение глаз (увеит),кожи – акнеиформная сыпь псевдопапулопустулез, положительный тест патергии. Суставов – артриты, артралгии. HLA-5(+).

( положительный тест патергии (стерильная пустула более 2 мм в диаметре, которая

возникает через 24-48 ч на месте укола стерильной иглой под углом 45° под кожу на

глубину 5 мм).

Лечение:

1. Преднизолон 50мг (10 таб. в день) или метилпреднизолон (метипред) по 40мг (10 таб.) в течение 5 дней, затем снизить дозу на 1 таб. (5мг преднизолона или 4мг метипреда). Продолжить снижение дозы по 1 таб. в неделю до 8мг.

2. Во время приема преднизолона: Омез (или Санпраз) по 2 капсулы/таблетки утром натощак и на ночь.

3. Азатиоприн по 1 таб. 3 раза в день под контролем уровня лейкоцитов – общий анализ крови ежемесячно. Отмена и коррекция дозы только азатиоприна только под контролем врача-гастроэнтеролога Рекомендации:

1. Диспансерное наблюдение

2. Освидетельствование органами МСЭ для определения степени трудоспособности (определение группы инвалидности)

Задача №9

Мужчина 31 год.

Жалобы: жидкий стул до 2-3 раз в сутки с прожилками крови, боль в левой половине

живота во время опорожнения. Вздутие живота

Анамнез болезни: диарея с прожилками крови беспокоят в течение месяца. Последнюю

недели дефекация сопровождается болью в левой половине живота. В ночное время

просыпается из-за неудержимой потребности опорожнить кишечник

Анамнез жизни: работает инженером, характер работы - частые командировки.

Дынные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Пальпация по ходу толстого кишечника болезненна.

Ответ к задаче №9

K51.2 Язвенный (хронический) проктит.

Диагноз: язвенный колит, проктит, хроническое рецидивирующее течение, легкой степени

тяжести.

Лечение

Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений.

Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита —- проктит или проктосигмоидит — характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Рекомендуются нежирные сорта рыбы, мясо (говядина, курица, индейка, кролик), приготовленные в отварном виде или на пару, протертые каши, картофель, яйца, подсушенный хлеб, грецкие орехи. Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы:

Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя

аминосалицилаты - препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК,

месалазин, салофальк). Препарат выпускается в трех лекарственных формах: таблетки,

суппозитории и микроклизмы.

Вторая - кортикостероиды и иммунодепрессанты.

• таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН свыше 6,5. Именно такие значения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. После растворения оболочки в подвздошной кишках создается высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина).

Выбор конкретной лекарственной формы салофалька определяется протяженностью зоны воспаления в толстой кишке.

При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левостороннем поражении

— микроклизм, а при тотальном колите — таблеток.

При проктите их назначают в свечах (1,5 г/сут) или клизмах (4 г).

При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75—80 % случаев язвенного колита.

Противорецидивное лечение.

Вопрос о характере и длительности противорецидивного лечения при язвенном колите пока остается нерешенным. Согласно одной из точек зрения, противорецидивное лечение рекомендуется проводить пожизненно. Однако, учитывая высокую стоимость препаратов

• риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, в гастроэнтерологическом отделении ГНЦК придерживаются следующей тактики: после купирования атаки язвенного колита рекомендуется поддерживающая доза аминосалицилатов (3,0 г сульфасалазина или 2,0 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. Если за этот период не отмечено клинических признаков обострения заболевания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через 6 мес. констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить.

Задача №10

Мужчина 25 лет.

Жалобы: жидкий стул до 5-6 раз в сутки с кровью, схваткообразные боли в животе,

повышение температуры тела до 37,4, быструю утомляемость. Боль в левой половине

живота во время опорожнения. Вздутие живота

Анамнез болезни: диарея с кровью беспокоят в течение недели. В ночное время просыпается из-за неудержимой потребности опорожнить кишечник. В течение года наблюдается у окулиста с диагнозом эписклерит. Анамнез жизни: работает портным.

Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Пальпация по ходу

толстого кишечника болезненна.

При осмотре обращает внимание:

Ответ к задаче №10

K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

Диагноз: язвенный колит, проктосигмоидит, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести с некишечными проявлениями (эписклерит)

Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений.

Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита —- проктит или проктосигмоидит — характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно.

Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Рекомендуются нежирные сорта рыбы, мясо (говядина, курица, индейка, кролик), приготовленные в отварном виде или на пару, протертые каши, картофель, яйца, подсушенный хлеб, грецкие орехи. Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы:

Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты - препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК, месалазин, салофальк). Препарат выпускается в трех лекарственных формах: таблетки, суппозитории и микроклизмы.

Вторая - кортикостероиды и иммунодепрессанты.

• таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН свыше 6,5. Именно такие значения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. После растворения оболочки в подвздошной кишках создается высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина).

Выбор конкретной лекарственной формы салофалька определяется протяженностью зоны воспаления в толстой кишке.

Из современных препаратов для лечения проктосигмоидита и левостороннего колита чаще всего применяется суспензия салофальк. В одноразовых резервуарах содержится соответственно 4 г месалазина в 60 мл суспензии или 2 г месалазина в 30 мл суспензии. Препарат вводится в прямую кишку 1—2 раза в сутки. Суточная доза составляет 2—4 г в зависимости от тяжести процесса в кишке. Если протяженность воспалительного процесса в прямой кишке не более 12 см от края ануса, целесообразно применение свечей салофальк. Обычная суточная доза в этих случаях — 1,5—2 г.

При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75—80 % случаев язвенного колита.

Противорецидивное лечение.

Вопрос о характере и длительности противорецидивного лечения при язвенном колите пока остается нерешенным. Согласно одной из точек зрения, противорецидивное лечение рекомендуется проводить пожизненно. Однако, учитывая высокую стоимость препаратов и риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, в гастроэнтерологическом отделении ГНЦК придерживаются следующей тактики: после купирования атаки язвенного колита рекомендуется поддерживающая доза аминосалицилатов (3,0 г сульфасалазина или 2,0 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. Если за этот период не отмечено клинических признаков обострения заболевания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через 6 мес. констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить.

