6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

ющей патологии нижнего этажа генитального тракта. Часто заболевание на начальных стадиях проявляется парестезиями, с легким покалыванием и ощущением «ползающих мурашек». Другой вариант первого проявления патологии – ярко выраженный зуд в области наружных половых органов. Ведущий симптом склеротического лишая – спорадически проявляющийся (преимущественно в ночное время суток) упорный, длительный зуд вульвы. Этот симптом может проявляться годами, приводя к истощению нервной системы, тяжелым нервно-психическим расстройствам, потере трудоспособности. Больных также беспокоят диспареуния и вульводиния. Для вульводинии характерны болезненность, жжение, чувство сухости, напряжения и стягивания кожно-слизистых покровов. Редко больные жалуются на дизурию и нарушения акта дефекации. Только 2% больных не предъявляют никаких жалоб. Сравнительно ранний признак склеротического лишая при осмотре – «крауротический треугольник», вершина которого обращена к лонной дуге, а основание и боковые стороны представлены верхней третью половых губ. Постепенное истончение и уплотнение с характерной белесоватостью кожнослизистых покровов распространяется на всю вульву, перианальную область, пахово-бедренную складку. Истончение многослойного эпителия приводит к легкой травматизации тканей, в результате чего возможны множественные субэпителиальные кровоизлияния. Когда атрофия и склероз достигают максимума, клитор и малые половые губы практически не определяются, большие половые губы в виде уплощенных валиков ограничивают резко суженное преддверие входа влагалища; при этом кожно-слизистые покровы становятся ригидными, несмещаемыми, глянцевато-перламутрового цвета, с многочисленными складочками, телеангиоэктазиями и субэпителиальными кровоизлияниями. Диаметр наружного отверстия мочеиспускательного канала уменьшается. Слизистая уретры нередко пролабирует.

При плоскоклеточной гиперплазии вульвы пациенток может беспокоить легкий зуд, но эта жалоба неспецифична. Заболевание верифицируется, как правило, при профессиональном осмотре. Плоскоклеточная гиперплазия визуализируется как белый утолщенный эпителий с неровной поверхностью без процессов сморщивания и склероза. В зависимости от выраженности патологического процесса различают плоскую, гипертрофическую и веррукозную формы. Для плоской формы характерны поражения эпителия, которые не возвышаются над окружающими тканями и занимают большую поверхность. Гипертрофическая и веррукозная формы ограниченны и имеют четкие контуры.

Диагностика

Анамнез

Данные анамнеза при хронических дистрофических заболеваниях вульвы мало-информативны. Связи заболевания с характером менстру-

311

альной функции, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологиями не установлено.

Физикальное исследование

При плоскоклеточной гиперплазии обнаруживают соответствующие локусы лейкоплакии, а при склеротическом лишае характерные выявляют изменения, описанные в разделе «клиника». При диагностике плоскоклеточной гиперплазии вульвы необходимо помнить, что такой диагноз исключает неосложненную и осложненную формы папилломавирусной инфекции, что требует проведения дополнительных методов исследования.

Лабораторные исследования

Рекомендуется обследование на наличие папилломавирусной инфекции. Полимеразную цепную реакцию необходимо проводить с обязательным типированием и определением типа вируса папилломы человека. Для определения пораженных вирусом клеток лучше использовать цитологический метод. Гистологический – основной метод выявления локусов лейкоплакии при любой форме хронической дистрофии вульвы с целью исключения пре- и начальных стадий неопластических процессов. Гистологическая картина склеротического лишая достаточно типична – отек верхнего отдела дермы, гиперкератоз, снижение количества меланоцитов, уменьшение высоты многослойного плоского эпителия, исчезновение или незначительное содержание эластических волокон, гомогенизирование коллагеновых волокон, появление мелкоклеточного инфильтрата. Для плоскоклеточной гиперплазии характерно утолщение эпителия с акантозом, при этом могут наблюдаться пара- и гиперкератоз, в базальном слое эпидермиса выявляют митозы.

Лечение

Цели лечения

Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе хронических дистрофических заболеваний вульвы и влагалища привели к существенным различиям в тактике ведения пациенток с такими патологическими состояниями. До настоящего времени проблема выбора наиболее адекватного метода лечения остается актуальной. Консервативная терапия – основной подход к лечению склеротического лишая. Она должна быть направлена на ликвидацию воспалительных изменений, улучшение трофики тканей, снятие психоэмоционального напряжения и чувства зуда. Основная цель лечения плоскоклеточной гиперплазии вульвы – нормализация вульвоскопической картины.

