УП-практ.навыки,2019

связано с тем, что последний мало знает о нем как о человеке, у него нет оснований ни для восхищения им как специалистом, ни для осуждения его как личности. Установление тесных личных отношений между консультантом и клиентом приводит к тому, что они, как близкие люди, начинают удовлетворять те или иные потребности и желания друг друга и консультант уже не может сохранять объективную и отстраненную позицию, необходимую для эффективного разрешения проблем клиента.

Включенность клиента в процесс консультирования. Консультант дол-

жен следить за тем, чтобы развитие разговора выглядело для клиента логичным и понятным, и чтобы человек не просто внимал специалисту, а был действительно заинтересован беседой.

Качества эффективного консультанта

•Компетентность, профессионализм

•Проявление заботы и участия к нуждам пациента

•Предоставление полной и правильной информации

•Исправление неверных сведений

3.Клиент. Основные права клиента [3,4].

Права пациента, охраняемые федеральным законом (введены в действие 16.01.1996 г.), включают доступность обслуживания независимо от пола, национальности, семейного положения, вероисповедания и места жительства; право на репродуктивный выбор, конфиденциальность, безопасность метода, право на собственное мнение и достоинство, право на полную информацию.

Право клиента на получение информации. Клиент имеет право на точ-

ную, ясно изложенную информацию по вопросам репродуктивного здоровья. Информационные материалы должны быть доступны в любом месте медицинского учреждения.

Право клиента на доступность услуг. Это право включает приемле-

мость стоимости услуг, удобные для клиента время и место оказания услуг, устранение неприемлемых требований к получению услуг: социальные препятствия, включая дискриминацию по половому признаку, возрасту, семейному положению, национальности, фертильности, принадлежности к определенной религии и т.д.

Право клиента на информированный выбор. Информированный выбор

– это процесс, позволяющий человеку принять решение о том, какими медицинскими услугами воспользоваться. Результатом этого процесса является добровольное информированное решение, которое принимает сам клиент.

Право клиента на безопасность услуг. Для предоставления безопасных услуг необходим квалифицированный персонал, внимательное отношение к профилактике инфекций и соответствующий профессиональный опыт, а также предоставление услуг в соответствии с последними достижениями в области медицины, гарантию качества обслуживания, консультирование и просвещение клиентов.

11

Право клиента на соблюдение врачебной тайны и конфиденциальность.

Клиенты имеют право на соблюдение тайны и конфиденциальности, физического обследования, оказания услуг, обработки их медицинских записей и другой персональной информации.

Право клиента на уважение, поддержку и выражение собственного мнения. Все клиенты имеют право, чтобы их обслуживали с уважением и вниманием. При этом все пациенты имеют право на выражение собственного мнения в отношении оказываемых услуг.

Право клиента на непрерывность обслуживания. Все клиенты имеют право на получение услуг на протяжении необходимого промежутка времени, включая получение услуг, медикаментов и других средств, последующее наблюдение и направление в другие учреждения.

Виды консультирования Профилактическое консультирование

Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

Варианты профилактического консультирования По форме проведения выделяют следующие варианты профилактиче-

ского консультирования:

Краткое профилактическое консультирование. Проводится как обя-

зательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом, а также в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности при наличии медицинских показаний. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму).

12

Алгоритм краткого профилактического консультирования врача акушера-гинеколога

4.2. Углубленное профилактическое консультирование

Углубленное профилактическое консультирование по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут), при этом возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.

Алгоритм углубленного профилактического консультирования

Углубленное профилактическое консультирование – это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования.

Технология профилактического консультирования «Десять действий»:

(1)Спросить пациентку о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать о выявленных факторах риска. Дать пациентке объяснение риска. В рамках диспансеризации

ипрофилактического медицинского осмотра оценка факторов риска проводится по унифированной анкете.

(2)Объяснить пациентке с факторами риска необходимость снижения риска и повышения ответственности за здоровье.

13

(3)Оценить отношение пациентки к факторам риска, ее желание и готовность к изменению образа жизни, приверженности к лечению, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности,).

(4)Обсудить с пациенткой конкретный и реалистичный план диагностических и лечебных мероприятий.

(5)Уточнить, насколько пациентка поняла советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить женщине письменные рекомендации (памятки о физиологии менструального цикла, приеме оральных контрацептивов, листовки о способах профилактики остеопороза и пр.).