Если же во время курса противорецидивной терапии состояние больного было нестабильным, иногда требовалось увеличить дозу аминосалицилатов для устранения симптомов обострения, а при контрольной эндоскопии выявляются признаки активного воспаления, противорецидивное лечение необходимо продлить еще на 6 мес.

Больные с хроническим непрерывным течением язвенного колита нуждаются в длительном непрерывном лечении, как правило, высокими дозами аминосалицилатов, однако эта терапия не является в полном смысле слова противорецидивной. Это, скорее, сдерживающее противовоспалительное лечение. У этой категории больных также широко используются цитостатики (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приема кортикостероидов.

Задача №11

Пациентка Б.Н.А., 54 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на нестабильность артериального давления (АД), которое колеблется от 120/80 до 140-165/90-95 мм рт.ст. Подъемы АД связаны с эмоциональными стрессами и сопровождаются головной болью в затылочной области, головокружением, ощущением подташнивания и дурноты.

• момент осмотра отмечает боль средней интенсивности в височно-теменной и затылочной области головы, ощущение тяжести в области сердца.

Анамнез заболевания: Впервые повышение АД до 140/90 мм рт.ст. выявлено в 50-летнем возрасте (через 1 год после наступления менопаузы). С момента наступления менопаузы

до настоящего времени сохраняются приливы, сердцебиения, после психо-эмоционального стресса повышается АД. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, при головной боли – анальгетики, папазол: при повышениях АД – нифедипин. Ежедневно самостоятельно измеряет АД. Настоящее ухудшение состояния в течение 9-10 дней на фоне стрессов и перегрузок на работе.

Анамнез жизни: Замужем, имеет 2 детей, работает бухгалтером в строительной фирме, частые стрессы на работе, работа требует напряжения и концентрации внимания, много времени проводит за компьютером. За последний год прибавила в весе 5 кг.

Наследственность: Мать 78 лет страдает артериальной гипертензией, отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 54 лет.

Вредные привычки: Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективно: Состояние удовлетворительное, эмоционально лабильна, пятнистая гиперемия кожи лица и шеи, ладони влажные, легких тремор рук. ИМТ 30,2кг/м2. Объем талии 88 см. Периферических отеков нет. ЧД 16/мин, при аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой, ЧСС 84уд/мин, АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отр с обеих сторон.

Ответы задача №11:

1. На ЭКГ ритм синусовый, вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка.

2. Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск высокий. Ожирение 1 ст. Дислипидемия 2а.

Артериальная гипертензия возникла у женщины среднего возраста в период

перименопаузы на фоне стрессовых ситуаций при наличии генетической

предрасположенности к гипертонической болезни. Отсутствие признаков

симптоматической артериальной гипертензии (нефрогенной, гипертиреоз,

симпатоадерналовые кризы) позволяет поставить диагноз гипертонической болезни

(эссенциальной гипертензии). Степень артериальной гипертензии определяется уровнем

АД, а риск - наличием поражений органов мишеней (гипертрофия левого желудочка,

альбуминурии) и факторов риска.

3. Имеются модифицируемые факторы риска (артериальная гипертензия, ожирение, висцеральный тип распределения подкожной клетчатки, дислипидемия) и немодифицируемые (отягощенная наследственность).

3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, суточная альбуминурия, исследование сосудов глазного дна, рентгенография органов грудной клетки.

3. Больной показан ряд немедикаментозных методов лечения, включая умеренные аэробные физические нагрузки (ходьба по 60 мин ежедневно, плавание), ограничение поваренной соли и воды, полноценный ночной сон и отдых, снижение массы тела.

3. Целью лечения у данной больной является: достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст., обеспечение органопротекции (уменьшение гипертрофии левого желудочка и альбуминурии).

Рекомендуется: органопротективные препараты класса ингибиторов АПФ и пульс-урежающий и метаболически нейтральный антагонист кальция (верапамил, дилтиазем). С целью коррекции нарушений липидного обмена показаны препараты из группы статинов (аторвастатин, розувастатин).

Задача №12

Пациент М.Н.Т., 49 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на появление кратковременных, но довольно интенсивных давящих болей за грудиной, возникающих при быстрой ходьбе. В момент осмотра жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания: В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией. Адаптирован к уровню АД 130/80 мм рт.ст. Максимальные цифры АД 160/100 мм рт.ст. Систематическую антигипертензивную терапию не получает, при подъемах АД принимает каптоприл или нифедипин под язык. Впервые приступ вышеописанных болей возник полгода тому назад на работе во время спешки, волнения и быстрой ходьбы. Боль быстро прошла при остановке. Значение этому эпизоду не придал к врачам не обращался. На протяжении прошедших месяцев аналогичные симптомы возникали несколько раз при быстрой ходьбе. Последний приступ два дня назад. Ведет малоподвижный образ жизни, ездит за рулем.

Анамнез жизни: Женат, имеет двух детей, работает менеджером в торговой фирме, частые стрессы на работе, много времени проводит за компьютером. За последние 2 года прибавил в весе 8 кг.

Вредные привычки: Курит по 5-6 сигарет в день в течение 20 лет.

Наследственность: Мать 74 лет страдает артериальной гипертензией, сахарным диабетом, отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 54 лет.

Объективно: Состояние удовлетворительное, ИМТ 32кг/м2, распределение подкожной жировой клетчатки неравномерное с преобладанием в области живота, окружность талии 104см, периферических отеков нет. ЧД 16/мин, при аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой, ЧСС 74уд/мин, АД 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отр с обеих сторон.

Ответы задача №12

1. На ЭКГ ритм синусовый, вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка.

2. ИБС: стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, риск очень высокий. Ожирение 1 ст. Дислипидемия 2а.