Показания к госпитализации

Показанием к госпитализации могут быть только инвазивные методы лечения склеротического лишая вульвы. Лечение плоскоклеточной гиперплазии проводится только амбулаторно.

Немедикаментозное лечение

312

При немедикаментозном лечении склеротического лишая вульвы используют лазерную терапию, иглорефлексотерапию, ультразвук по наружной методике, УФО пояснично-крестцовой области в эритемных дозах.

Немедикаментозное лечение плоскоклеточной гиперплазии вульвы проводят с помощью селективной фотокоагуляции. Метод основан на формировании тромбов в микроциркуляторном русле, в результате чего происходит отторжение патологически измененного локуса и постепенное замещение его неизмененным многослойным плоским эпителием.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение плоскоклеточной гиперплазии вульвы с учетом рецидивирующего характера заболевания – ведущий подход к терапии данного заболевания. На основе данных гистологического исследования назначают локально 2 раза/сутки в течение 3 мес одну из мазей с кортикостероидами. Если за этот период времени не произошла полная дегенерация патологически измененного локуса, то после повторного гистологического исследования и исключения процессов малигнизации показано продолжить препарат по той же схеме еще 3 мес.

Лечение склеротического лишая вульвы включает препараты в основном для локального применения, среди которых ведущее место отводят гормональным средствам (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюкокортикоиды).

Локальное назначение препаратов женских половых гормонов в комплексной терапии пациенток с хроническими дистрофическими заболеваниями обосновано при таких проявлениях гипоэстрогении, как атрофия слизистой влагалища, диспареуния. Для этого применяют эстриол (крем) 1-2 раза/сутки в течение 2-3 нед, в состав которого входит эстриол, обладающий тропностью к эпителию нижнего отдела мочеполового тракта и не оказывающий стимулирующего влияния на эндометрий.

Прогестерон (крем) назначают 2 раза в сутки в течение 3-4 нед. Обладает менее выраженным противозудным эффектом, чем крем с андрогенами, несмотря на то, что впоследствии прогестерон метаболизируется в андрогены.

Эффективность местного применения 2% мази тестостерона пропионата 2 раза в день на протяжении 2-3 нед дает более выраженный противозудный и тонизирующий эффект.

Локальные глюкокорткоиды остаются основными препаратами наружной терапии. Механизмы их действия многосторонние: гипосенсибилизация рецепторов пораженной кожи к гистамину и серотонину, блокада гистаминазы А2, повышение активности гиалуронидазы; с чем связано уменьшение проницаемости сосудистой стенки, экссудативных явлений и зуда, а также нормализация тонуса сосудов, стабилизация

313

клеточных мембран и соединительной ткани. Противовоспалительный эффект кортикостероидов связан также с ингибирующим влиянием на синтез медиаторов воспаления: простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, компонентов комплемента. Стероиды оказывают, в частности, иммуносупрессивное воздействие на кожу (благодаря торможению миграции лимфоцитов и макрофагов), а также, действуя на кератиноциты и фибробласты, задержку пролиферации фибробластов, синтеза коллагена и эпидермального митоза, снижение уровня эластина и гликозамина. Наиболее широко применяют такие препараты этой группы, как гидрокортизон 1%, преднизолон 0,5%, бетаметазона 0,1%, 0,025% и 0,5%, бутесонид 0,25%, фторцинолона ацетонид 0,025%, фторциноид 0,05%.

Хирургическое лечение

В настоящее время практически не используется ввиду высокой вероятности рецидивов, возможных осложнений и нежелательных косметических дефектов. Хирургическое лечение применяют в основном для восстановления нарушенных анатомических структур. Стеноз входа влагалища, синехии половых губ и их уздечек и смегматические псевдокисты часто требуют хирургического вмешательства. Согласно современным данным, лазерная абляция, либо криодеструкция тканей вульвы – основные методы хирургического воздействия при хронических дистрофических заболеваниях вульвы. Спиртоновокаиновую блокаду, паравульварную медикаментозную денервацию, регионарное введение кислорода в ткани наружных половых органов, паравульварную диатермоденервацию (циркулярную или с отсепаровкой кожного лоскута и слизистой наружных половых органов от подлежащих фасций), диатермотомию периферических нервных окончаний в настоящее время все меньше обсуждают в литературе, поскольку методы могут вызывать осложнения (некроз, нагноение, уплотнение, склероз подкожной жировой клетчатки, дегенеративные изменения в нервах). Такие осложнения причиняют больным не меньше страданий, чем само заболевание.

