УП-практ.навыки,2019

d.fronto-occipitalis. Это обстоятельство приводит к тому, что головка при продвижении сжимается или конфигурирует в поперечном и прямом размерах. Передняя теменная кость головки, обращенная к лону, находясь в лучших условиях, чем задняя теменная кость, упирающаяся в мыс, опускается первой и поворачивает заднюю теменную кость вокруг мыса. Обогнув мыс, нижний полюс головки достигает III параллельной плоскости. Во входе в таз головка вставится окружностью, проходящей через лобные бугры и затылочный бугор. Плоскость, проведенная через указанные анатомические границы, будет основанием большого сегмента головки, преодолевшей препятствие входа в таз в заднем виде.

При наружном исследовании ориентирами основания большого сегмента головки, вставившейся в заднем виде, будут следующие: с одной стороны ближе к симфизу – лицевые кости, с дрогой стороны – основание затылочной кости.

При внутреннем исследовании будут определяться: нижний полюс головки – на III параллельной плоскости, стреловидный шов – в косом размере ближе к крестцу, большой родничок – спереди, оба родничка – на одном или близко к одному уровню.

Данные наружного и внутреннего исследований говорят о завершении фазы преодоления препятствия входа в таз.

Рис.29. Основание большого сегмента во входе в таз. Опознавательные ориентиры при наружном исследовании.

III. Фаза внутреннего поворота.

Под воздействием все нарастающих маточных сокращений головка опускается основанием большого сегмента на II классическую плоскость, а нижний полюс головки, опустившись ниже III параллельной плоскости, вступает во взаимодействие с мышцами тазового дна. Головка, испытывая асинхронное воздействие потуг и мышц тазового дна в условиях, благоприятных для поворота (наибольшая окружность головки – в широкой части таза), т.е. на II классической плоскости, совершает внутренний поворот.

Вфазе внутреннего поворота головка может совершить поворот по дуге

в135° и при этом под лоно подходит затылочная часть головки, т.е. задний вид

121

переходит в передний, или поворот происходит по дуге в 45°, и под лоно подводятся лобные и лицевые части головки.

Внутренний поворот головки в большинстве случаев совершается с формированием переднего вида.

Переход из заднего вида в передний происходит благодаря тому, что более широкая затылочная часть давит на мышцы тазового дна сильнее, чем лобная часть. В результате ответной реакции мышц головка поворачивается из заднего вида в передний, и под лоном устанавливается подзатылочная ямка, а стреловидный шов располагается в прямом размере выхода таза.

IV. Фаза рождения головки.

В дальнейшем происходит рождение головки в переднем виде затылочного предлежания.

При наличии функциональной недостаточности мышц тазового дна или временной их гипотонии вследствие нарушения реакции на нервные раздражения, или вследствие органического повреждения тазового дна переход из заднего вида может не совершиться, и в таких случаях головка устанавливается в выходе таза в заднем виде.

Механизм фазы рождения головки в заднем виде следующий:

Головка, установившись стреловидным швом в прямом размере выхода таза в легком разгибании с лобными и лицевыми частями у лона, начинает в фазу рождения со сгибания. Асинхронное сокращение мышц матки, брюшного пресса и мышц тазового дна опускают головку, она сгибается и прижимается к лону.

Головка, рождаясь, может согнуться и фиксироваться под нижним краем лона большим родничком или краем волосистой части, образуется первая точка фиксации, что дает возможность затылочной части головки при следующих потугах выкатиться над промежностью. При этом подзатылочная ямка фиксируется на верхушке копчика – вторая точка фиксации, чем создаются условия для разгибания головки – единственной возможности для ее рождения.

Рис 30. Первая точка фиксации.

122

Рис 31. Вторая точка фиксации. Рождение головки.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОДАХ В УСЛОВИЯХ ЛПУ

Нормальные роды — это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день —41 неделя 6 дней, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании; после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Роды у женщины из группы высокого риска, протекающие без осложнений, относятся к нормальным родам.