Артериальная гипертензия возникла у мужчины среднего возраста на фоне стрессовых ситуаций при наличии генетической предрасположенности к гипертонической болезни. Отсутствие признаков симптоматической артериальной гипертензии (нефрогенной, гипертиреоз, симпатоадерналовые кризы) позволяет поставить диагноз гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии). Степень артериальной гипертензии определяется уровнем АД, а риск - наличием поражений органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, альбуминурии) и факторов риска. Диагноз ИБС поставлен на основании типичных жалоб, наличия факторов риска и результатов инструментального обследования.

Имеются модифицируемые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, ожирение, висцеральный тип распределения подкожной клетчатки, дислипидемия) и немодифицируемые (отягощенная наследственность).

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, суточная альбуминурия, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ с дозированной физической нагрузкой.

Больному показан ряд немедикаментозных методов лечения, включая умеренные аэробные физические нагрузки, ограничение поваренной соли и воды, полноценный ночной сон и отдых, снижение массы тела, отказ от курения. Обоснование лекарственной терапии:

Улучшение качества жизни (устранение симптомов стенокардии): бета-адреноблокаторы до достижения целевой ЧСС

Улучшение отдаленного прогноза: дезагрегационная терапия (ацетилсалициловая кислота), ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл и др.) для достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст., обеспечение органопротекции (уменьшение гипертрофии левого желудочка и альбуминурии).

Для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания и нормализации липидного обмена рекомендованы статины

Задача №13

Больная Х., 49 лет, продавец. Предъявляет жалобы на боли в мелких суставах кистей рук, голеностопных, коленных суставах, утреннюю скованность в течение 30 минут.

Анамнез болезни: больна в течение 7 лет, когда после перенесенной ангины появились боли и припухлость в мелких суставах кистей рук, голеностопных суставах. Тогда же отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр. Проводилось лечение НПВС с эффектом, боли в суставах прекратились. Спустя 6 месяцев от начала заболевания наступило обострение, которое заключалось в появлении болей и припухлости в голеностопных и мелких суставах кистей рук. В последующие годы обострения наступали ежегодно, появилась деформация лучезапястных, пястно-фаланговых суставов. 2 года назад прекратились менструации. Примерно в это же время заметила появление утолщений в концевых фалангах пальцев, а также стали беспокоить боли в левом коленном суставе во время ходьбы, ощущала хруст в нем, появилась припухлость. Проводилось лечение НПВС – с переменным эффектом, неоднократно лечилась на грязевых курортах.

Анамнез жизни: вредных привычек и сопутствующих заболеваний нет.

Из перенесенных заболеваний отмечает краснуху в детстве.

При осмотре: кожные покровы бледные, лимфатические узлы не увеличены. Отмечается стойкая дефигурация проксимального межфалангового сустава IV пальца слева и лучезапястных суставов за счет пролиферативных явлений. В области дистальных межфаланговых суставов утолщения по типу геберденовских узлов. Левый коленный сустав и оба голеностопных сустава дефигурированы за счет экссудативно-пролиферативных явлений. Пальпация суставов слегка болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Ответ к задаче №13

Диагноз: Ревматоидный полиартрит серопозитивный, II степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность I в сочетании с остеоартрозом с поражением межфаланговых суставов (узелки Гебердена), левосторонним гонартрозом, рентгенологическая стадия I, функциональная недостаточность I ст.

План лечения: учитывая активность процесса целесообразно базисное лечение метотрексатом 10 мг в неделю внутримышечно.

• качестве НПВП препаратами выбора могут быть селективные ингибиторы ЦОГ 2 – мелоксикам 15 мг в сутки или целекоксиб 200 мг в сутки. Возможно назначение диклофенака 75 мг 2 раза в день внутримышечно или по 50 мг 3 раза в день pеr os после еды в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг в сутки для профилактики ассоциированной гастропатии. Для лечения остеоартроза

целесообразно назначение хондропротекторов (артра, терафлекс 1 таб. 2 р/д), мазь хондроксид.

Меры профилактики: больная нетрудоспособна из-за активности воспалительного процесса. Необходимо выдать лист временной нетрудоспособности до достижения ремиссии с последующей оценкой условий труда с целью установления группы инвалидности. Дополнительно проводятся реабилитационные мероприятия - ЛФК, методики разработки суставов специальными упражнениями, массаж, физиотерапия, курортотерапия, социально-психологическая адаптация с целью улучшения качества жизни.

Задача №14

Больная А., 35 лет, не работает, обратилась с жалобами на боль в мелких суставах рук и ног, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность в течение всего дня. Анамнез болезни: заболела остро 4 года назад, когда появились боль и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, повысилась температура тела до 37,8 – 38 оС. На фоне лечения НПВС отмечалось улучшение в виде уменьшения болей и припухлости в суставах, однако, сохранялась скованность в течение нескольких часов по утрам. Через 6 месяцев после начала заболевания изменение формы мелких суставов кистей рук стало стойким, появилась тугоподвижность в них. Спустя 2,5 года выявлено формирование порока сердца.

Анамнез жизни: не курит, сопутствующих заболеваний нет. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, частые ангины.

При осмотре: кожные покровы бледные, выраженная атрофия мышц на тыле кисти, коленях, бедрах, предплечьях. Увеличены подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы. Отмечается значительная дефигурация всех проксимальных межфаланговых суставов кистей, обоих лучезапястных, II-III пястно-фаланговых, коленных суставов. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Правая на 1 см от правого края грудины. Конфигурация сердца митральная за счет сглаживания сердечной талии. При выслушивании I тон в проекции верхушки усилен, II тон расщеплен. Перед I тоном выслушивается короткий пресистолический шум, после I тона – систолический шум. АД 110/70 мм. рт. ст, пульс 84 в минуту, ритмичный.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Ответ к задаче №14

Диагноз: Ревматоидный полиартрит серопозитивный, II степень активности, рентгенологическая стадия III с системными проявлениями (эндокардит, сочетанный митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия), функциональная недостаточность III.

План лечения: учитывая активность процесса целесообразно базисное лечение группой БПВП – метотрексатом 15 мг в неделю в/м или лефлуномидом (арава) в поддерживающей дозе 10-20 мг/сутки.

