6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

дометрия, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе поздней секреции. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания, днем менструального цикла.

Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз

не имеют характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определять железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Как правило, окончательный диагноз ставят после гистологического исследования.

Гистероскопические картины при полипах эндометрия

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяют как единичные образования бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5 1 до 0,5-1,5 см). Они имеют ножку плотной структуры, гладкую поверхность, маловаскуляризированы. Фиброзные полипы эндометрия могут быть больших размеров, и при гистероскопии их воспринимают как стенку матки из-за плотного прилегания полипа к ней. При осмотре полости матки необходимо помнить о последовательности осмотра всех стенок матки и об ориентирах полости (устья маточных труб). Телескоп следует постепенно извлекать до внутреннего зева, тем самым создавая возможность панорамного осмотра всей полости матки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки.

Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброз-

ных, чаще бывают больших размеров (от 0,5 1 до 5-6 см), определяют их как единичные образования, может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, сероваторозовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багрового или си- нюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети.

Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (0,5 1 и 0,5 1,5 см), выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми.

Аденоматозные изменения могут определять и в ткани железистокистозных полипов. В этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить невозможно.

341

Характерная особенность полипов эндометрия – изменчивость их формы при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.

Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными, реже два и очень редко три полипа. Их определяют всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки. Иногда они достигают больших размеров и, выходя за пределы шейки матки, имитируют полипы цервикального канала. В репродуктивном и пременопаузальном периодах жизни женщины полипы эндометрия как гистологически самостоятельную форму могут определять как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.

Гистологическое исследование соскобов слизистой матки – окончательный метод диагностики ГПЭ.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии и как скрининговый метод при диспансерном обследовании. Цитологическое исследование, являясь минимально инвазивным, позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение полипов эндометрия

Любой полип эндометрия, обнаруженный при гистероскопии, подлежит удалению. Многочисленными исследованиями доказано, что диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки не позволяет полностью удалить полип эндометрия. Особенно это касается полипов с фиброзным и мышечным компонентом, которые только в 12% при кюретаже удаляют полностью. Несмотря на внедрение «эндоскопического контроля в процесс хирургического удаления полипов эндометрия, частота рецидивов остается высокой. По данным разных авторов, она варьирует от 25,9 до 78%.

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения то, что полноценное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технику, лазерный проводник.

Удаление небольших полипов эндометрия – наиболее частая операция. Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения их подводят к ножке полипа и ее срезают. Для удаления полипов

342

можно использовать также петлю резектоскопа или лазерный проводник, которыми иссекают ножку полипа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия для того, чтобы убедиться в том, что ножка полипа иссечена полностью.

Большие трудности связаны с удалением полипа эндометрия в области устьев маточных труб (зона наибольшей пролиферативной активности эндометрия). Это связано с высоким хирургическим риском перфорации матки, так как толщина стенок в этой области не превышает 3-4 мм. Из существующих методов прицельной полипэктомии (механического и электрохирургического) наиболее безопасен и эффективен в данном случае механический метод.

Для удаления полипов эндометрия больших размеров, фиброзных и пристеночных полипов наиболее оптимальна электрохирургическая методика с помощью резектоскопа с петлевым электродом. Петлю электрода подводят к основанию полипа и срезают полип вместе с основанием до мышечного слоя.

При использовании механического метода удаления крупных полипов эндометрия необходимо дополнительное расширение цервикального канала до № 12-13 расширителей Гегара. Затем абортцангом прицельно фиксируют полип и удаляют методом откручивания под контролем с использованием гистероскопии, нередко неоднократно до полного удаления полипа. Таким методом сложно удалить ножку полипа, если полип фиброзного строения. В таком случае приходится дополнительно иссекать ножку полипа ножницами или щипцами, проведенными через операционный канал гистероскопа.

