УП-практ.навыки,2019

Рис.20. Головка, установившаяся основанием малого сегмента во входе в таз.

Следует вспомнить, как описывал Пенар данные наружного исследования при переднем виде затылочного предлежания. Он писал, что затылочная часть, располагающаяся сбоку от лона, определяется по ощущению как «ниже, ближе, глаже», а лобная и лицевые части как «дальше, выше и переходящие в бугристость».

При внутреннем исследовании нижний полюс головки определяется на II параллельной плоскости, стреловидный шов – в косом размере таза, малый родничок – слева или справа от симфиза (в зависимости от позиции), но не по проводной оси таза, как указано в руководствах; большой родничок определяться не будет.

Для определения II параллельной плоскости при внутреннем исследовании ребро указательного пальца необходимо установить перпендикулярно к нижнему краю лонного сочленения, и направление пальца будет указывать направление II параллельной плоскости. Определение нижнего полюса головки на ребре указательного пальца обозначает нахождение ее на II параллельной плоскости.

внутреннего исследования будут означать конец фазы приспособления головки к малому тазу при переднем виде затылочного предлежания.

II фаза – преодоление препятствия входа в таз.

Головка, установившаяся основанием малого сегмента на I классической плоскости, при дальнейшем продвижении встретит наибольшие

111

препятствия в прямом размере, т.е. со стороны лона и мыса. Кроме того, препятствия к дальнейшему опусканию головки будут неодинаковые со стороны выступающего мыса и со стороны вогнутой формы лонного сочленения. Находящаяся в более выгодных условиях передняя теменная кость опускается первой, и, опускаясь, будет поворачивать вокруг мыса задержавшуюся на нем заднюю теменную кость, т.е. происходит процесс так называемой крестцовой ротации.

Таким образом, совершая крестцовую ротацию, головка опускается нижним полюсом на III параллельную плоскость. В плоскости входа в таз головка у лона устанавливается подзатылочной ямкой и с противоположной стороны лобными буграми. Окружность, проведенная через указанные анатомические ориентиры, является основанием большого сегмента.

При наружном исследовании определяются: у лона – основание затылочной кости и спинка, с другой стороны и дальше от лона – лицевые кости.

При внутреннем исследовании: нижний полюс головки находится на III параллельной плоскости, стреловидный шов располагается в таком же косом размере, в каком был определен в I фазе биомеханизма родов, но немного ближе к крестцу, т.к. в фазе преодоления препятствия входа в таз головка переходит из незначительного литцмановского склонения в небольшое негелевское склонение (физиологическое негелевское склонение). Малый родничок будет находиться слева или справа от симфиза, большой родничок – сзади и выше малого.

Рис.22. Головка, вставившаяся основанием большого сегмента во входе в таз.

Для определения уровня и направления III параллельной плоскости необходимо введенные во влагалище два пальца повернуть таким образом, чтобы пальцы были установлены в поперечном размере таза. Средний палец плотно прижимается к седалищной ости через мягкие ткани, а указательный палец отводится в поперечном направлении к центру. Это направление и будет указывать на направление III параллельной плоскости.

Установление головки основанием большого сегмента в плоскости входа в таз, а нижним полюсом на III параллельной плоскости указывает на завершение головкой фазы преодоления препятствия входа в таз, что

112

свидетельствует о возможности завершения родов через естественные родовые пути и отсутствии несоответствия (диспропорции) между размерами головки и таза.

III фаза – внутренний поворот головки.

Под воздействием усиливающихся маточных сокращений продолжается поступательное движение плода, и нижний полюс головки, опускаясь ниже III параллельной плоскости, вступает во взаимодействие с мышцами тазового дна. Растяжение мышц тазового дна опускающейся головкой во время схватки, после ее прекращения вызывает ответное сокращение мышц тазового дна.

Мышцы тазового дна, сокращаясь, способствуют совершению внутреннего поворота головки. Сначала происходит исправление асинклитического положения головки в синклитическое, а затем при продолжающемся продвижении плода начинается поворот головки, и стреловидный шов из косого расположения устанавливается в прямой размер выхода таза с затылком, обращенным к лону.

Указанному повороту головки благоприятствуют несколько факторов:

1)это та степень сгибания головки, при которой более мощный затылочный бугор, располагается ниже лобных бугров. Затылочная часть, стоящая ниже лобной части, производит на мышцы тазового дна более сильное давление. Неодинаковое давление, оказываемое головкой на правую и левую сторону мышц тазового дна, вызывает неодинаковое ответное сокращение их (более выраженное со стороны затылка), что приводит к повороту головки затылком кпереди.