Возможна комбинированная терапия метотрексата с низкими дозами ГКС (менее 7,5 мг/сутки), что достоверно замедляет прогрессирование эрозивного процесса в кистях и стопах.

«Золотым стандартом» фармакотерапии является комбинация метотрексата и одного из ГИБП – инфликсимаб 7-10 мг/кг веса в/в (очевидно в условиях стационара) при неэффективности метотрексата.

• качестве НПВП препаратами выбора могут быть селективные ингибиторы ЦОГ 2 – мелоксикам 15 мг в сутки или целекоксиб 200 мг в сутки. При хорошем ответе на терапию БПВП препараты из группы НПВП могут быть отменены.

Меры профилактики: больная нуждается в установлении группы инвалидности. Дополнительно проводятся реабилитационные мероприятия - ЛФК, методики разработки суставов специальными упражнениями, массаж, физиотерапия, курортотерапия, социально-психологическая адаптация с целью улучшения качества жизни.

Задача №15

Больная А., 47 лет, экономист, обратилась с жалобами на боли в суставах рук и ног при движении и в покое, утреннюю скованность в течение 3-х часов, общую слабость. Анамнез болезни: 8 лет назад была травма правого коленного сустава, после чего в течение 3-х лет беспокоили боли и временами наблюдалась небольшая припухлость, вследствие чего была произведена синовэктомия по поводу посттравматического артрита.

• течение последующих 2-х лет чувствовала себя удовлетворительно, хотя боли в правом коленном суставе периодически беспокоили. 3 года назад после перенесенного гриппа и пневмонии появились припухлость и боли в мелких суставах кистей рук, боли в правом коленном суставе, в нем также появилась припухлость. В последующие 2 года обострения бывали ежегодно, причем боли и припухлость наблюдались в лучезапястных суставах, левом коленном, мелких суставах стоп.

Анамнез жизни: не курит. Сопутствующих заболеваний нет. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонии, корь в детстве.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные. Отмечается дефигурация 3-4 проксимальных межфаланговых суставов правой кисти, припухлость и ограничение подвижности в левом лучезапястном суставе, пястно-фаланговых суставах, коленных суставах за счет экссудативных и пролиферативных явлений. Выраженная атрофия мышц на тыле кисти. Пальпация суставов болезненная. По органам и системам без патологии. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 78 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Ответ к задаче №15

Диагноз: Ревматоидный полиартрит серопозитивный, II степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность II.

План лечения: учитывая активность процесса целесообразно базисное лечение метотрексатом 10 мг в неделю внутримышечно.

• качестве НПВП препаратами выбора могут быть селективные ингибиторы ЦОГ 2 – мелоксикам 15 мг в сутки или целекоксиб 200 мг в сутки. Возможно назначение диклофенака 75 мг 2 раза в день внутримышечно или по 50 мг 3 раза в день pеr os после еды в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг в сутки для профилактики ассоциированной гастропатии.

Меры профилактики: больная нетрудоспособна из-за активности воспалительного процесса. Необходимо выдать лист временной нетрудоспособности до достижения ремиссии с последующей оценкой условий труда с целью установления группы инвалидности. Дополнительно проводятся реабилитационные мероприятия - ЛФК, методики разработки суставов специальными упражнениями, массаж, физиотерапия, курортотерапия, социально-психологическая адаптация с целью улучшения качества жизни.

Задача №16

Больная Т., 62 года, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли в пальцах рук, коленных суставах, провоцируемые началом движения, усиливающиеся при спуске с лестницы, проходящие в покое, утреннюю скованность до 20 минут.

Анамнез болезни: точное начало заболевания не помнит, но за последние 10 лет сформировалась деформация кистей рук с образованием в области фаланг 2,3,4 пальцев плотных выступов, появилась боль при движениях пальцев. Боль и хруст в коленных суставах беспокоят последние 4 года.

Анамнез жизни: вредных привычек и сопутствующих заболеваний нет.

Из перенесенных заболеваний отмечает краснуху, ветряную оспу в детстве. Мать страдала остеоартрозом.

При осмотре: питание избыточное, рост 166 см, вес 85 кг, кожа и видимые слизистые бледные. Отмечается дефигурация проксимальных и дистальных фаланг 2,3,4 пальцев кистей рук с плотными выступами, мягкие ткани и кожа над ними не изменены, движения

• этих суставах ограничены, болезненны. Отмечается припухлость левого коленного сустава, пальпаторная болезненность. Кожные покровы над правым коленным суставом не изменены, сустав дефигурирован. Наблюдается атрофия квадрицепсов больше слева. По органам и системам без патологии. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Ответ к задаче 16

Диагноз: Первичный полиостеоартроз узелковый с поражением межфаланговых суставов (узелки Гебердена, узелки Бушара), двухсторонний гонартроз, рентгенологическая стадия II, реактивный синовит левого коленного сустава, функциональная недостаточность I ст. Ожирение I ст.

Лечение: Базисная терапия – хондропротекторы (артра, терафлекс 1 таб. 2 р/д), мазь хондроксид, курсы алфлутопа и остенила внутрь суставов.

• качестве НПВП препаратами выбора могут быть селективные ингибиторы ЦОГ 2 – мелоксикам 7,5 - 15 мг в сутки, кетонал или целекоксиб 200 мг в сутки. Возможно назначение диклофенака 50 мг 3 раза в день pеr os после еды в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20-40 мг в сутки для профилактики ассоциированной гастропатии. Таблетированные формы можно чередовать с применением гелей и мазей НПВС и анальгетиков.

Целесообразна диета, снижающая вес, средства снижаюшие нагрузку на суставы, ЛФК, массаж, магнитотерапия (парафин, грязи вне обострения), бальнеотерапия.

