Задача №3

Больной С., 42 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на постоянные интенсивные боли в левом коленном, голеностопных, плюснефаланговых суставах 1-х пальцев обеих стоп, ряде проксимальных межфаланговых суставов кистей. Настоящее ухудшение после злоупотребления алкоголем в течение 7 дней, когда появилась сильная боль, припухлость, локальная гиперемия и гипертермия левого коленного сустава, голеностопных, плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, ряда пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Из анамнеза заболевания известно, что впервые приступ острого артрита плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы развился 10 лет назад, в последующем артриты рецидивировали, суставной процесс постепенно принял полиартритический характер. К врачам пациент не обращался, самостоятельно эпизодически принимал нимесулид. 5 лет назад на диспансеризации впервые выявлена гиперурикемия (сывороточный уровень мочевой кислоты 572 мкмоль/л). Пациенту была назначена урикостатическая терапия. Назначенную терапию пациент не принимал, диеты не придерживался. Последние 4 года наблюдается стремительный рост тофусов с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей, стоп, обострение подагрического артрита с кратностью до 5–6 раз в год. При осмотре: рост 170 см, вес 75 кг (индекс массы тела – 25,6 кг/м2). Множественные неизъязвленные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей и стоп. По органам и системам без динамики.

Ответ к задаче 3

Диагноз:

Подагра, хронический подагрический полиартрит левого коленного сустава, голеностопных, плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, II рентгенологической стадии. Множественные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей и стоп. МКБ: уратный нефролитиаз.

Лечение:

1. Диета

Ограничение соли менее 5 г/сут. Ограничение белка до 0,8-0,7 г/кг/сут (умеренное снижение СКФ). Ограничение простых углеводов. Предпочтение отдается белому мясу птицы. Отказ от красного мяса, субпродуктов, копченостей, морепродуктов, крепкого чая, кофе. Полный отказ от алкоголя.

2. Медикаментозное лечение

Эторикоксиб табл. (с-НПВП) 120 мг/сут - до купирования болевого синдрома;

Аллопуринол табл. (ингибитор ксантиоксидазы) начальная доза 50 мг с постепенным повышением дозы до 150 мг/сут (контроль уровня мочевой кислоты) – длительно, до достижения нормоурикемии и рассасывания тофусов (6-12 мес.);

Цитрат натрия – медикаментозный литолиз конкрементов, контроль pH мочи на уровне

6,2-6,8.

Задача №4

Больная А. 24 года, бухгалтер.

Жалобы: на желтушность кожи, потемнение мочи, повышение температуры тела до 37,10 - 37,50, снижение массы тела на 5,0 кг за последние 0,5 года при сохранении хорошего аппетита, послабления стула, преимущественно в ночное время (испражнения большого объема кашицеобразные, иногда пенистые) в течение последних 2-3 недель, на повышенную утомляемость.

История заболевания: в течение последнего года периодически отмечала кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Кожный зуд связывала с «пищевой аллергией», наблюдалась у дерматолога. По поводу кожного зуда принимала различные антигистаминные препараты с нестойким положительным эффектом.

На желтушность кожи и потемнение мочи обратила внимание неделю назад. Обратилась в поликлинику по месту жительства. После осмотра поставили предварительный диагноз – болезнь печени неуточненная (К76.9). Назначено обследование в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей и отравлений гепатотропными ядами в анамнезе не выявлено.

Замужем, роды - 1, медицинский аборт – 1.

Данные объективного обследования: астенического телосложения, ИМТ= 18 (рост 175 см, вес 55 кг). Иктеричность кожи и склер, ксантелазмы на коже век. Периферические лимфоузлы не увеличены. Частота дыхания- 16 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов и акцентов нет. Пульс 70 уд. в мин, ритмичный, АД 115/70 мм рт. ст. Печень увеличена, нижний край выступает из-под реберной дуги на 3-4 см, умеренно плотная, ровная, безболезненная. Селезенка не увеличена, её нижний полюс не пальпируется. При пальпации живота болезненности нет. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется. Периферических отеков нет.

Ответы к задаче 4

Предварительный клинический диагноз:

Первичный билиарный цирроз печени.

(для постановки предварительного диагноза необходимы 2 из 3 критериев; для постановки окончательного диагноза необходимы все 3 критерия):

• Выявление антимитохондриальных аутоантител.

• Длительный, более полугода, холестаз (повышение щелочной фосфатазы) невыясненной этиологии (например, из-за приема лекарств).

• Сопоставимые гистологические находки при печеночной биопсии.

Анализы при первичном билиарном циррозе

• Сывороточная щелочная фосфатаза значительно повышена, печеночного происхождения. Достигает плато в начале заболевания, и затем изменения колеблются в пределах 20%; прогностического значения изменения сывороточного уровня не имеют. Изменение показателей 5′-нуклеотидазы и ГГТ параллелят с щелочной фосфатазой — это одно из нескольких условий, при которых щелочная фосфатаза и ГГТ повышаются до значимого уровня.

• Тест на сывороточные митохондриальные антитела резко положителен примерно у