6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Медикаментозное лечение

Необходимо лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии, а также коррекция микробиоценоза влагалища.

С целью эпителизации эрозии (чаще всего декубитальной язвы) широко применяют тампоны с мазями, обладающими антибактериальным, противовоспалительным и регенерирующим действиями (левосин, левомеколь и т.п.).

При лучевой эрозии лечение проводят в условиях гнотобиологической изоляции (управляемой антибактериальной среды), местно применяют мази, ускоряющие процессы клеточной регенерации и стимулирующие клеточный и гуморальный иммунитет (метилурациловая мазь 10%

и т.п.).

Длительность курса лечения определяют индивидуально.

При раковой эрозии и при эрозиях специфической этиологии стимуляция репаративных процессов в комплекс лечебных мероприятий не входит.

Хирургическое лечение

Не проводят.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности вариабельны и зависят от заболевания, ставшего причиной образования эрозии.

Дальнейшее ведение

Необходимо наблюдение и лечение у онкогинеколога при РШМ и состоянии после лучевой терапии.

При опущении и выпадении половых органов показано диспансерное наблюдение у гинеколога (осмотры 1-2 раза в год), своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

После эпителизации воспалительной и травматической эрозии следует проводить осмотры, включающие расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование, 1 раз в год.

После эпителизации ожоговой эрозии показано диспансерное наблюдение, соответствующее патологии шейки матки, по поводу которой проводили лечение.

ЭКТРОПИОН – выворот слизистой оболочки цервикального кана-

ла.

Клиническая картина

Эктропион не имеет специфических клинических проявлений, и обычно его выявляют при профилактическом осмотре.

Диагноз врожденного эктропиона ставят при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. Врожденный эктропион часто сочетается с нарушениями менструальной функции.

При постановке диагноза, приобретенного эктропиона учитывают его появление на ранее неизмененной шейке матки.

321

При сочетании эктропиона с воспалительными процессами нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко – на контактные кровяные выделения.

Диагностика

Физикальное исследование

Для диагностики эктопии используют осмотр шейки матки при помощи зеркал. При экропионе можно увидеть выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в области передней или задней губы шейки матки.

Лабораторные исследования

Для диагностики проводят цитологическое исследование (см. раздел «Эктопия шейки матки»).

Используют также бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР.

Поверхность эктропиона покрыта цилиндрическим эпителием, поэтому сохраняются все морфологические признаки эктопии и закономерности ее заживления.

Вместе с тем, в участках эктропиона при гистологическом исследовании можно выявить тяжи грубоволокнистой соединительной ткани и пучки мышечных волокон, переместившихся сюда в результате разрывов.

Изучают функции яичников: проводят тесты функциональной диагностики, исследуют гормональный статус (у пациенток с врожденным эктропионом).

Инструментальные исследования

Кольпоскопически эктропион определяют как участок цилиндриче-

ского эпителия с palma cervicalis (plica palmatae). Palma cervicalis (plica palmatae) представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала. При врожденном эктропионе palma cervicalis располагаются равномерно, в виде еловых ветвей, при посттравматическом эктропионе – хаотично. Эктропион чаще бывает расположен на передней губе шейки матки. Иногда по периферии определяют зону трансформации с закрытыми и открытыми протоками желез. Сочетание цилиндрического эпителия с зоной трансформации и варианты аномальных кольпоскопических признаков аналогичны таковым при эктопии шейки матки. При подобных ситуациях выполняют прицельную биопсию шейки матки с гистологическим исследованием биоптатов.

Показания к консультации других специалистов

В консультации других специалистов необходимости обычно не возникает.

Лечение

Цели лечения

Цели лечения при эктропионе:

322

восстановление анатомии и архитектоники шейки матки;

ликвидация сопутствующего воспаления;

коррекция микробиоценоза влагалища.

Показания к госпитализации

Госпитализация необходима для проведения хирургического лечения, являющегося одновременно биопсией.

Немедикаментозное лечение

У пациенток с врожденным эктропионом методом выбора может быть криодеструкция. При неэффективности криодеструкции показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано всем пациенткам с эктропионом шейки матки. Выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (электрическую, лазерную, ультразвуковую, радиоволновую). Реконструк- тивно-пластические операции рекомендованы при выраженных разрывах шейки матки.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (ЛШМ) – патологический процесс, связанный с кератинизацией (ороговением) многослойного плоского эпителия.

Диагностика

Осмотр шейки матки при помощи зеркал: обнаруживают клинически выраженные формы ЛШМ.

