УП-практ.навыки,2019

Рис. Уровни малого таза по Бишопу

Также для оценки положения головки плода используются правила D.Crichton (Д.Крайтон). Он предложил оценивать положение головки в пятых частях головки, расположенных над лоном. Следует аккуратно пропальпировать затылочную и теменную области головки плода. Если пальпируется лишь теменная область, то над лоном располагается одна пятая головки. Это также означает, что самая низко расположенная часть головки плода находится на уровне седалищных остей. Если над лоном не пальпируется головка плода, то она уже опустилась на +1 или +2 см ниже линии, соединяющей седалищные ости.

•5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз

•4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз

•3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном

•2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки

•1/5 – головка в полости малого таза

101

Рис. Клиническая оценка расположения головки плода в пятых частях, определяющихся над входом в малый таз

Таблица. Соотношение данных наружного акушерского обследования с фазами биомеханизма родов по параллельным плоскостям

Аускультация сердцебиения плода

После пальпации живота беременной переходят к выслушиванию сердечных тонов плода. Аускультацию производят акушерским стетоскопом, который широкой воронкой прикладывается к обнаженному животу женщины. При аускультации обращают внимание на частоту, ритмичность, звучность тонов. Частота сердцебиения плода колеблется в пределах от 120 до 160 ударов. Тоны должны быть ясными и ритмичными. Звучность тонов зависит от условий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Сердечные тоны плода могут быть услышаны начиная с 18—20-й недели беременности.

Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки.

102

Рис.. Распространение сердечных тонов плода:

а — при затылочном предлежании; б — при лицевом предлежании

Только при лицевых предлежаниях плода сердцебиение лучше определяется со стороны грудки.

При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода: - при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии; - при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй

– слева); - при поперечном положении – около пупка, ближе к головке;

Рис. 3. Места наилучшей слышимости сердцебиения плода в зависимости от положения плода в полости матки:

1 — затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид; 2 — затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид; 3 — затылочное предлежание, первая позиция, задний вид; 4 — затылочное предлежание, первая позиция, передний вид; 5 — тазовое предлежание, вторая позиция, задний вид; 6 — тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид; 7 — тазовое предлежание,

103

первая позиция, задний вид; 8 — тазовое предлежание, первая позиция, передний вид

В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимости сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При поперечных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.

При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифференциации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

При аускультации живота беременной или роженицы иногда можно выслушать шум сосудов пуповины, который имеет частоту сердцебиения плода и определяется на ограниченном участке (или вместе с сердечными тонами, или вместо них). Шум сосудов пуповины можно выслушивать у 10—15% рожениц. В 90% случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах во второй половине беременности или в родах. Частота его совпадает с частотой пульса матери. Чаще всего он выслушивается в месте расположения плаценты.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсация сердца) возможно с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50% женщин до 6-7 нед беременности, у 95% - на 8-й неделе и у 100% - после 8-й недели беременности.

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография.

Осмотр половых органов

Цель осмотра - получить дополнить данные наружного исследования, установить состояние родовых путей, состояние шейки матки, выявить отклонения от физиологической нормы.

Большим и указательным пальцами левой руки разводят малые и большие половые губы, осматривают преддверие и вход во влагалище, цвет слизистых оболочек, характер выделений и т.д.

Чаще используют створчатые самодержащиеся (Куско) и ложкообразные (Симса) зеркала. Определяют цвет слизистой влагалища, форму, длину, положе-ние и состояние шейки матки, форму наружного зева, наличие патологических процессов, характер выделений. Берутся мазки для определения состояния микрофлоры влагалища и для цитологического исследования эпителия шейки матки.

104

Гинекологическое кресло покрывают стерильной пеленкой. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях. Надевают стерильные перчатки.

Осмотр с помощью ложкообразных зеркал.

Ложкообразное зеркало берут в правую руку. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы; вводят ложкообразное зеркало в половую щель ребром по заднебоковой стенке влагалища до середины влагалища. Берут подъемник и вводят подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем переводят в поперечный размер; продвигают подъемник до конца переднего свода, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища. Разводят зеркала. Осматривают шейку матки и стенки влагалища. Извлекают из влагалища сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало. Инструменты погружают в специальную емкость с желтым мешком. Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством. Снимают перчатки и выбрасывают их в емкость к одноразовым инструментам.

Осмотр с помощью створчатых зеркал.

Створчатое зеркало берут в правую руку. Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы; створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают до сводов и раскрывают створки, фиксируют зеркало винтом.

Осмотр проводится по следующему плану:

1.Осмотр наружных половых органов

•характер оволосения (по женскому или мужскому типу);

•состояние половой щели (плотное смыкание половых губ, зияние половой щели);

•симметрия половых губ (симметричны, асимметричны, рубцовая деформация, опухоль); при наличии рубцовой деформации или опухоли/варикозного расширения вен/и пр. – указать где располагаются, дать характеристики

•состояние кожи (гладкая, пигментирована на половых губах, гиперемия, язвы, лейкоплакия, папилломы, кондиломы, опухоли).