Характеристика нормальных родов:

•Одноплодная беременность

•Головное предлежание плода

•Соразмерность головки плода и таза матери

•Доношенная беременность (37 недель и 1 день – 41 неделя и 6 дней)

•Родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии

•Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки (ШМ) более 4 см в активную фазу первого периода родов

•Отделение последа происходит самостоятельно или с применением контролируемых тракций

•Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные повреждения, не требующие медицинского вмешательства

•Физиологическая кровопотеря не превышает 500 мл

Код МКБ-10: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании

ЦЕЛЬ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ РОДАХ:

обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов и раннем послеродовом периоде при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс

ЗАДАЧИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ РОДАХ:

123

•оказывать максимальную поддержку беременной и членам ее семьи во время родов и в раннем послеродовом периоде;

•внимательно наблюдать за течением родового процесса, состоянием плода и новорожденного в раннем послеродовом периоде, оценивать факторы риска и как можно раньше выявлять осложнения;

•обезболивание родов

•медицинскую помощь при нормальных родах может оказывать любой медицинский работник, а в акушерских стационарах – акушер-гинеко- лог или акушерка

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ РОДАХ Основные положения

•На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье

•За родовым процессом наблюдает акушерка под контролем врача

•Роды ведут в соответствии с партограммой (см.Приложение 1), которую заполняет врач и акушерка

−результаты влагалищного исследования в партограмме заполняет врач, а при его отсутствии – акушерка, которая его проводила

−акушерка в партограмме заполняет ту часть, где необходимо отметить пульс, АД, температуру, количество мочи

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

I. Маршрутизация роженицы и родильницы в учреждении родовспоможения

Поступление роженицы с объективными признаками начала родов в приемный покой, перевод в родильный блок (индивидуальную родовую палату), перевод в послеродовое отделение (послеродовую палату), ранняя выписка

Объективные признаки начала родов:

•Сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3 за 10 мин)

•Структурные изменения ШМ: открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.

II. Приемное отделение

Задачи – прием пациентов в родовспомогательное учреждение

Функции дежурной акушерки:

•Предлагает участвовать в родах любому человеку или нескольким по выбору самой пациентки, после проведения осмотра выбранных кандидатов на наличие признаков ОРВИ и других инфекций, опасных для окружающих (наличие признаков инфекции может быть поводом для

124

отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины; дополнительных исследований не требуется)

•Оценивает общее состояние, жалобы

•Изучает данные обменно-уведомительной карты

•Проводит забор крови необследованным на амбулаторном этапе роженицам для дообследования (Приказ МЗ РФ №584н):

−определение группы крови и Rh-фактор,

−обследование на ВИЧ экспресс-методом

−общий анализ крови (ОАК)

−оценка системы гемостаза – коагулограмма (минимально – определение уровня тромбоцитов, фибриноген, ПТИ)

−биохимический анализа крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина)

•Производит термометрию, осмотр кожных покровов

•Измеряет артериальное давление (АД)

•Производит общий акушерский осмотр

•Выслушивает сердцебиение плода

•Определяет срок беременности

•Определяет предполагаемую массу плода

•Предлагает и проводит по желанию женщины эпиляцию волос на наружных половых органов

•Предлагает и проводит по желанию женщины очистительную клизму

•Предлагает пациентке принять душ

•Предлагает пациентке выбор: свою или чистую больничную одежду пациентке, если она не имеет своей сменной одежды или ее одежда неудобная и не очень чистая

•Предлагает сопровождающим роженицу выбор: свою или чистую больничную одежду и бахилы, если они не имеют своей сменной одежды и обуви

•Заполняет историю родов и другую необходимую документацию (информированное согласие на необходимые медицинские манипуляции)

•После осмотра и оформления документации акушерка приемного от-

деления лично провожает роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов

III.Родильный блок

Задачи – родовспоможение, первичный уход за новорожденным

Общие положения

•Родовая палата должна быть одноместной.

•Для соблюдения конфиденциальности двери в родовую палату должны быть постоянно закрыты.

•Посещение родовой палаты любыми другими медицинским работниками, непосредственно не занятыми в уходе, должно быть максимально ограничено неотложной необходимостью.

125

Функции дежурной акушерки:

•Принимает роженицу и ее сопровождающего и помещает в индивидуальную родовую палату

•Знакомит роженицу и ее сопровождающего с правилами внутреннего распорядка родильного блока

•Наблюдает за течением родов под контролем врача

•При появлении болей обеспечивает психологическую поддержку роженицы и применяет немедикаментозные приемы обезболивания родов

•Выполняет назначение врача, осуществляет первичный уход за новорожденным.