Меры профилактики: Первичная профилактика OA должна проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой для укрепления мышц и связок, необходимо следить за массой тела, правильным чередованием нагрузки и разгрузки суставов. Во время работы следует избегать фиксированных поз, чередовать сидение за столом с ходьбой. Вторичная профилактика заключается в соблюдении мероприятий, препятствующих рецидивированию реактивного синовита. Это дозированная ходьба, облегченный труд, ходьба с опорой и другие мероприятия, разгружающие суставы, а также постоянное применение базисной терапии артроза. Рекомендуются общеукрепляющие мероприятия, приводящие к улучшению общего кровообращения и улучшению обмена веществ.

Задача 17

• поликлинику обратилась пациентка Р. 34 года, с жалобами на сильные боли при глотании, иногда иррадиирующие в ухо, повышение температуры до 38,9°С, мышечные боли всех групп мышц, сухость во рту, першение, кашель и усиливающаяся боль в горле. Известно, что пациентка в течении 2 дней занималась самолечением: полоскание горла солевыми растворами, прием парацетомола и амоксиклава по 1 таб. (250 мг+125 мг) 1 раз в день. В последующем, в связи с ухудшением состояния и повышением накануне вечером температуры до 39,4, обратилась в поликлинику.

Температура тела 38,5°С. Кожа бледная, телосложение астеническое. Пальпируются увеличенные подчелюстные и передние шейные, окологлоточные лимфатические узлы с обеих сторон, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. ЧСС 100 уд/мин. Язык обложен беловато-желтым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 8×8×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Осмотр ротоглотки:

Задача №18

• поликлинику обратилась пациентка Р. 34 года, с жалобами на сильные боли при глотании, иногда иррадиирующие в ухо, повышение температуры до 38,9°С, мышечные боли всех групп мышц, сухость во рту, першение, кашель и усиливающаяся боль в горле. Известно, что пациентка в течении 2 дней занималась самолечением: полоскание горла солевыми растворами, прием парацетомола и амоксиклава по 1 таб. (250 мг+125 мг) 1 раз в день. В последующем, в связи с ухудшением состояния и повышением накануне вечером температуры до 39,4, обратилась в поликлинику.

Температура тела 38,5°С. Кожа бледная, телосложение астеническое. Пальпируются увеличенные подчелюстные и передние шейные, окологлоточные лимфатические узлы с обеих сторон, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. ЧСС 100 уд/мин. Язык обложен беловато-желтым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 8×8×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Осмотр ротоглотки:

Задача №19

• поликлинику обратилась пациентка Р. 34 года, с жалобами на сильные боли при глотании, иногда иррадиирующие в ухо, повышение температуры до 38,9°С, мышечные боли всех групп мышц, сухость во рту, першение, кашель и усиливающаяся боль в горле. Известно, что пациентка в течении 2 дней занималась самолечением: полоскание горла солевыми растворами, прием парацетомола и амоксиклава по 1 таб. (250 мг+125 мг) 1 раз в день. В последующем, в связи с ухудшением состояния и повышением накануне вечером температуры до 39,4, обратилась в поликлинику.

Температура тела 38,5°С. Кожа бледная, телосложение астеническое. Пальпируются увеличенные подчелюстные и передние шейные, окологлоточные лимфатические узлы с обеих сторон, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. ЧСС 100 уд/мин. Язык обложен беловато-желтым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 8×8×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Осмотр ротоглотки:

Задача №20

• поликлинику обратилась пациентка Р. 34 года, с жалобами на сильные боли при глотании, иногда иррадиирующие в ухо, повышение температуры до 38,9°С, мышечные боли всех групп мышц, сухость во рту, першение, кашель и усиливающаяся боль в горле. Известно, что пациентка в течении 2 дней занималась самолечением: полоскание горла солевыми растворами, прием парацетомола и амоксиклава по 1 таб. (250 мг+125 мг) 1 раз в день. В последующем, в связи с ухудшением состояния и повышением накануне вечером температуры до 39,4, обратилась в поликлинику.

Температура тела 38,5°С. Кожа бледная, телосложение астеническое. Пальпируются увеличенные подчелюстные и передние шейные, окологлоточные лимфатические узлы с обеих сторон, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. ЧСС 100 уд/мин. Язык обложен беловато-желтым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 8×8×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Осмотр ротоглотки:

Ответы к задачам 17, 18, 19, 20

Укажите допущенные ошибки в начале лечения.

Пациентка в течении 2 дней занималась самолечением. Прием парацетомола и амоксиклава по 1 таб. (250 мг+125 мг) 1 раз в день -недостаточен. Лекарственные препараты пациентка принимала в минимальной дозе без соблюдения режима. Необходим прием каждые 8 часов в дозе не менее 500мг.

3. Оцените данные объективного осмотра в каждой клинической ситуации у пациенткиР. Приложение №17– катаральная ангина Приложение №18 – фолликулярно-гнойная ангина Приложение №19 – правосторонний паратонзилярный абсцесс Приложение №20 – язвенно-некротическая ангина

6. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки

1) Первые 2-4 суток следует соблюдать щадящую диету с обильным приемом жидкости. Также показано назначение витаминов группы В и антигистаминных препаратов длительного действия. (NB! Не рекомендуется одновременное назначение макролидов и антигистаминных (Н1 блокаторов) препаратов из-за повышения риска кардиотоксического действия (увеличение интервала Q-T, аритмия)

2) В зависимости от результатов мазка из зева и носа назначается антибактериальные препараты. Однако, в данном случае, когда пациентка принимала АБ, истинная картина уже будет стертой.