2)условия для поворота головки к этому времени оказываются благоприятными, т.к. самая большая окружность головки – основание большого сегмента – к этому этапу родов опускается в широкую часть таза и не испытывает препятствий при совершении поворота.

3)повороту головки в прямой размер благоприятствует и анатомическое строение таза, в котором в узкой части выхода наибольшим размером является прямой размер, а выступающие в просвет таза седалищные ости будут способствовать повороту головки в прямой размер таза.

При наружном исследовании по завершению фазы внутреннего поворота, головка не пальпируется.

При внутреннем исследовании нижний полюс головки определяется на тазовом дне, на IV классической плоскости. Стреловидный шов расположен в прямом размере выхода таза, малый родничок у лона, большой родничок – за верхушкой копчика, следовательно, головка основанием малого сегмента устанавливается на IV классической плоскости.

В указанном состоянии головка заканчивает фазу внутреннего поворота.

IV фаза – рождение головки.

Под воздействием потуг продолжается продвижение головки по родовому каналу. При этом во время потуги рождающаяся головка растягивает леваторы и мышцы промежности, по окончанию потуги мышцы промежности,

113

сокращаясь, отталкивают лицевые части головки в крестцовую впадину, чем способствуют опусканию затылочка.

Продолжающееся асинхронное взаимодействие потуг и сокращение мышц тазового дна способствует подведению подзатылочной ямки под нижний край лонного сочленения. Таков механизм «врезывания головки».

Рис 23. Врезывание головки Рис 24. Прорезывание головки.

Фиксирование головки подзатылочной ямкой под нижним краем лонного сочленения, т.е. образование точки фиксации, при растяжении мышц тазового дна способствует прорезыванию теменных бугров и установке лобным швом на верхушке копчика, т.е. основанием большого сегмента на IV классической плоскости. Основание большого сегмента является наибольшей прорезывающей окружностью, т.е. при переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается средним косым размером, и его окружность

(circumferentia suboccipito-frontalis) равняется 33 см. Таков механизм прорезы-

вания головки. Мышцы промежности, охватывающие головку по окружности большого сегмента, сокращаясь, соскальзывают по личику, а мышцы тазового дна, сокращаясь, способствуют разгибанию головки при сохранении точки фиксации – подзатылочной ямки – под нижним краем симфиза. На этом фаза рождения головки завершается.

Рис.25. Мускулатура тазового дна при прорезывании головки.

V фаза – фаза рождения туловища.

114

В этой фазе наибольшего внимания заслуживает механизм рождения плечиков. В фазе рождения головки, когда стреловидный шов устанавливается

впрямом размере выхода таза, плечики вступают в плоскость входа в таз в поперечном или косом размере.

По мере рождения головки плечевой пояс опускается в том же размере

вполость малого таза и достигает тазового дна. После рождения головки поперечный размер плечиков, взаимодействия с мышцами тазового дна, поворачивается в прямой размер выхода таза. Совершающийся внутренний поворот плечиков в прямой размер выхода таза сопровождается наружным поворотом головки, при котором стреловидный шов располагается перпендикулярно к поперечному размеру плечевого пояса (при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому).

Одинаковое по величине и форме переднее и заднее плечики, испытывая одинаковую силу потуг, находятся в неодинаковых анатомических условиях выхода таза.

Короткая лонная кость (4-4.5 см) и более слабая мышечная система лона

(diafragma urogenitalis и m. bulbospongiosus) не задерживают продвижение пе-

реднего плечика. Взаимодействие анатомических условий (глубокая крестцовая впадина и более длинная крестцовая кость (12-12.5 см)) и мощные мышцы тазового дна при сокращении отталкивают заднее плечико в крестцовую ямку, чем способствуют рождению прежде всего переднего плечика, а затем и заднего. Рождение туловища и тазового пояса обычно не встречает препятствий, т.к. эти размеры плода меньше размеров головки и плечиков, и происходит быстро.

Рис 26. Биомеханизм при переднем виде затылочного предлежания.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

115

Praesentatio capitis cephalo posterior

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания относится к физиологическому биомеханизму родов, так как при нем сохраняется естественное членорасположение плода.

Рождение головки в заднем виде затылочного предлежания наблюдается в 2-3% родов. Однако в первом периоде родов, преимущественно при второй позиции, в фазах приспособления головки ко входу в таз и преодоления препятствия, задний вид затылочного предлежания диагностируется значительно чаще и составляет около 30%. Подобные различия в частоте заднего вида на значительном и конечном этапах родов говорит о переходе заднего вида в передний в фазе внутреннего поворота.