(6)Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациентки на важности соблюдения рекомендации по диагностике и лечению заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

(7)Научить пациентку конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации (пищевой дневник, дневник контроля артериального давления, тест шевелений и пр).

(8)Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.

(9)Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациентки при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.

(10)Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение

кздоровью, результат.

4.3. Групповое профилактическое консультирование (школа паци-

ента) - это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта повышается.

Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий), продолжительностью около 60 минут каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития).

Методические принципы группового профилактического консультирования (школ пациента)

На попытки изменения поведения одного человека очень часто влияет образ мышления и поведения других членов группы при групповых занятиях. Распространенная тенденция донести «поведенческие изменения» о отдельного лица неэффективна. Все начинающие усваиваться навыки быстро

14

вытесняются новыми моделями поведения и взаимоотношений, преобладающими в группе.

Школа пациента - является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания).

Цели создания школ пациентов:

-повышение информированности пациентов о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений;

-повышение ответственности пациента за сохранение здоровья;

-формирование рационального и активного отношения пациента к здоровью, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению;

-формирование умений и навыков по самоконтролю и самопомощи в неотложных ситуациях;

-формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска.

При групповом методе консультирования (школе пациента) процесс профилактического консультирования облегчается и повышается его эффективность, пациенты не только получают важные знания, но и необходимую им социальную поддержку.

Основные принципы проведения школ пациентов:

(1) формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, беременные женщины, пациентки в перименопаузе и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальной поддержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного устойчивого результата. При этом создается атмосфера доверия коллектива за счет обмена опытом между пациентами, примеров из жизни.

(2) для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований – посещение всего цикла занятий;

(3) численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;

(4) организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.). Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов.

Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению. Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10-15 минут, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами.

Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях:

-вопросы-ответы;

15

- заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов (по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более высокую эффективную и результативность, чем безадресные советы);

- обучение практическим навыкам – измерения артериального давления, дыхательных практик в родах и пр.

Целями школы пациентов являются:

1.Повышение информированности пациенток о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений

2.Повышение ответственности пациентки за сохранение здоровья

3.Формирование рационального и активного отношения пациентки к репродуктивному здоровью, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению

4.Формирование навыков и умений по самоконтролю и самопомощи в неотложных ситуациях

5.Формирование у пациенток навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие страницы по его проведению. Информационная часть занятий проводится в течении каждого занятия дробно, по блокам не более 10-15 минут, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами.

Вся наглядная информация, используемая в школе, должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, простой в восприятии, заинтересовывающей, доступной.

Эффективная передача информации, способствующей формированию осознанного восприятия и принятия пациентом врачебных рекомендаций, определяется такими факторами как:

–четкое разъяснение пациентке цели рекомендации/совета

–умение задавать и вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета, если это необходимо

–исключение двусмысленности, нечеткости и употребления сложных медицинских терминов и сложных объяснений

–конкретные адресные советы

Необходимо заметить, что после группового занятия, индивидуальное консультирование оказывает более благотворное влияние и эффективно закрепляет приобретенные навыки у пациентов. При обсуждении в группе создаются хорошие условия для применения основных принципов и приемов обучения взрослого человека с учетом его психологических особенностей и поведенческих привычек.

5. Условия успешного консультирования

16

Психологическая сторона отношений «медицинский работник – пациент» важна на всех этапах диагностического, терапевтического, консультативного процессов, но особенно большое значение она приобретает при первой встрече, установлении психологического контакта. Оптимальный психологический контакт по данным из источников на 40% обеспечивает успешность эффективность межличностного взаимодействия. Он может «теряться» в отдельные моменты общения, и тогда медицинский работник, чувствуя отдаленность пациента, «ускользающего» от общения, должен попытаться вновь возвратиться к установлению контакта.

Принципиально важным является создание психологически благоприятной среды, содействующей привлечению и удержанию пациентов в рамках программ оказания медицинской помощи. В этом случае между медицинским работником и больным устанавливается должный контакт, возникает доверие, что способствует положительному эффекту от назначаемых лекарств и процедур.Консультирование не может быть успешным без уверенности пациента в том, что вся информация будет конфиденциальна, что его внимательно выслушают и при этом не будут осуждать, пациент также должен быть уверен, что он понимает, о чем идет речь. Для врача консультирование будет успешным, если он убедился, что пациент не только понял, но и принял предложенный план действий и будет ему следовать.