Группа пенициллинов - Ампициллин (аналоги Зетсил, Пенодил), Амоксициллин (аналоги Амоксикар, Оспамокс, Флемоксин и др.), Амоксициллин с клавулоновой кислотой (аналоги Амоксиклав, Амоклавин, Аугментин, Клавоцин, Клавунат, Медоклав и др.) или сульбактамом; Группа макролидов: Азитромицин (аналоги Сумамед, Зитроцин, Азитрал, Сумамок), Эритромицин (аналоги Эрифлюид, Эрмицед), Рокситромицин; Группа цефалоспоринов (используются в наиболее тяжелых случаях). Диагноз стрептококковой ангины может быть подтвержден с помощью микробиологической диагностики или экспресс тестов типа Strep A. При непереносимости пенициллинов назначают макролиды (азалиды) – Азитромицин (Сумамед, Хемомицин) в дозировке один раз в сутки: – 500 мг в первый день и 250 мг в дни 2-5. Курс лечения в 3 дня – недостаточен! Стрептококк в 13%-17% случаев обладает резистентностью к макролидам. Если улучшение состояния не наблюдается в течение 48-72 часов с начала приема антибиотика, то следует рассмотреть вопрос о его замене. Для многих пациентов более адекватным является назначение антибиотиков через 48-72 часа после начала заболевания, в случае, если не появилась тенденция к улучшению состояния.

2. Всем больным показана симптоматическая и противовоспалительная терапия. Жаропонижающая эффективность препаратов ибупрофена (нурофен) выше препаратов парацетамола. Жаропонижающая эффективность нимесулидов (найз) выше препаратов ибупрофена. Местное лечение ангины включает полоскания различными дезинфицирующими растворами с целью механического удаления из полости рта слизи и микробов, а также местного противовоспалительного действия. Применяют тёплые дезинфицирующие полоскания – раствор фурациллина 1:5000, 2% раствор бикарбоната натрия или борной кислоты, отвар шалфея, ромашки, или просто соленой воды.

2. Физиотерапия. При лечении ангины назначают местное воздействие на миндалины и лимфатические узлы шеи – УВЧ (5-7 процедур) и КУФ (3-5 процедур).

7. Пациентка на весь период нетрудоспособна, поэтому ей необходимо выдать лист нетрудоспособности.

Задача №21

Пациент А., 48 лет, строитель, обратился в поликлинику к терапевту с основными жалобами выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2оС, сухость во рту, постоянную жажду, тошноту, однократную рвоту накануне, насморк, сухой кашель. В течение последних двух лет отмечает появление слабости, ноющих болей в ногах при ходьбе и длительном стоянии, чувство онемения пальцев нижних конечностей (больше справа), выраженную сухость, истончение кожи стоп, уплотнение, сухость и изменение цвета ногтей на ногах. За последние 1,5 месяца указывает на появление изъязвлений кожи на III пальца правой стопы.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около двух недель, когда после общего переохлаждения появились признаки ОРЗ: общая слабость, головная боль, ломота, лихорадка до 38,2оС. По поводу ОРЗ лечился самостоятельно симптоматически – жаропонижающие препараты, анальгетики, муколитики, интраназально – сосудосуживающие капли.

Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа. Указывает на частые ОРЗ; 12 лет назад перенес неосложненную двустороннюю пневмонию. Лечился амбулаторно.

Со слов пациента: 7 лет назад установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. Диету соблюдает. В течение 3 лет ежедневно принимает Диабетон МВ (гликлазид 30 мг) по 2 таблетки во время завтрака. На фоне лечения уровень гликемии натощак 6,5-8,0 ммоль/л. Последние 10 дней по причине плохого самочувствия и отсутствия аппетита Диабетон МВ не принимает.

Около 2 лет назад стали возникать эпизоды подъема артериального давления до 160/100

• рт.ст., во время эмоционального напряжения. Отмечает появление одышки на фоне привычных физических нагрузок. У кардиолога не наблюдается, гипотензивную терапию не получает.

Наследственность отягощена по сахарному диабету по материнской линии. Курит в течение 26 лет до 20 крепких сигарет в сутки. Алкоголь не исключает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens: Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Пациент умеренного питания, телосложение нормостеническое. Рост 182 см, вес 95 кг. Температура тела 37,40С. Кожные покровы бледные, сухие, тургор и эластичность снижены. Язык сухой, густо обложен налетом бурого цвета. Миндалины рыхлые, отечные, умеренно гиперемированы.

Аускультативно в легких дыхание жесткое по всем полям, единичные сухие хрипы в средних отделах с обеих сторон, проходящие после покашливания. ЧДД 22 в мин. ЧСС 102 в мин. Сердечных шумов нет. АД: правая рука – 140\90 мм.рт. ст., левая рука – 140\90

• Рт.Ст. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости расширена до левой средне-ключичной линии. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены.

Акцент II тона на аорте. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащено до 10-12 раз за сутки, не затруднено, безболезненно. Суточный диурез до 4 литров.

Пульсация артерий нижних конечностей отсутствует на артериях стоп; на подколенных и бедренных артериях сохранена. III палец правой стопы черного цвета, отечен, безболезненный; при пальпации - отсутствие всех видов чувствительности. Имеются кожные дефекты по подошвенной поверхности мягких тканей третьего пальца нижней конечности правой стопы, из которых выступает серозно-гнойное отделяемое.

Эталон ответа к клинической задаче №21.

1. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Влажная гангрена III пальца правой ноги. Диабетическая полинейропатия. Гипертоническая болезнь 2 стадии (артериальная гипертензия II степени) риск 4. ХСН I стадии, ФК II (NYHA). Дислипидемия. ОРЗ, неполная реконвалесценция. Острый ринит. Острый трахеобронхит. Интоксикационный синдром.

2. Показана госпитализация в специализированное сосудистое хирургическое отделение (совместное ведение с эндокринологом, терапевтом, кардиологом).

3. Необходимо обследование в динамике не реже 1 раза в 2 суток: общий анализ крови,

уровень НbА1с, гликемический профиль (в течение суток каждые 3 часа), анализ мочи на кетоновые тела, контроль рН крови, электролиты крови (Nа+, К+ дважды в сутки), биохимия крови (креатинин, мочевина, хлориды, бикарбонат, уровень лактата), коагулограмма, липидный профиль, общий анализ мочи, почасовой контроль диуреза ежедневно, контроль центрального венозного давления, АД, ЧСС и температуры тела каждые 2 часа, ЭКГ ежедневно, ангиография, УЗИ сосудов нижних конечностей.