Несмотря отнесения родов в зднем виде затылочного предлежания к варианту физиологических родов, при родах, протекающих в заднем виде затылочного предлежания, более часто наблюдается осложнения как у матери, так и у плода количество травмированных детей, если роды на фазах до рождения головки протекали в заднем виде, составляло 36% (по сравнению с родами в переднем виде – всего 4%).

Изучая особенности строения таза и различные его размеры, А. Крассовский в руководстве «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (С-Петербург, 1885) приводит еще один размер входа в таз – малый косой размер. Малые косые размеры идут от мыса к пограничной линии параллельно косым размерам в плоскости входа в таз и равны 8-8,8 см.

Рис.27. Черной сплошной линией выделены малые косые размеры Крассовского с обеих сторон.

Малый косой размер Крассовского не имеет значения при родах в переднем виде затылочного предлежания и играет значительную роль при родах в заднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов по сходящимся плоскостям

Биомеханизм родов состоит из пяти моментов. В процессе родов формируется долихоцефалическая конфигурация головки

116

Рис. 12. Долихоцефалическая конфигурация головки

(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина стреловидного шва.

Рис. . Первый момент биомеханизма родов.

Сгибание головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина,

2000).

2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки, ко-

торый заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза, затылком, обращенном кзади. Дуга поворота может быть от 45˚ до 225˚.

117

Рис. 8. Второй момент биомеханизма родов.

Внутренний поворот головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000)

3 момент – flexio capitis accessorius – дополнительное сгибание головки, оно происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма

родов прорезывается затылочная часть черепа.

Рис. 9. Третий момент биомеханизма родов. Дополнительное сгибание го-

ловки(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000)

4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки, которое происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр проре-

зывания – средний косой размер – diameter suboccipitofrontalis – 10 см,

118

circumferentia suboccipitofrontalis – 33 см. Рождение головки происходит личиком кпереди.

Рис. 10. Четвертый момент биомеханизма родов. Разгибание головки(из:

Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000)

5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туло-

вища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

Рис. 11. Пятый момент биомеханизма родов.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

Биомеханизм родов по сходящимся плоскостям

I. Фаза приспособления головки плода к плоскости входа в таз.

Сокращения матки, оказывая давление на тазовый конец плода, способствуют опусканию головки во вход в таз и ее сгибанию. При этом в проекции

119

малого косого размера таза (8-8.8 см) устанавливается большой поперечный размер головки (9.25 см). При сложившемся локальном несоответствии размеров таза и размеров головки, опускающаяся головка будет испытывать сопротивление костного кольца, большее по силе, чем сила сокращений матки, действующая на тазовый конец и дающая плоду поступательные движения. Этот фактор меняет на головке точки неравноплечного двуплечного рычага и способствует небольшому разгибанию головки, при котором большой поперечный размер головки отходит от малого косого размера в более емкие отделы таза. Головка, вынужденная приспособиться ко входу в таз в несколько разогнутом состоянии, испытывает сопротивление уже со всех сторон входа в таз.

Анатомические границы основания малого сегмента головки, вставившейся в заднем виде, будут проходить спереди через какую-то точку между лобными буграми и большим родничком, сзади – между малым родничком и затылочным бугром.

Рис.28. Основание малого сегмента во входе в таз. Опознавательные ориентиры при наружном исследовании.

Наружные ориентиры при завершении фазы приспособления будут следующие: с одной стороны ближе к лону будут определяться лобные бугры, а с другой стороны дальше от средней линии – затылочный бугор. Оба ориентира будут определяться на одном уровне или близко к одному уровню.

Следовательно, по наружным ориентирам можно своевременно определить приспособление головки к тазу в заднем виде. При этом всегда нарушено соотношение, характерное для триады Пенара.

При внутреннем исследовании нижний полюс головки будет определяться на II параллельной плоскости, стреловидный шов – в одном из косых размеров таза, большой родничок спереди (ниже малого или оба на одном уровне). Определение большого родничка при головке, вставившейся основанием малого сегмента во входе в таз, будет обозначать некоторое разгибание головки.

II. Фаза преодоления препятствия.

Головка, вставившаяся во входе в таз в заднем виде, слегка разогнутой должна проходить через плоскость входа в таз большей окружностью, чем при переднем виде и будет соответствовать окружности, проходящей через

120