Таким образом, условиями успешного консультирования в акушерско-ги- некологической практике являются:

1.Конфиденциальность.

Врач вправе использовать информацию о пациентке только в профессиональных целях. Вся медицинская документация должна храниться в недоступных для посторонних людей местах. Результаты медицинских исследований не должны сообщаться по телефону. Пациентки вправе знать, кому и в каком виде конфиденциальная информация о состоянии их здоровья будет передана.

2. Достаточное для полноценного консультирования время.

Врачу акушеру-гинекологу необходимо достаточное время для установления с пациенткой психологического контакта. Это важно как для собственно консультирования, так и для того, чтобы женщина осознала необходимость изменения своего образа жизни в отношении заболевания.

Мысли врачей относительно потенциальной нехватки времени на амбулаторном приеме для консультирования могут быть связаны и с недостатком практических навыков, и с психологической защитой врачей и акушерок от попыток изменить их профессиональные стереотипы и расширить навыки. Принципиальным моментом в данном случае является умение структурировать беседу, распределяя время таким образом, чтобы его хватило и на работу с первично обратившейся пациенткой, и на повторные консультации.

3. Доброжелательное отношение.

Обратившаяся за консультацией пациентка должен чувствовать, понимать, знать, что, независимо от его образа жизни, сексуальных предпочтений, этнических и религиозных особенностей, консультант настроен по

17

отношению к нему доброжелательно и благосклонно. Недопустимо привнесение личных мотивов в консультирование (например, собственное отношение врача к использованию пациенткой наркотиков, наличие у нее ВИЧ-инфекции и пр).

4. Доступность изложения информации.

Любая информация, которую сообщает консультант, должна быть последовательна и изложена простым, понятным языком.

5. Доступность консультации.

Люди, нуждающиеся в консультации, должны знать, что они всегда могут попросить о встрече или связаться с медицинским работником.

6. Владение коммуникативными навыками.

Одним из важных условий успешного консультирования по вопросам акушерских и гинекологических заболеваний является владение навыками установления и поддержания контакта.

5.1. Фазы общения при коммуникации в паре «врач акушер-гине- колог-пациентка»:

Общение в процессе консультирования врачом акушером-гинекологом протекает в виде четырех последовательных фаз: контактная фаза, фаза ориентации, фаза аргументации и фаза корректировки (обратной связи).

1. Контактная фаза общения

Это первый этап профессионального общения акушера-гинеколога и пациентки. В контактной фазе происходит знакомство с пациенткой, установление психологического контакта, формирование первого впечатления друг о друге.

Ключевым моментом в данном случае является первое впечатление, которое произведет врач акушер-гинеколог. У пациентки должно возникнуть представление о том, что медицинский работник хочет и может ей помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе - на его уверенной манере поведения. Необходимо помнить о личностных границах человека, поэтому слишком близкое расстояние может поставить пациентку в неловкое положение, а слишком далекое может заставить ее чувствовать себя отвергнутой.

Американский антрополог Э. Холл в начале 60-х годов выделил четыре типа личного пространства человека (пространственные зоны):

1)интимная зона общения - расстояние между общающимися людьми не превышает 0,5 м (близкие люди, друзья, родственники). Общение в этой зоне обычно происходит тихим голосом, отличается чаще всего теплотой и душевностью.

2)межличностная зона общения - расстояние между собеседниками в личной зоне общения находится в пределах от 0,5 до 1,2 м. В этой зоне обычно происходит общение между хорошо знакомыми людьми.

3)социальная зона общения - расстояние между собеседниками находится в пределах 1—3,7 м (коллеги-друзья или малознакомые люди). Общение может складываться как доброжелательно, так и конфликтно.

18

4) публичная зона общения - расстояние между говорящими людьми более 3,7 м. На таком расстоянии можно поздороваться, а затем приблизиться друг к другу или еще более удалиться (незнакомые люди, которые собрались в одном помещении).

При общении с пациентом необходимо, чтобы произошел переход из социальной зоны общения в межличностную зону. Тогда можно говорить о том, что между пациентом и медицинским работником установилось желаемое доверие и пациент готов к приему необходимой информации.

5.2. Основные приемы, используемые в невербальном общении в процессе консультирования

Одежда и внешний вид.