Цитологическое исследование. Цитологически при ЛШМ определяют скопления клеток многослойного плоского эпителия с явлениями гиперкератоза и паракератоза. При гиперкератозе обнаруживают безъядерные чешуйки (в большом количестве). Для паракератоза характерно усиление плотности и окраски цитоплазмы в мелких клетках с пикнотическими ядрами. В связи с паракератозом и гиперкератозом в мазки не попадают клетки из глубоких слоев многослойного плоского эпителия, где возможны нарушения их дифференцировки, пролиферация

иатипия. В связи с этим основной метод диагностики ЛШМ – гистологическое исследование.

Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер поражения.

В зависимости от того, обнаруживают ли ЛШМ при кольпоскопии или она видна невооруженным глазом, выделяют кольпоскопически

иклинически выраженные формы. К клинически выраженным формам относят лейкоплакию (тонкую и толстую), пунктацию (нежную и грубую) и мозаику (нежную и грубую). К кольпоскопической форме относят йоднегативные зоны, которые можно обнаружить только с помощью пробы Шиллера. Размеры ЛШМ могут варьировать от точечной бляшки до обширных участков, занимающих весь эктоцервикс и даже переходящий на своды влагалища.

323

Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием – основной метод диагностики ЛШМ. Ревизия цервикального канала необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.

При гистологической оценке ЛШМ любой локализации особенно важен факт наличия или отсутствия клеточной атипии в нижних слоях многослойного плоского эпителия. Гистологически очаги ЛШМ неоднотипны, что определяет разделение ЛШМ на простые ЛШМ и ЛШМ с атипией. Простая ЛШМ морфологически характеризуется сохранностью вертикальной анизоморфности, но есть признаки гиперкератоза и паракератоза, нередко сочетающиеся с акантозом. Гиперкератоз, паракератоз

иакантоз могут варьировать по степени выраженности и находиться в различных сочетаниях. При ЛШМ с атипией наблюдают два уровня поражения: верхний – сходный с тем, что наблюдают при простой ЛШМ, и нижний, в котором обнаруживают гиперактивность базальных клеток с атипией различной степени выраженности. Таким образом, ЦИН протекает под прикрытием дискератоза. Именно эту форму ЛШМ многие исследователи относят к морфологическому предраку.

Клинико-лабораторная диагностика: бактериоскопический, бактериологический методы, типирование ВПЧ.

Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям).

Иммунограмма (по показаниям).

ФИБРОМА ВУЛЬВЫ – эта опухоль развивается из поверхностных или глубоких слоев соединительной ткани больших и малых половых губ. Обычно опухоль не превышает размеров куриного яйца, но встречаются и крупные опухоли весом в несколько килограммов. По мере своего роста опухоль больших половых губ растягивает ткани последних и выпячивается наружу в виде округлого плотного бугра или обширного полипозного разрастания. Опухоль нередко отечна, в толще ее наблюдаются кровоизлияние и некроз, зависящие от нарушения кровообращения.

МИОМА ВУЛЬВЫ встречается реже фибромы. Она развивается из гладкой мускулатуры круглых маточных связок, выходящих из брюшной полости наружу через паховой канал и рассыпающихся в толще больших половых губ.

Миомы представляют собой округлые плотные опухоли с гладкой или бугристой поверхностью величиной от сливы до головки новорожденного ребенка. По мере своего роста опухоль вытягивается и свисает в виде полипа.

Симптомы. Фибромы и миомы наружных половых органов протекают обычно бессимптомно.

324

При значительных размерах опухолей появляется ощущение в области вульвы инородного тела, мешающего ходить, болезненность вследствие отека и некроза опухоли, обычно сопровождающиеся воспалительной реакцией, общей и местной.

Распознавание не представляет трудностей.

Лечение оперативное; опухоль легко вылущивается из окружающих ее тканей; ложе закрывается многорядным кетгутовым швом во избежание оставления свободной полости, в которой может образоваться гематома с последующим нагноением. На кежу накладывают шелковые лигатуры или металлические скобки.

Прогноз благоприятный.

Злокачественное перерождение неудаленных фибром и миом вульвы является большой редкостью.

ФИБРОМИОМА ВЛАГАЛИЩА

Фибромы (миомы, фибромиомы) локализуются преимущественно на передней стенке влагалища. Они редко превышают размер куриного яйца. Поверхность ее гладкая (миома) или бугристая (фибромиома, фиброма). Связана фиброма со стенкой влагалища широким основанием или свисает на ножке в виде полипа. Как и при других локализациях, фибромиоматозные узлы могут некротизироваться, отекать и инфицироваться.

Симптомы. Обычно эти опухоли протекают бессимптомно. Лишь при значительных их размерах, когда они выполняют влагалище, имеют место расстройства мочеиспускания, затруднения при половом сношении и т. п. Опухоли могут отекать, распадаться, некротизироваться, инфицироваться.

Распознавание нетрудно, вытекает из описанных выше симптомов. Лечение оперативное.

Прогноз благоприятен. Злокачественное перерождение этих опухолей наблюдается очень редко.