4. Необходимо перевести пациента на инсулинотерапию, добиться компенсации углеводного обмена (НbА1с < 7 %). Регидратационная и дезинтоксикационная терапия: инфузия 5–10 % р-ра глюкозы (+ 3–4 ед инсулина короткого действия на каждые

20. г глюкозы), при необходимости – коррекция электролитных нарушений введением р-ра KCl. Оперативное лечение: показана ампутация. Адекватная системная антибиотикотерапия с учетом чувствительности высеянной микрофлоры (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин).

Дальнейшее ведение:

• Длительная стойкая компенсация углеводного обмена (НbА1с < 7 %).

• Строгое соблюдение диеты.

• Отказ от курения.

• Контроль артериальной гипертензии < 130/80 мм рт. ст. (ИАПФ, БРА).

• Гиполипидемическая терапия (статины, фибраты).

• Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна.

• Ангиопротекторы и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

• Препараты простагландина Е1 (алпростал, вазапростал).

• Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дистальное шунтирование).

Профилактика:

• Достижение длительной и стойкой компенсации СД (целевое значение HbA1c ≤ 7 %).

• Коррекция АД (целевое значение: < 130/80 мм рт. ст.)

• Коррекция дислипидемии (целевые значения: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, ХЛНП < 1,8 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л)

• Отказ от курения!

• Обучение правилам ухода за ногами и выбора обуви.

• Адекватная ортопедическая помощь после перенесенной ампутации.

• Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода.

5. Обязательные осмотры специалистов: терапевт, эндокринолог, хирург, сосудистый хирург, кардиолог, офтальмолог, невролог.

Задача №22

Пациентка 58 лет, педагог, обратилась в поликлинику к терапевту с жалобами на

нарастающую общую слабость, потливость, снижение массы тела (при хорошем

аппетите), эмоциональную лабильность: плаксивость, раздражительность, нарушение сна,

эпизоды сердцебиения, перебоев в работе сердца, повышение температуры тела до 37,6оС,

постепенное увеличение размеров, изменение конфигурации шеи.

Анамнез заболевания. Считает себя больной около трех лет, когда после перенесенного острого тонзиллита стали возникать приступы немотивированной общей мышечной слабости, сопровождавшиеся внутренней дрожью, ощущением жара во всем теле, появился тремор рук. Указывает на повышение температуры тела без видимой причины (максимально до 38,0оС), стала терять вес. В течение последнего года стала отмечать увеличение размеров шеи. В поликлинику за медицинской помощью не обращалась, лечения не получала.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу в возрасте 11 лет.

Указывает на частые ОРЗ. Сопутствующие заболевания отрицает.

Около 2 лет назад стали возникать эпизодически подъемы артериального давления до 150/90 мм рт.ст. во время эмоционального напряжения. К кардиологу не обращалась, гипотензивную терапию не получала.

Состояние средней тяжести. Поведение суетливое, речь быстрая. Пониженного питания, телосложение гипостеническое. Рост 162 см, вес 45 кг. Температура тела 37,3оС. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные. Видимые слизистые розовой окраски, влажные.

Аускультативно в легких дыхание жесткое по всем полям, единичные сухие хрипы в средних отделах с обеих сторон, проходящие после покашливания. ЧДД 24 в мин. ЧСС 116 в мин. АД: правая рука – 130\90 мм.рт. ст., левая рука – 130\90 мм.рт.ст. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости расширена до левой средне-ключичной линии. Печень не пальпируется.

Область шеи: отмечается увеличение диаметра шеи за счет опухолевидного образования

на передней поверхности. При пальпации: образование мягкое, безболезненное, поверхность гладкая. Цвет кожных покровов над ним не изменен. Температура кожи данной области повышена.

Симптом Мари положительный. Выражен блеск глаз; расширение глазной щели.

Симптомы Дальримпля, Грефе и Кохера положительные.

Эталон ответа к клинической задаче №22

1. Диагноз: Диффузный токсический зоб. 4 степень. III стадия. Симптоматическая артериальная гипертензия I степени. Частая предсердная экстрасистолия.

Показана госпитализация в специализированное эндокринное отделение (совместное ведение с хирургом, кардиологом, терапевтом) для предоперационной подготовки в течение 10-14 суток.

2. Необходимо обследование в динамике: общий анализ крови, уровень НbА1с, гликемический профиль (в течение суток каждые 3 часа), электролиты крови (Nа+, К+), биохимия крови (креатинин, мочевина, хлориды, уровень лактата), коагулограмма,

липидный профиль, уровень тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4, Т3), общий анализ мочи, контроль АД, ЧСС и температуры тела каждые 2 часа, ЭКГ ежедневно, УЗИ щитовидной железы, радиоизотопное сканирование (определение степени поглощения 131I щитовидной железой).

3. Необходимо назначить тиреостатические йодсодержащие препараты (мерказолил и др.), лития карбонат, глюкокортикоиды, -адреноблокаторы (обзидан, анаприлин).

Оперативное лечение: показана субтотальная резекция щитовидной железы (по О.В.

Николаеву) под общим обезболиванием.

• Необходимо учитывать высокий риск развития тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.

• Тиреотоксический криз у больных диффузным токсическим зобом возможен при недостаточной подготовке к операции, недостаточной функции коркового вещества надпочечников вследствие стрессовой ситуации.

Профилактика тиреотоксического криза:

• тщательное промывание операционной раны раствором новокаина 0,25% непосредственно перед наложением швов на операционную рану

• бережное отношение к тканям во время оперативного вмешательства

• адекватная предоперационная подготовка больных в эндокринном отделении с целью нормализации функции щитовидной железы

• случае развития тиреотоксического криза:

• условиях реанимационного отделения проводится интенсивная терапия:

• дополнение к основному лечению необходимо назначить:

• антиферментные средства (контрикал) для нейтрализации кининов

• детоксикационную терапию (в т. ч. экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза)

• промывание послеоперационной раны новокаином

• обкладывание шеи льдом

• охлаждение магистральных сосудов нижних и верхних конечностей

• проведение вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому

4. Обязательные осмотры специалистов: терапевт, эндокринолог, хирург, кардиолог, офтальмолог, невролог.