Относительно дальнейшей тактики ведения мнения разных авторов расходятся. Многие авторы считают, что удаления полипа достаточно. Другие считают, что после удаления полипа целесообразно назначить гормональную терапию. Вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после полипэктомии до сих пор остается спорным. Но подавляющее большинство специалистов считают, что гормональная терапия после удаления полипов показана при железистых полипах функционального типа и аденоматозных полипах, а также при сочетании полипов эндометрия с гиперплазией эндометрия. Виды гормональных препаратов и схемы лечения пациентки после удаления полипов эндометрия зависят от ее возраста, характера полипа, выраженности пролиферативных процессов в эндометрии.

Остановка кровотечения

Остановку кровотечения осуществляют путем раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Гистероскопия необходима для диагностики внутриматочной патологии (подслизистый узел, аденомиоз), а также для контроля качества удаления всего патологического очага.

343

Традиционно для лечения гиперплазии эндометрия после раздельного диагностического выскабливания матки применяют гормональную терапию.

Медикаментозное лечение Гормональная терапия

Гормональное лечение ГПЭ патогенетически обосновано. Гормонотерапия рассчитана на местное действие (подавление пролиферации эндометрия) и центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках).

В настоящее время для лечения ГПЭ применяют нижеследующие группы гормональных препаратов с учетом возраста пациентки и выраженности пролиферации.

Комбинированные соединения – эстроген-гестагенные препара-

ты (КОК). Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов: марвелон, мерсило, силест, новинет, регулон.

Прогестагенные препараты. По классическим представлениям прогестины назначают для лечения гиперплазии эндометрия из-за их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, стимулируя 17-β-гидроксистероиддегидрогеназу и сульфотрансферазу, и, таким образом, снижают доминирование эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия. Также прогестагены тормозят выделение гонадотропинов.

Следует отметить, что 19-норстероиды помимо прогестагенного эффекта обладают андрогенным и анаболическим действием. Длительное их применение может оказывать неблагоприятное воздействие, вызывая появление признаков гидрогенизации и метаболические расстройства: увеличение массы тела, нарушения липидного спектра крови и появление гиперинсулинемии. Эти препараты особенно противопоказаны больным с метаболическим синдромом и СПКЯ, поскольку могут усугубить, как правило, уже имеющуюся гиперандрогению и нарушения липидного и углеводного обмена.

Для лечения ГПЭ достаточно широко используют прогестагены, производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств. К числу этих препаратов относят медроксипрогестерон, мегестрол и гидроксипрогестерона капроат, дезогестрел (чарозетта).

Прогестагены, так же как и синтетические эстроген-гестагены, противопоказаны при тромбоэмболических заболеваниях в анамнезе, выраженном варикозном изменении вен голеней и геморроидальных вен, при гепатите и холецистите. Имеются данные о том, что при системном

344

применении прогестагенов могут возникнуть побочные стероидные эффекты: изменение настроения, головная боль, депрессия, увеличение массы тела, кровотечения «отмены». Эти побочные эффекты нередко приводят к отказу пациенток от назначенной терапии.

Вариант гормонотерапии и, по мнению ряда исследователей, хорошая альтернатива хирургическому лечению при маточных кровотечениях – использование гормонсодержащего ВМК, содержащего левоноргестрел (мирена). Согласно обнадеживающим предварительным результатам данного вида лечения, в 80% случаев можно избегать гистерэктомии особенно у пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия (аденомиоз, ГЭ), а также при лечении меноррагии у пациенток перименопаузального периода.

В основе контрацептивных и терапевтических эффектов гормонсодержащего ВМК – местное воздействие на ткани-мишени (эндометрий и слизь цервикального канала) и выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий. Применение гормонсодержащего ВМК также сопровождается снижением продукции простагландинов, эстрогена и эстроген/прогестерониндуцируемых факторов роста и повышением активности ЦОГ-2 и инсулинозависимого фактора роста. Такой метод лечения позволяет избежать метаболизма прогестагенов через печень, к тому же действие гормонального препарата на местном уровне не вызывает побочных эффектов, свойственных прогестагенам. Единственный побочный эффект – резкое снижение менструальных кровотечений до 82-96% в течение года. Аменорея или гипоменоррея наступает у 65% женщин, использующих гормонсодержащую ВМК.