2.Осмотр преддверия влагалища (после разведения половых губ пальцами или зеркалами): слизистая преддверия гладкая, влажная, бледно розовая, протоки парауретральных и бартолиниевых желез почти незаметны.

3.Введение зеркал (ложкообразных или створчатых).

4.Осмотр влагалища: слизистая розовая (бледная, гиперимированная, синюшная), складчатость – достаточная, снижена, влажная; характер выделений – количество, цвет, запах; наличие дополнительных образований

5.Осмотр влагалищной части шейки матки - розовая (бледная, синюшная,

гиперемированная), наличие дополнительных бразований.

6.Осмотр наружного зева: точечный, овальный, щелевидный; деформация; смещение; гиперемированные участки; язва.

105

7. Выделения (бели): молочного цвета, необильные, гнойные, пени стые, творожистые, слизистые, кровянистые.

Определение готовности шейки матки к родам

Оценка степени "зрелости " шейки матки проводится на основании суммирования полученных при влагалищном осмотре баллов: 0-5 баллов – шейка матки "незрелая"; 6-8 баллов – шейка матки "недостаточно зрелая"; 9 и более баллов - "зрелая" шейка матки

Определение периода родов

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Praesentatio capitis cephalo anterior

При родах в головном предлежании преимущественно встречаются роды в переднем виде затылочного предлежания (96-98%). При первой позиции передний вид затылочного предлежания формируется в 90.9%, а задний вид в 3.5%, а при второй позиции передний вид – в 37.2%, задний вид – в 56.3%, т.е. задний вид значительно чаще устанавливается при второй позиции.

Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).

106

В процессе родов формируется долихоцефалическая конфигурация головки.

Рис. 6. Долихоцефалическая конфигурация головки

(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания по сходящимся плоскостям параллельным плоскостям

Биомеханизм родов состоит из четырех моментов.

1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная)

точка – малый родничок (fontanella minor).

Рис. 1. Первый момент биомеханизма родов. А – сгибание головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в поперечном размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера,

1995).

2 момент – rotatio capitis interna normalis – нормальный внутренний поворот головки. Начинается при переходе из широкой части в узкую часть

107

малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза.

Рис. 2. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот го-

ловки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

А Б

Рис. 3. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот го-

ловки закончен, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в прямом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации ( puntum fixum seu hypomochlion ), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter

108

suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

Рис. 4. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Ли-

тера, 1995)

.4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туло-

вища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

Рис. 5. Четвертый момент биомеханизма родов.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

109

Биомеханизм родов по параллельным плоскостям

Весь процесс биомеханизма родов разделяется на 5 отдельных этапов или фаз.

I фаза – приспособление головки ко входу в таз.

С началом родов, т.е. с появления ритмичных сокращений матки, находящийся в полости плод будет испытывать большое давление на тазовый конец, располагающийся в дне матки. Это давление передается по позвоночнику плода на его головку, которая опускается на I классическую плоскость.

Условия в малом тазу со стороны лона и мыса не равнозначны. Спереди вогнутая лонная дуга более соответствует шаровидной форме головки (выпуклой части теменных бугров), сзади из-за выступающего в таз мыса подобные условия отсутствуют.

Мыс, выступающий в просвет таза, несколько отклоняет головку к лону и, таким образом, головка вступает в I классическую плоскость в небольшом литцмановском склонении (оно менее 1.5 см, т.е. менее I степени асинклитизма), которое является физиологическим и в дальнейшем будет способствовать совершению крестцовой ротации.

Головка, опускаясь, испытывает с одной стороны внутриматочное давление, передающееся по позвоночнику, а с другой – сопротивление со стороны мыса и лона (граница I классической плоскости). При создавшихся условиях по закону неравноплечного двуплечного рычага головка несколько сгибается и опускается затылочной костью в полость малого таза. Наибольшим размером I классической плоскости является поперечный размер, располагающийся ближе к мысу, что исключает возможность вступления головки стреловидным швом в этот размер. В процессе приспособления происходит вращение головки, и она устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров входа в таз. Косые размеры плоскости входа в малый таз в функциональном отношении оказываются наибольшими.

Таким образом, под воздействием маточных сокращений головка плода опускается, сгибается, отклоняется к лону и устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа в таз.

Следует отметить, что весь этот процесс фазы приспособления головки к входу в таз происходит как бы одновременно, а в дальнейшем продолжается опускание головки, т.е. ее продвижение по родовому каналу.

Приспособление головки ко входу в таз считается законченным, когда нижний полюс головки опустится на II параллельную плоскость.

При этом, на I классической плоскости располагается основание малого сегмента, которое проходит через затылочный бугор и большой родничок.

При наружном исследовании по завершении первой фазы будут определяться следующие ориентиры: с одной стороны – основание затылочной кости (затылочный бугор определяться не будет, он находится во входе в таз), с другой стороны – лобный бугор, причем лобный бугор будет дальше от средней линии живота, а основание затылочной кости – ближе к средней линии живота.

110