ПАПИЛЛОМЫ ВЛАГАЛИЩА

Эти опухоли представляют собой пышно разросшиеся сосочки, напоминающие цветную капусту. Размер опухоли весьма разнообразен: от небольших единичных папиллом до обширных разрастаний, выполняющих все влагалище и распространяющихся с одной стороны на наружные половые органы, а с другой – на шейку матки.

Микроскопически папилломы представляют собой соединительнотканную строму в виде сосочков, покрытых толстым слоем разрастающегося дифференцированного плоского многослойного эпителия. Они могут подвергнуться злокачественному (раковому) перерождению, вследствие чего должны рассматриваться как одно из предраковых состояний.

Лечение оперативное.

325

Распознавание нетрудно, основано на характерной картине, легко обнаруживаемой при простом осмотре и пальпации.

Прогноз, поскольку эти опухоли рассматриваются как предраковые состояния, серьезен.

7.2. ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ (ДОЯ) –

одна из самых актуальных проблем современной гинекологии, так как они возникают в любом возрасте, снижают репродуктивный потенциал женщины, являются показанием для оперативного лечения. Риск малигнизации остается высоким, результаты лечения злокачественных опухолей яичников неудовлетворительны, так как чаще больная обращается к врачу уже с запущенной стадией.

Этиология

Этиология опухолей яичников неизвестна. В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Однако доказать роль тех или иных гормональных нарушений достоверно не удалось. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи не доказана окончательно. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия. Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и перименопаузе.

Факторы риска опухолей яичника:

раннее менархе;

поздняя менопауза;

нарушения репродуктивной функции;

высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;

генетическая предрасположенность;

бесплодие;

курение.

326

Нейроэндокринные нарушения, заболевания щитовидной железы, ожирение достоверно не ассоциированы с опухолями яичников и в доказательных моделях не описаны.

Патогенез

Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров. Полагают, что эпителиальные опухоли яичников развиваются из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист, возможно, на фоне гипергонадотропинемии. Гормональные нарушения, так же как и иммунные, с позиций доказательной медицины первичными не считают. Возможно, гипергормонемия связана с низким содержанием ГСПГ. Известно, что употребление с пищей растительной клетчатки приводит к выделению в просвет тонкого кишечника и повторному всасыванию в кровоток соединений со слабой эстрогенной активностью, увеличивающих синтез ГСПГ печенью. Этот механизм увеличивает содержание свободных стероидов в сыворотке крови. В патогенезе опухолей яичника доказана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии. Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные опухоли развиваются из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии и нереализованной репродуктивной функции.

Клиническая картина

Специфических клинических проявлений неосложненные ДОЯ не имеют, дебютируя в основном осложнениями. Напротив, опухолевидные образования яичников чаще проявляют себя характерной клинической картиной. Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

одностороннее или двустороннее;

подвижность;

болезненность;

консистенция;

размеры.

Необходимо учитывать возможность малигнизации и отношение к менструальному циклу.

Опухолевидные образования яичников

1. Фолликулярная киста яичника наиболее часто развивается у молодых женщин, чаще проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптомной и проходить без лечения. Фолликулярная киста односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. Кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна. Часто исчезает в течение 3-6 мес.

327

2.Киста желтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желез; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, поэтому может стать необходимым исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты. Кисты желтого тела могут разрываться, особенно во время полового акта.

3.Простая (серозная) киста яичника – как правило, находка па-

толога при отсутствии эпителиальной выстилки. Гинекологи до морфологического исследования обычно трактуют как фолликулярную кисту или простую серозную цистаденому. Способность к малигнизации не доказана.

4.Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эмбриональное нарушение, хотя в последнее время чаще трактуют как цистаденому мезосальпинкса. Возникает из остатков мезонефроса. Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, до 10 см, хотя редко бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника.

Доброкачественные опухоли яичников

1.Эпителиальные опухоли яичников специфической клинической картины не имеют. Опухоли односторонние, подвижные, безболезненные, до 10-15 см, тугоэластической консистенции. Двусторонние опухоли нужно рассматривать как подозрение на малигнизацию. Менструальный цикл не изменяют. Иногда есть жалобы на боли в низу живота, носящие самый разнообразный характер. Как правило, осложнения проявляют себя сильным болевым синдромом (перекрут ножки опухоли, дегенерация капсулы, кровоизлияние, разрыв капсулы). Сдавление соседних органов у пациенток репродуктивного возраста даже при больших размерах опухоли встречают нечасто. Это осложнение характерно для подростков. На операции особую настороженность должны вызывать двусторонние опухоли, особенно папиллярные, с эвертирующим ростом, если сосочки крошатся и кровоточат. В этих случаях необходимо выполнение объема операции, соответствующего таковому при раке яичников. Муцинозные опухоли злокачественны в 5-10% наблюдений, что, из-за нередко больших размеров опухоли, может остаться незамеченным даже при гистологическом исследовании. Миксома брюшины (муциноматоз) характеризуется наличием в брюшной полости большого количества слизи с одновременным поражением яичника (муцинозная опухоль)

ичервеобразного отростка. Первичным при этом поражении считают аппендикс. Пограничные опухоли или опухоли низкой степени злокачественности могут распространяться по брюшной полости, поражать большой сальник. Возможны рецидивы. Необходимы интраоперацион-

328

ное стадирование и выполнение объема операции как при ранних раках яичника с учетом возраста, репродуктивного статуса и, при возможности, концентрации VEGF.