После окончания лечения в 36% случаев отмечают рецидивы заболевания. И все же при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки матки такой путь введения прогестагенов достаточно перспективен, особенно у пациенток с метаболическим синдромом.

Наряду с прогестагенами для лечения гиперплазии эндометрия широко и эффективно используют препараты с выраженным антигонадотропным действием, такие как даназол (производное 17этинилтестостерона) и гестринон (производное 19-норстероидов).

Антигонадотропный эффект этих препаратов выражается в снижении уровней ЛГ и ФСГ, уменьшении синтеза половых стероидов в яичниках и атрофии эндометрия. Шестимесячный курс терапии даназолом сопровождается нормализацией состояния эндометрия у 71-95,9% пациенток. Даназол и гестринон – производные андрогенов, в связи с чем они, помимо основного антигонадотропного действия, обладают андрогенной активностью. Это связано в первую очередь с тем, что один из наиболее активных метаболитов даназола – этинилтестостерон – сам обладает свойствами андрогена, а также способствует увеличению содержания свободного тестостерона в сыворотке крови. Андрогенная и мета-

345

болическая активность даназола и гестринона вызывает достаточное количество побочных эффектов: прибавку массы тела, появление акне, себореи, гирсутизма. Известно также их неблагоприятное влияние на функцию печени. Побочные действия этих препаратов в значительной степени ограничивают их использование у больных с гиперандрогенией

иметаболическими нарушениями.

Впоследние десятилетия в гинекологии стали широко использовать агонисты Гн-РГ для лечения различных гормонозависимых заболеваний. Среди препаратов данной группы наиболее широко распространены гозерелин, трипторелин, бусерелин в двух формах: эндоназальный спрей и инъекции депо-препарата. Появились работы о применении аналогов Гн-РГ при лечении маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия. Эффективность терапии аналогами Гн-РГ оказалась достаточно высокой (83-93,3%) и продолжается длительное время. Положительный эффект терапии этими препаратами достигается благодаря блокаде ими гипофи- зарно-яичниковой системы и их прямого влияния на клетки-мишени. К тому же, в противоположность даназолу и гестринону, агонисты Гн-РГ не оказывают неблагоприятное влияние на метаболические процессы и, в частности, на липидный спектр крови и резистентность к инсулину. Применение агонистов Гн-РГ приводит к гипоэстрогении, наступлению псевдоменопаузы, сопровождающейся рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома. Ввиду возможных тяжелых побочных эффектов агонистов Гн-РГ, в особенности на костную систему, прием их ограничен 6 месяцами.

Отношение к антиэстрогенам (тамоксифену) при лечении гиперплазии эндометрия неоднозначно. Селективный модулятор ЭР, тамоксифен способен регулировать содержание рецепторов к гормонам в ткани эндометрия и обеспечивать эффект при последующем применении гестагенов. Для лечения гиперплазии эндометрия, в том числе и рецидивирующей, тамоксифен назначают вместе с гестагенами. Однако до сих пор остается спорной не только эффективность тамоксифена при гиперплазии эндометрия, но и целесообразность его назначения, так как появилось много публикаций о повышении риска возникновения патологии эндометрия при длительном применении тамоксифена у больных раком молочной железы.

Выбор гормонального препарата для лечения гиперплазии эндометрия, схемы и длительность лечения зависят от характера патологии эндометрия и возраста пациентки.

7.4. СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ

Прежде чем перейти к описанию истинных опухолей, целесообразно остановиться на некоторых нарушениях и неправильностях развития

346

тканей, на основе которых может развиваться часть истинных так называемых дисонтогенетических опухолей. Все эти неправильности отно-

сятся к группе дисэмбриоплазий или тератом, тератоидных опухоле-

видных образований. Их строение и происхождение довольно сложно и разнообразно. Они возникают в результате отщепления и неправильного расположения клеточных групп разных зародышевых листков (гетеротопия), отшнуровки тканей (хористии), смещения тканей (гамартии). Сюда относятся образования эмбрионального периода, не подвергшиеся обратному развитию (остатки жаберных щелей на шее, дающие начало бранхиогенным опухолям, остатки клеток хорды и т. д.), задержки развития тканей, развитие тканей в неверном направлении. Кроме того, встречаются неправильности формирования тканей, возникающие в связи с нарушением развития плодного яйца. Это так называемые сложно построенные тератомы, возникающие на почве отщепления одной из бластомера яйца с последующим развитием тканей, относящихся ко всем трем зародышевым листкам.