Задача №23

Пациентка Н., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита и потерю веса около 4 кг за последние 1,5-2 месяца. Считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. В поликлинике по месту жительства проведено рентгенологическое исследование желудка, при котором было выявлено: натощак значительное количество жидкости, утолщение складок, живая перистальтика, луковица 12-перстной кишки не изменена. Лечилась амбулаторно но-шпой, с кратковременным эффектом. В дальнейшем боли возобновлялись после нарушения диеты (острое, жареное, жирное), четкой сезонности обострений не было. Настоящее обострение около двух месяцев, когда после нарушения диеты (съела грибную солянку) возобновились боли в подложечной области, появились изжога, отрыжка кислым, в дальнейшем присоединились тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит, потеряла в весе за время обострения около 4 кг.

При осмотре состояние удовлетворительное. Питание несколько снижено. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 68 в минуту. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях, печень, селезенка не увеличены.

Ответ задача №23

Хронический эрозивный H.pylori-ассоциированный гастрит, обострение

Регионы с низким уровнем резистентности к кларитромицину (<20%)

Дозы ИПП в составе эрадикационной схемы:

Рабепразол 20 мг х 2.

Омепразол 20 мг х 2.

Эзомепразол 20 мг х 2.

Лансопразол 30 мг х 2.

Пантопразол 40 мг х 2.

Длительность лечения 10-14 дней. Далее контроль эффективности терапии – эндоскопия с биопсией, предпочтительнее неинвазивными методами: дыхательный уреазный тест или сертифицированный метод определения антигенов в стуле при помощи моноклональных антител. Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения терапии должен составлять минимум 4 недели.

Пробиотические препараты с первого дня приема АБ (Линекс, Аципол, Бифилиз, Ацилакт, Бифиформ, Пробифор, Бифидумбактерин Форте, Флорин Форте и др.)

Задача № 24

Пациентка Х, 73 лет обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на: подъемы АД до 160-150/100-90 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, подташниванием, неустойчивостью походки. При снижении АД до 120/80 мм рт. ст.

• ниже появляются головокружение, головная боль, шаткость походку; одышку, чувство нехватки воздуха при подъеме по лестнице (2 этаж) или ходьбе по возвышенности; эпизоды учащенного сердцебиения, возникающие в покое.

Жалобы на головокружение, головную боль впервые стали беспокоить больную в 2004г., тогда же был поставлен диагноз «Гипертоническая болезнь». Максимальные цифры артериального давления 220-200/100 мм рт. ст. были зарегистрированы в 2010 г., в связи с чем была госпитализирована в стационар. Данные из выписки: Эхо-КГ: ТЗС 12 мм ТМЖП 11мм, ФВ 66%. Гиперурикемия. Гипергликемия. Дислипидемия 2В типа. Назначена терапия Небилет 5 мг, Нормодипин 10 мг. Терапию принимала регулярно.

Последнее ухудшение в ноябре 2014 г., когда присоединились жалобы на шаткость походки, сердцебиение, одышку.

Из анамнеза жизни обращает внимание: профессиональная деятельность химик-технолог, в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы с 2004г. Наследственный анамнез: мать умерла в возрасте 82 лет: ОНМК, ГБ. Дочь – 50 лет - ГБ, вторая дочь – 36 лет - практически здорова.

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, мнительна, легко возбудима, настроение неустойчивое, внимание снижено. Рост 165 см, вес 83 кг, ИМТ= 30,5 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Отеков нет.

Перкуторный звук над легкими – легочный. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД 17 в минуту.

Тоны сердца: приглушены ритмичные, акцент II тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС 76-78 уд. в мин. АД 170/100 мм рт. ст. Периферическая пульсация сохранена.

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. В простой позе Ромберга неустойчива, при проведении усложненной позы больная падает в сторону.

Ответ №24

Клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь 3 степени повышения АД, 2 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Нарушение проводимости: полная блокада правой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Дислипидемия II Б типа. Атеросклероз аорты с вовлечением аортального клапана и

формированием его недостаточности (регургитация 1-2 ст). Стенозирующий атеросклероз

брахиоцефальных артерий (стеноз правой подключичной артерии 30%, левой общей

сонной артерии 21%). Хроническая ишемия мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия II

ст. Распространенный остеохондроз позвоночника. Цервикокраниалгия на фоне

деформирующего остеохондроза.

Гиперурикемия. Ожирение I ст.

Желчно-каменная болезнь: камень желчного пузыря.

Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Лечение:

Общие рекомендации:

• Целевой уровень САД 140-150 и ДАД менее 90 мм рт. ст. (рекомендации ESH/ESC, 2013)

• Регулярные физические нагрузки (30 мин умеренной динамической нагрузки 5-7 раз в неделю)

• Контроль массы тела

• Диетические рекомендации:

Очень высокий ССС риск и неэффективность предыдущей терапии, обуславливает назначение трехкомпонентной гипотензивной терапии.

• Нолипрел форте 1 табл. утром (5 мг) (Периндоприл+Индапамид)

• Фелодип 5 мг на ночь (БК дигидропиридиновый)

• Конкор – кор 2,5 мг утром (Бисопролол)

Преимущества трехкомпонентной схемы: увеличение гипотензивного эффекта, снижение числа побочных эффектов терапии и рост органопротективного потенциала Гиполипидемическая терапия: Торвакард (Аторвастатин) 20 мг на ночь Контроль безопасности и эффективности гиполипидемической терапии через 3 месяца:

• Контроль АСТ, АЛТ при увеличении ≥3 раза прекращение терапии

• Контроль КФК при увеличении ≥ 5 раз прекращение терапии

• Контроль липидов крови

Целевые уровни липидов крови в зависимости от категории риска:

Липидные	В	Пациенты с	Пациенты с	Пациенты с
параметры	популяции	умеренным	высоким	очень
	(низкий	риском	риском	высоким
	риск)			риском
ОХС,	≤5,5	≤5,0	≤ 4,5	≤ 4,0
ммоль/л