•Заполняет медицинскую документацию

Функции дежурного врача родильного блока:

•Обеспечивает контроль за течением родового процесса

•Обеспечивает контроль за работой персонала родового блока

•Заполняет медицинскую документацию

IV. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

•Нормальные роды также могут сопровождаться болями.

•Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы

•Немедикментозные методы обезболивания (сопоставимы или эффективнее применения опиатов, но ни один не превосходит эпидуральную аналгезию; не имеют серьезных побочных эффектов; могут быть объединены или могут использоваться последовательно; недороги и относительно удобны; поощряют активное участие женщины в процессе обезболивания; поддерживают или восстанавливают женщине ощущение контроля над ситуацией; имеют тенденцию к высокой оценке и желанию повторить их в будущих родах)

−Психопрофилактика – поддержка и информация на протяжении всех родов "continuous labor support".

−Свободный выбор позиции во время 1 и 2 периода родов

−Воздействие на нервные окончания (массаж, акупунктура, чрезкожная электронейростимуляция)

−Расслабляющие манипуляции (массаж, аудиоаналгезия, ароматерапия, гипноз)

−Отвлекающие процедуры (гимнастика, подкожное введение воды)

−Водные процедуры (душ, ванна, роды в воде)

•При наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация, для выбора оптимального метода медикаментозного обезболивания:

•Медикаментозные методы – при наличии жалоб пациентки на боли лекарственными средствами, предусмотренными Приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта

126

специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании": тримеперидин, кеторолак, бупивакаин, ропивакаин, лидокаин, трамадол, диазепам, мидазолам, кетамин, пропофол, дифенгидрамин

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ

фиксируется с момента начала родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева; у первородящих длится 10±2 часа, у повторнородящих - 10±2 часа

Общие положения

• Прием как жидкости, так и легкой пищи (йогурт, яблоко, банан, шоколад, бутерброд и др.) не ограничивается

Наблюдение в первом периоде родов (обязанности дежурной акушерки)

•Проводит наружное акушерское обследование

•Выслушивает сердцебиения плода каждые 15—30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки;

•Осуществляет запись КТГ при поступлении, далее – по показаниям

•Проводит мониторинг сократительной активности матки: норма в активную фазу — 3—4 схватки за 10 мин, продолжительностью более 40—50 с;

•Проводит влагалищное исследование (в отсутствии врача) для оценки динамики раскрытия шейки матки – в активную фазу каждые 4 часа, более частый осмотр по показаниям

•Отражает результаты проведенного влагалищного исследования в партограмме

•Измеряет пульс — каждые 30 мин и заносит результат в партограмму

•Измеряет АД — каждые 4 часа и заносит результат в партограмму

•Измеряет температуру тела — каждые 4 часа и заносит результат в партограмму

•Оценивает количество мочеиспусканий и объем мочи каждые 4 часа на основании самоконтроля женщиной и заносит результат в партограмму

•Выводит мочу катетором при отсутствии самостоятельного мочеиспускания

Наблюдение в первом периоде родов (обязанности дежурного врача родильного блока)

•Знакомится с роженицей при поступлении

•Контролирует работу медицинского персонала родильного блока

•Интерпретирует результаты КТГ

•Проводит влагалищное исследование (оценивает динамику раскрытия шейки матки) и заносит результат в партограмму

•Анализирует партограмму и принимает решение по тактике ведения родов

•Ведет запись дневников в истории родов каждые 4 часа.

127

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

Фиксируется с момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка; длительность II периода родов у первородящих не превышает 3 часа, а у повторнородящих – 2 часа (при эпидуральной аналгезии в родах может быть увеличена на 1 час)

Общие положения

•Физиологические роды принимает акушерка или вне родильного дома

– любой другой медицинский работник

•При рождении ребенка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка.