Иногда в миометрии возникают фокусы других тканей мезенхимального происхождения, которые развиваются вместе с ним. Это могут быть ячейки видимой метаплазии или разные формы опухолей: жировой, фиброзной, эпителиальной, смешанных тканей.

Чаще всего аномальные фокусы в миометрии представлены эндометриальной стромой.

Солитарный узел или гистологически нормальная эндометриальная строма, которая случается в миометрии получили название «изолированный стромальний узел». Стромальный узел характеризуется лишь локальным распространением и имеет доброкачественный клинический характер.

Опухоли эндометриальной стромы состоят из неопластических клеток, которые напоминают эндометриальные стромальные клетки нормального пролиферативного эндометрия. Такая опухоль образована мономорфной популяцией невыразительных веретенообразных или вытянутых клеток с бедной цитоплазмой и относительно маленькими униформными ядрами. Наиболее яркой характерною чертой опухолей эндометриальной стромы нежная деревоподобная васкуляризация. Возможно, опухоли, которые отличаются от этой структуры значительной клеточной атипией и отсутствием характерной разветвленной сосудистой системы, следует классифицировать как недифференцированные саркомы эндометриальной стромы.

Разница между доброкачественными и малигнизирующими опухолями эндометриальной стромы базируется на взаимоотношениях пролиферативных зон с окружающими нормальными структурами. Да, характерными чертами эндометриального стромального узла являются минимальное взаимодействие с прилегающим нормальным миометрием и от-

347

сутствие сосудистого распространения. Саркома эндометриальной стромы отличается от эндометриального стромального узла наличием миометриальной и (или) сосудистой инвазии. Дифференциация сарком высокой и низкой степени основывается на величине митотического индекса. Митотический индекс >10 митозов в 10 полях зрения свидетельствует о стромальной саркоме высокого степени злокачественности, тем временем как невысокий митотический индекс (<10 митозов) присущ саркомам низкой степени злокачественности. Недифференцированная саркома теряет характерную древоподобную сосудистую структуру сарком эндометриальной стромы и состоит преимущественно из резко атипичных плеоморфных клеток.

Обычно развивается миометриальная и сосудистая инвазия.

Таблица. Классификация опухоли эндометриальной стромы

IIСаркома эндометриальной стромы низкой степени злокачественности (эндолимфатический стромальный миоз)

IIIСаркома эндометриальной стромы высокой степени злокачественности (низкодифференцированная, недифференцированная

IV Маточные опухоли, которые напоминают яичниковые опухоли стромы полового тяжа

Стромальний узел эндометрия

Стромальний узел эндометрия имеет неспецифические внешние черты и напоминает лейомиому.

Макроскопическое исследование: выявляется четко очерченная,

обычно одиночная опухоль без капсулы круглой или овальной формы. Размер опухоли может варьироваться от микроскопического до 15 см в диаметре (средний диаметр 4 см). Большие опухоли могут быть симптомными (маточные кровотечения). На разрезе поверхность опухоли мягкая, податливая, розово-белая, желтоватая или коричневатая.

Микроскопическое исследование: стромальний узел эндометрия почти всегда локализуется в миометрии (интрамурально) или в миометрии и эндометрии (субмукозно). Он является очень васкуляризированным: клетки концентрируются вокруг кровеносных сосудов. Опухоль состоит из сферических агрегатов невыразительных клеток эндометриальной стромы нормальной гистологической структуры в миометрии. Получаются «пенные» клетки. Опухоль не содержит железистых структур. Митозы являются редкими, некрозы отсутствуют. Края узла имеют экспансивный характер роста, но только с локальным распространением: иногда при микроскопическом исследовании можно заметить пальцеоб-

348

разные выступы опухоли (длиной несколько миллиметров) в близлежащий миометрий. Настоящей инвазии в миометрии и сосуде нет.

