УП-практ.навыки,2019

Рис.10. Череп новорожденного (вид сбоку) Рис.11.Головка новорожденного Окружности головки: 1-прямая; 2-малая Средний косой размер.

косая; 3- большая косая; 4-вертикальная.

Отвесный или вертикальный размер (d. verticalis) - расстояние от ма-

кушки до подъязычной кости - 9,5 (по окружности – 32 см).

Большой поперечный размер (d. biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9 - 9,25 см.

Малый поперечный размер (d.bitemporalis) - расстояние между наибо-

лее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

На туловище новорожденного различают следующие размеры:

•поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) имеет длину 12 см и по окружности 35 см.

•поперечный размер ягодиц (distantia bisiliacalis) имеет длину 9-9,5 см

АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Различают следующие положения плода:

а) продольное (situs longitudinalis) - продольная ось плода совпадает с продольной осью матки;

б) поперечное (situs transversus) - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом;

в) косое (situs obliquus) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол;

Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую.

При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при

91

второй - к правой.

Рис. 1. Варианты позиции и вида при затылочном предлежании плода:

а — первая позиция, передний вид, 6 — первая позиция, задний вид; в — вторая позиция, передний вид; г — вторая позиция, задний вид

Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, если кзади - о заднем.

Рис. 2. Поперечное положение плода: а — первая позиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) к входу в малый таз. Если над входом в малый таз нахо-

дится головка - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

Различают несколько вариантов головного предлежания а) к входу в малый таз обращен затылок - затылочное; б) к входу в малый таз обращено темя - переднеголовное;

92

в) к входу в малый таз обращен лоб - лобное; г) к входу в малый таз обращено личико плода - лицевое.

Затылочное предлежание относится к сгибательному типу. Пере-днего- ловное, лобное, лицевое предлежание - к разгибательному типу.

При тазовом предлежании к входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодичное предлежание).

Членорасположение (habitus) - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке.

Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва к мысу и симфизу. Различают осевое или синклитическое вставление головки и внеосевое, или асинклитическое:

синклитическое вставление - стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от мыса и лона;

асинклитическое вставление - стреловидный шов отклоняется либо к мысу, либо к лону.

Если стреловидный шов отклоняется к мысу, то во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость. В этом случае возникает передний асинклитизм, или асинклитизм Негеле. Если стреловидный шов находится ближе к симфизу, то во вход в малый таз вставляется задняя теменная кость. В этом случае гово-

рят о заднем асинклитизме, или асинклитнзме Литцмана.

Различают три степени заднего асинклитизма:

•1 степень - заднетеменное наклонение, при этом стреловидный шов располагается ближе к лону на 2 см.;

•2 степень - заднетеменное вставление, при этом стреловидный шов находится на уровне верхнею края лона;

•3 степень - заднеушное вставление, стреловидный шов находится над лоном, не доступен исследованию, к выходу в малый таз предлежит ушко плода.

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нор-

мальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением.

Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком тазе, как процесс приспособления к его пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм - явление патологическое.

ОЦЕНКА АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ Определение срока беременности и предполагаемого срока родов

В конце I акушерского месяца (4 недели) величина матки достигает

93

приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определение беременности не инструментальными методами невозможно. В 8 недель размер матки увеличивается в 2 раза и приблизительно соответствует размерам женского кулака. В 12 недель - размер матки увеличивается в 4 раза и достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги.

Высоту стояния дна матки определяют путем измерения сантиметровой лентой расстояния между верхним краем лобкового симфиза и наиболее высокой точкой дна матки (рис. 2). Измерение производят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами; мочевой пузырь перед исследованием должен быть опорожнен.

Рис

Окружность живота измеряют в таком же положении женщины, как и при определении высоты стояния дна матки. Сантиметровую ленту располагают сзади посередине поясничной области, спереди на уровне пупка (рис. 4). Окружность живота в 32 нед. беременности составляет 80-85 см, в 36 недель - в среднем 90 см, в 40 недель - 95-98 см (значительно больше, чем в 32 нед., хотя высота стояния дна матки в 32 недели и 40 недель примерно одинакова)

Рис

С начала II триместра (после 13 недель) дно матки пальпируют через брюшную стенку и о сроке судят по высоте стояния дна матки над лоном. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное

94

положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высоту стояния дна матки при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой. В 16 недель дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца или 6 см выше симфиза). В 20 недель - дно матки на два поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки (на 12 см выше лона).

В24 недели - дно матки находится на уровне пупка (18-20 см над лоном).

В28 недель - дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка (на 24-26 см выше лона). В 32 недели - дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80-85 см (28-30 см над лоном). В 36 недель - дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг – это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота в среднем 90 см. Пупок сглажен (34-36 см над лоном). В 40 недель - дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в 32 недели, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 9598 см, головка опускается у первородящих и прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз (34-35 см над лоном). При одинаковом уровне стояния дна матки в 32 и 40 недель срок беременности

Таблица. Дифференциально - диагностические признаки поздних сроков беременности

95

Определение предполагаемой массы плода

Формула Лебедева: ПМП - ОЖ х В ДМ; Индекс Джонса: ПМП = (ВДМ -11) х 155, где 11 условный коэффициент

при массе беременной до 90 кг (при массе более 90 кг коэффициент 12), 155 специальный индекс (используется при ожирении)

Формула Якубова: ПМП = (ОЖ-ВДМ):4

Определение предполагаемого срока родов

по последней менструации - от первого дня последней менструации отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней (формула Негеле);

по овуляции - от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации, отсчитывают назад 14 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня; по первому шевелению - у первородящих - к дате первого шевеления прибавляют 20 недель, у повторнородящих - к дате первого шевеления прибавить

22 недели;

по формуле Скульского – ((L х 2)-5)/5 (месяцев), где L- длина плода в матке, измеренная тазомером;

по Формуле Жорданиа: Х= L + С (недель), где L - длина плода в матке, измеренная тазомером; С - лобно-затылочный размер головки внутриутробного плода

по 1 явке в женскую консультацию (срок беременности определяется при ранней первичной явке)

по данным УЗИ (по параметрам биометрии плода)

Приемы Леопольда-Левицкого

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду—Левицкому. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленном суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 2.2, а). При

96

поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода (рис. 2.2, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность.

Рис. 2.2. Наружное акушерское исследование: а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (рис. 2.2, в). Правую руку кладет немного выше лобкового сочленения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и

97

охватывают предлежащую часть. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 2.2, г). Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Рис. 2.3. Плоскости малого (заштрихованы) и большого (обозначены линией) сегментов головки плода при различных видах вставления:

а, б — затылочное вставление, передний и задний виды; в — переднеголовное; г — лобное; д — лицевое

Определение положения предлежащей части

Оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального.

Различают следующие уровни стояния головки по отношению к плоскости входа в малый таз:

1.Головка плода подвижная над входом в малый таз - исследующий свободно может подвести под головку пальцы рук. Головка баллотирует.

2.Головка плода прижата ко входу в малый таз - подвести пальцы под головку не удается, но вся она определяется над входом. Попытки сместить головку остаются безуспешными.

3.Головка плода малым сегментом во входе в малый таз - пальцы продвигаются сначала вглубь по направлению к полости таза, а затем скользят вверх, при этом пальцы расходятся. Большая часть головки находится над входом в малый таз.

4.Головка плода большим сегментом в полости малого таза - пальцы

98