Наблюдение во втором периоде родов (обязанности дежурной акушерки)

•Находится с роженицей постоянно

•Предлагает роженице принять свободное положение

•Выслушивает сердцебиения плода: каждые 15—30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки; при брадиили тахикардии плода - оценка проводится по отношению к пульсу матери

•Проводит мониторинг родовых схваток каждые 30 минут (норма в активную фазу — 3—4 схватки за 10 мин, продолжительностью более 40—50 с) и заносит результат в партограмму

•Выполняет влагалищное исследование (при отсутствии врача) каждый час для оценки продвижения головки и заносит полученный результат в партограмму

•Проводит контроль АД и ЧСС роженицы 1 раз в час и заносит результат в партограмму

•Проводит контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час и заносит результат в партограмму

Наблюдение во втором периоде родов (обязанности дежурного врача родильного блока)

•Оценивает прогрессию родов с указанием продвижения предлежащей части плода с документированием в партограмме

•Выслушивает сердцебиение плода во время потуг— после каждой потуги; при брадиили тахикардии плода - оценка проводится по отношению к пульсу матери

•Анализирует партограмму и принимает решение по тактике ведения родов

•Контролирует работу медицинского персонала родильного блока

•Заполняет медицинскую документацию

Особенности ведения второго периода родов:

•Акушерка роды ведет с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно

128

•Акушерка не использует управление потугами с помощью задержки дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы)

•Акушерка подготавливает место для родов — разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица выбрала для родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножницы для пересечения пуповины

•Акушерка подготавливает необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, подключить тройник к электроотсосу, грушу; приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка);

•Акушерка не противодействовать разгибанию головки

•Акушерка не форсирует рождение ребенка за одну потугу – после рождения головки дает возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно

•При рождении головки акушерка обращает внимание на наличие обвития пуповины, а при нетугом обвитии пуповины должна ослабить ее натяжение вокруг шеи и дождаться следующей потуги, а при тугом обвитии – пересечь пуповину между 2 зажимами;

•Акушерка должна принять ребенка, придерживая его за подмышечные впадины

•Акушерка поздравляет мать с рождением ребенка; спрашивает о самочувствии, первых ощущениях и переживаниях роженицы; и подбадривает ее.

•Акушерка обтирает сухой теплой пеленкой и выкладывает ребенка на живот матери в физиологическом положении согнутыми коленными и тазобедренными суставами и стопами, упертыми в паховые складки матери, головка ребенка должна быть повернута набок (для предупреждения механической асфиксии)

•Акушерка предлагает матери контролировать дыхание ребенка

•Акушерка надевает на головку ребенка шапочку, на ножки – носочки и укрыть ребенка сверху теплой сухой пеленкой и одеялом

•Акушерка меняет перчатки (или врач) и вводит 10 ЕД окситоцина в/м или в/в медленно

•Акушерка оценивает пульсацию сосудов пуповины

•Акушерка пережимает пуповину стерильными инструментами после прекращения пульсации сосудов или через 5 минуты после рождения ребенка

•Акушерка проводит пережатие пуповины в идеале с помощью 3 зажимов:

−Один зажим Кохера накладывает на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца.

129

−Второй зажим Кохера накладывает на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.

−Третий зажим накладывает на 2 см кнаружи от первого

−Пуповинный остаток между двумя зажимам Кохера содержит пуповинную кровь, которую можно будет использовать для оценки состояния новорожденного в течение 1 часа после родов

•Акушерка пересекает участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера стерильными ножницами или предлагает это сделать сопровождающему женщины

•Акушерка накладывает пластиковый зажим на пуповинный остаток или резинку чуть позже, в удобное для акушерки время: при этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком; одноразовый пластмассовый зажим накладывается на пуповинный остаток (оптимальное расстояние от кожи живота до зажима – 1 см), после наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь, марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

Фиксируется с момента рождения плода до изгнания плаценты, не должен

длиться более 30 мин Общие положения

• При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 500 мл

Наблюдение в третьем периоде родов (обязанности дежурной акушерки)

•Оценивает признаки отделения плаценты (Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины; Кюстнера-Чукалова – отсутствие втяжения отрезка пуповины при надавливании ребром ладони над лоном)

•Проводит контролируемые тракции

•Проводит осмотр плаценты и оболочек, чтобы удостовериться в их целостности.

•Оценивает тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины сразу же после рождения последа и далее

каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.

Наблюдение в третьем периоде родов (обязанности дежурного врача родильного блока)

•Контролирует работу медицинского персонала родильного блока

•Заполняет медицинскую документацию

•При обрыве пуповины, отсутствии признаков отделения плаценты, неэффективности контролируемых тракций производит ручное отделение

и выделение последа под внутривенным наркозом

Особенности ведения третьего периода родов

•Акушерка при наличии признаков отделения плаценты проводит контролируемые тракции:

130