2.Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные. Эти опухоли иногда называют гормонпродуцирующими, хотя реальной гормональной активностью они обладают лишь у 10-14% пациенток. Фиброма гормонально неактивна. Как правило, опухоли односторонние, плотные, подвижные, безболезненные, небольших размеров. Возможны нарушения менструального цикла. Текаклеточную опухоль чаще обнаруживают в постменопаузе, а гранулезоклеточную – у молодых пациенток. Диагностируют злокачественные варианты. Выделяют ювенильную гранулезоклеточную опухоль и взрослую. При малигнизации ювенильная опухоль протекает более благоприятно. При текаклеточной опухоли и фиброме возможно развитие так называемой триады Мейгса-гидроторакс, асцит, анемия. Состояние проходит после удаления опухоли. Возможность развития синдрома Мейгса при ДОЯ требует обязательной морфологической верификации диагноза до начала проведения любых схем химиотерапии. Маскулинизирующие опухоли (Сертоли-Лейдига) регистрируют очень редко. Они обладают омужествляющей активностью. Первично злокачественные, односторонние, неравномерной консистенции, могут быть до 15 см в диаметре. Встречают солидно-кистозные варианты. При гомологичном строении андробластом прогноз благоприятный. Гетерологичные мезодермальные включения резко ухудшают прогноз. Стромальноклеточные опухоли обладают андрогенной активностью, описаны больше у беременных, обнаруживают их редко, диагностируют чаще при гистологическом исследовании.

3.Герминогенные опухоли. Наиболее часто диагностируемая доброкачественная герминогенная опухоль – зрелая тератома. Как правило, опухоль односторонняя, у 15-25% пациенток может быть двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре. Менструальный цикл не изменяет. Малигнизация в тератобластому спорна, большинство ученых считают последнюю опухолью, возникающей de novo. Описаны остеосаркомы, образующиеся в зрелых тератомах в шестой декаде жизни, что отличает их от метастатических, когда первичный очаг развивается во втором десятилетии. В зрелой тератоме возможны находки не только волос, жировых включений и зачатков зубов, но и гомункулюсов, что и отражено в новой классификации. Риск перекрута при тератомах составляет 15%. Обычно опухоль удается вылущить в пределах здоровой ткани. Нарушение целостности капсулы не ухудшает послеоперационных результатов при условии тщательной санации брюшной полости.

329

Лечение

Цели лечения

Цели лечения ДОЯ и опухолевидных образований яичника зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли. В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактике трубно-перитонального бесплодия. В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить высокое качество жизни. Необходимо помнить, что в настоящее время выбор тактики ведения определяется соображениями качества жизни, в том числе сексуальной, так как для полной социальной реабилитации пациентки необходимо быстрое возвращение больных к обычной активности.

Показания к госпитализации

ДОЯ и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре – абсолютное показание к госпитализации. Любые боли в низу живота у таких больных – также показание к экстренной госпитализации.

Немедикаментозное лечение

С позиций доказательной медицины, немедикаментозное лечение ДОЯ не проводят. Ретенционные кисты регрессируют самостоятельно (иногда назначают КОК). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1-3 менструальных ициклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана оперативная лапароскопия.

Медикаментозное лечение

С позиций доказательной медицины, противовоспалительное, гормональное, ферментное лечение опухолевидных образований яичника достоверно не изменяет объективные результаты лечения. Лечение ДОЯ только оперативное.

Хирургическое лечение

Любая истинная опухоль – абсолютное показание к оперативному лечению. Традиционно при ДОЯ выполняли нижнесрединную лапаротомию, в репродуктивном возрасте – аднексэктомию, в перименопаузе – гистерэктомию с придатками. Однако в настоящее время доступ выбора при ДОЯ и ретенционных кистах – лапароскопический, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные результаты. Лапароскопический доступ позволяет прецизионно визуализировать и идентифицировать ткани с целью точного отделения здоровой ткани от больной. Перенесенные лапаротомии, избыточный вес, возраст не считают абсолютными противопоказаниями к оперативной лапароскопии. Современные технические возможности визуально контролируемого введения первого троакара, дооперационное УЗИ сводят риск осложнений введения первого троака-

330