Дифференциальный диагноз проводят с высококлеточной лейомиомой и саркомой эндометриальной стромы низкой степени злокачественности (исследование краев опухоли, на наличие миометральной и сосудистой инвазия).

Лечение этой доброкачественной опухоли – стромального узла эндометрия – заключается в гистеректомии или локальной эксцизии.

Прогноз благоприятен.

7.5. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Последние несколько десятилетий рак молочной железы (РМЖ) прочно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, что составляет более 50% среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. Следует признать, что заболевания молочных желез (МЖ) – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. РМЖ является лидером в структуре онкологической заболеваемости женщин Европы и Северной Америки, темп роста заболеваемости РМЖ составляет 2-3% в год, что значительно опережает злокачественные новообразования других локализаций. Ежегодная заболеваемость РМЖ в странах Восточной Европы составляет от 50 до 80 новых случаев на 100 000 взрослого женского населения, в странах Западной Европы и США увеличивается до 80-110 новых случаев на 100

000взрослого женского населения.

Ксожалению, в странах «постсоветского пространства», по данным национальных канцер-реестров, злокачественные опухоли МЖ выявляются в I-II стадии не более чем в 75-80%, а иногда и всего лишь в 60%, а смертность при этом заболевании составляет 50%, в то время как в развитых европейских странах эти показатели смертности не превышают 5- 10%. Кроме того, известно, что от 25 до 60% женщин страдают доброкачественными дисгормональными заболеваниями молочных желез (ДЗМЖ), на фоне пролиферативных форм которых риск возникновения РМЖ также повышается в несколько раз.

В современных условиях считается, что для успешного лечения РМЖ, увеличения продолжительности жизни больных имеют значение 2 основных фактора:

ранняя диагностика (профилактические осмотры + маммографический скрининг);

высокий уровень оказания специализированной онкологической помощи.

349

В вопросах скрининга, диагностики, лечения и профилактики заболеваний МЖ и определения тактики ведения чрезвычайно важно взаимодействие и взаимопонимание врачей разных специальностей: онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, а также семейных врачей. Во многих странах существуют государственные программы скрининга заболеваний МЖ, целью которого является ранняя диагностика заболеваний и формирование групп риска с проведением в последующем лечебнопрофилактических мероприятий.

Все скриниговые программы предусматривают для взрослого женского населения проведение ежемесячного самообследования МЖ, ежегодного клинического обследования в рамках профосмотра, а также проведение маммографии с 35 лет с различной периодичностью в зависимости от наличия факторов риска, но не чаще 1 раза в год, а после 50 лет – 1 раз в 1-2 года. Первичный уровень медицинской помощи – врачи общей практики семейной медицины, а также акушеры-гинекологи играют ключевую роль в организации раннего (своевременного) выявления бессимптомного (в том числе доклинического) рака МЖ, привлечении женщин к участию в скрининговых обследованиях.

Как дополнительный метод обследования используется ультразвуковое исследование МЖ (в любом возрасте).

Все женщины должны получать от своего врача информацию про факторы риска РМЖ, связанные с образом жизни, быть обучены самообследованию МЖ и получить информацию про скрининг РМЖ.

Большинство эпидемиологических исследований продемонстрировало следующие факторы риска заболеваний молочных желез:

Возраст старше 35 лет

Наследственный фактор

Гормональный фактор (эндокринные заболевания, прием гормональных препаратов)

Гинекологические заболевания

Отягощенный репродуктивный анамнез

Отсутствие родов, первые роды после 30 лет

Бесплодие, многократные попытки стимуляции овуляции, ЭКО

Большое число медицинских и самопроизвольных абортов

Прерванная первая беременность, аборт после 35 лет

Менархе до 12 лет

Менопауза после 55 лет

Работа в ночные смены, трансмеридианные перелеты

Короткая или проблемная лактация

Сопутствующие заболевания печени и щитовидной железы

Маститы и травмы МЖ

Диетические факторы, ожирение

350