Задача 1

Больной А. 78 лет обратился в клинику с жалобами на выраженную слабость, головокружение, горечь во рту, отрыжку воздухом и пищей в течение последних 2–3 лет. По данным предыдущих обследований в общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 76 г/л. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфатические узлы не увеличены. ИМТ 22,5 кг/м2. Пульс 78 уд. в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, легкий систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. При осмотре обращает внимание, высокое стояние купола диафрагмы. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Ответ к задаче №1

Диагноз: ГЭРБ, неэрозивная форма. ГПОД. Хронический эрозивный гастрит.

Хронический дуоденит.

Железодефицитная анемия, среднетяжелого течения.

Лечение:

Общие рекомендации: Целесообразен прием пищи малыми порциями, после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20 - 30 мин. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 - 4 ч до сна. Спать на высокой подушке или с приподнятым изголовьем. Избегать наклона туловища вперед (зашнуровывать ботинки сидя и т.д.) Ферро-Фольгамма по 1 таблетке 3 раза в день (контроль клинического анализа крови через 7-10 дней)

Омепразол (ИПП) 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды, 1 месяц (контроль ЭГДС) Тримебутин (прокинетик) 200 мг 3 раза в сут, 1 месяц.

Задача 2

Больная А., 34 года, обратилась 05.10.2014 г. с жалобами на постоянные интенсивные боли, припухлость и покраснение в области плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы, сохраняющиеся на протяжении недели. Из анамнеза заболевания: в возрасте 20 лет пациентка с косметической целью за короткий период времени, придерживаясь жесткой диеты с ограничением животного белка, снизила массу тела на 20 кг. В последующем для поддержания «идеальной» массы тела самостоятельно начала принимать фуросемид по 1 табл. в сутки. В 2005 г. (5 лет постоянного приема фуросемида) впервые отметила появление болей, припухлости и локальной гиперемии в области правого голеностопного сустава, которые купировались самостоятельно через 3 дня. В 2010 г. боли и припухлость

• области правого голеностопного сустава возникли вновь и обострялись каждые 2–3 мес. Присоединился артрит плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы. Для купирования суставных болей пациентка принимала в/м кеторолак. В 2014 г., на фоне обострения артрита, не купирующегося НПВП, обратилась в поликлинику по месту жительства. При обследовании у пациентки были исключены ревматоидный артрит, урогенитальная форма реактивного артрита, спондилоартриты, системная красная волчанка.

При осмотре: индекс массы тела – 18,2 кг/м2; по органам и системам – без особенностей; болезненность при пальпации и дефигурация плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы с локальной гиперемией и гипертермией.

Ответ к задаче №2

Диагноз: Вторичная подагра, индуцированная длительным приемом фуросемида, почечный (гипоэкскреторный) тип. Хронический подагрический артрит правого голеностопного сустава, плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы,

рентгенологическая стадия I. Гиперурикемия (654 мкмоль/л). Хронический интерстициальный нефрит, латентное течение. ХБП 3 стадии. Лечение:

1. Отменить фуросемид

2. Диета

Ограничение соли менее 5 г/сут. Ограничение белка до 0,8-0,7 г/кг/сут (умеренное снижение СКФ). Предпочтение отдается белому мясу птицы. Отказ от красного мяса, субпродуктов, копченостей, морепродуктов, крепкого чая, кофе. Полный отказ от алкоголя.

3. Медикаментозное лечение

Эторикоксиб табл. (с-НПВП) 120 мг/сут - до купирования болевого синдрома Аллопуринол табл. (ингибитор ксантиоксидазы) после стихания болевого синдрома начальная доза 100 мг с титрованием до достижения нормоурикемии (целевое значение мочевой кислоты <360 мкмоль/л).