Помимо соблюдения границ личности, не маловажное значение имеет внешний вид врача акушера-гинеколога. Здоровый вид – чистая кожа, подтянутая фигура, аккуратная прическа, опрятная одежда, приятный запах и свободная поза – все это демонстрирует, что человек сам придерживается здорового образа жизни, который он пропагандирует.

Зрительный контакт.

Зрительный контакт, или взгляд, характеризуется тем, как и сколько времени мы смотрим на другого человека или людей во время общения. Степень зрительного контакта зависит от индивидуальных особенностей человека и ситуации.

Доброжелательное выражение лица врача помогает пациентке чувствовать себя спокойно и уверенно. Поддержание хорошего зрительного контакта свидетельствует об уважении и интересе к тому, кем разговаривает собеседник. Необходимо избегать длительного пристального контакта в глаза пациентки, лучше при беседе время от времени переводить взгляд на другие предметы. Интенсивный зрительный контакт может выражать доминирование [7,8]. Создание плохого зрительного контакта может сильно навредить общению с пациенткой. Наиболее информативной, передающей те или иные переживания в характерных мимических комплексах является мимика нижней части лица: линия рта, крылья носа, носогубная складка от крыльев носа к уголкам губ, подбородок.

Поза, взаимное расположение.

Поза человека дает сигналы о его заинтересованности в чем-то, его открытости и внимательности. В начале беседы врач должен следовать за жестами и позой пациента, это способствует усилению чувства комфорта и безопасности пациента.

Существуют несколько классификаций поз, принятых в современной литературе.

Естественная поза – свободная, непринужденная (характеризует психологический комфорт, отсутствие напряжения и располагает к общению).

Неестественная поза – необычная, странная, нелепая –к общению не располагает, она свидетельствует о напряжении, психологическом дискомфорте, это обращает на себя внимание окружающих и сопровождается реакцией избегания.

19

Закрытая поза указывает на нежелание общаться, избегание взаимоотношений с окружающими (скрещенные на груди руки («поза Наполеона»), скрещенные ноги, кисти рук в карманах, спрятанные за спину; корпус тела и голова, развернутые в сторону от партнера; взгляд, направленный в пол, в окно

– куда угодно, только не в глаза собеседнику. Закрытая поза не располагает к общению.

Открытая поза свидетельствует о готовности к контактам, к межличностному взаимодействию. Открытая поза характеризуется противоположными отличительными признаками: корпус тела и голова повернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо и др.

Врачу акушеру-гинекологу в ситуации его профессионального общения с больными лучше всего использовать естественные, открытые позы, располагающие к общению, не вызывающие напряжения или недоверия, создающие лучшие условия для взаимодействия при установлении психологического контакта с пациенткой.

В ходе взаимодействия партнеры по общению могут различным образом располагаются по отношению друг к другу.

Взаимное расположение –это то, как собеседники стоят или сидят, – также помогает «прочитать» психологический подтекст их взаимоотношений. Выделяют несколько основных позиций:

1.Позиция «лицо к лицу», напротив друг друга. Эта позиция содержит в себе элемент конфронтации (при конфликтах, в ситуации обострения отношений.) Во время консультативной и терапевтической ситуации эту позицию следует избегать.

2.Позиция «рядом», «бок о бок». Позиция сотрудничества, взаимного доверия. Эта позиция характеризует партнерское общение, предполагает наличие психологического контакта, отношения сотрудничества, связанного с достижением общих целей.

3.Общение «через стол». Практически всегда означает отношения власти; отношения «руководитель-подчиненный», с ролевым распределением. Подобные взаимоотношения практически исключают доверительность и затрудняют психологический контакт. В кабинете, где акушер-гинеколог ведет прием, стул для пациентки ставится сбоку от стола, что с самого начала создает более эффективные условия для взаимодействия.

Жесты.

Особую выразительность при общении собеседников приобретают их руки и жесты. Жестом называется движение руки, в котором обычно участвуют также плечи и голова. Указывая пальцем или перемещая руки ближе вместе, можно сделать акцент на той информации, которую необходимо донести до человека. Жесты руками должны быть плавные, сдержанные.

Коммуникативные жесты имеют определенное содержание, понятное окружающим. Они используются в речи вместе со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. Человек пожимает плечами в ответ на вопрос; «Как дела?», вопросительно поднимает брови, не расслышав слов собеседника, согласно кивает головой вместо того, чтобы сказать: «Да».

20