АТРОФИЧЕСКИЙ ВАГИНИТ – симптомокомплекс, обусловленный значительным снижением содержания эстрогенов, который приводит к истончению многослойного плоского эпителия влагалища, его сухости, диспареунии, зуду и рецидивирующей воспалительной реакции.

Эпидемиология

Заболевание характерно для женщин пожилого возраста и пациенток с искусственной менопаузой. Атрофический вагинит манифестирует спустя 5-6 лет после наступления естественной или искусственной менопаузы. Учитывая общую тенденцию к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста, а также количества больных после радикальных операций на яичниках, отмечается выраженный рост регистрации атрофического вагинита в ряде регионов, где заместительная гормональная терапия не используется широко.

314

Клиническая картина

Локальные клинические проявления гипоэстрогении во влагалище: сухость, зуд, жжение и диспареуния. Изменения микробиоценоза влагалища, характерные для постменопаузального периода, приводят к рецидивирующим неспецифическим упорным кольпитам.

Диагностика

Диагностика атрофического вагинита не вызывает сложностей. Она основана на данных анамнеза, осмотра, кольпоскопии, кольпоцитологии, определении pH влагалища, микробиологическом исследовании и определении индекса вагинального здоровья. При кольпоскопии характерны истончение и легкая травматизация стенок влагалища и эпителия шейки матки, участки кровоизлияний. При пробе Шиллера – слабое неравномерное окрашивание. При кольпоцитологическом исследовании выявляют клетки, типичные для атрофических изменений (преобладают клетки базального и парабазального слоев), pH влагалища возрастает. Для исключения возможных специфических причин вагинита и исключения инфекций, передающихся половым путем, рекомендуют дополнительно исследовать содержимое влагалищного и шеечного секретов методом полимеразной цепной реакции.

Медикаментозное лечение

Единственный метод лечения атрофического вагинита – заместительная гормональная терапия препаратами локального или системного действия, эффективность которых сопоставима независимо от способа введения. Начало терапии желательно не позднее 18-36 мес от наступления менопаузы.

Из локальных препаратов хорошо зарекомендовал себя эстриол в виде свечей и мази, которые вводят во влагалище 1 раз в сутки на протяжении 2 недель.

Другая группа препаратов – препараты системного действия: анжелик, тиболон, фемостон 1/5, индивина, климодиен, клиогест, эстрадиол в виде геля, пластыря, таблеток. Эти препараты, помимо локального действия на эпителий влагалища, влияют и на весь организм в целом, уменьшая проявления климактерического синдрома. Их применяют непрерывно в течение 5 лет.

Контроль за эффективностью терапии осуществляют определением зрелости эпителия кольпоцитологическим и кольпоскопическим методами, а также определением pH влагалищного секрета.

При выявлении острого кольпита в зависимости от возбудителя дополнительно назначают этиотропную локальную терапию.

ЭКТОПИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки.

315

Эпидемиология

Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женского населения и у 49% гинекологических пациенток.

Врожденную форму эктопии шейки матки (включая эктропион) наблюдают у 11,3% женщин с данной патологией. Максимальную частоту (более 50%) заболеваемости эктопией шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет.

Клиническая картина

Диагноз врожденной эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь.

При постановке диагноза приобретенной эктопии шейки матки учитывают ее появление на ранее неизмененной шейке матки.

Кольпоскопические проявления ранней рецидивирующей эктопии шейки матки выявляют через 2-3 мес после лечения, поздней – через 6 и более месяцев. Раннюю рецидивирующую эктопию шейки матки считают следствием неадекватно проведенного лечения. Однако если это неосложненная форма, стоит ли говорить о рецидиве и неадекватности терапии?

Неосложненная форма эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего ее диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре.

Осложненную форму эктопии шейки матки наблюдают более чем в 80% случаев. При осложненной форме эктопия сочетается с воспалительными, предраковыми процессами шейки матки. При сочетании с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений шейки матки, эктопию шейки матки трактуют как эктропион. При наличии сопутствующих воспалительных процессов нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко на контактные кровяные выделения. Нередко поводом для обращения к гинекологу бывают нарушения менструального цикла, бесплодие.

Диагностика

Физикальное исследование

Для диагностики эктопии используют осмотр шейки матки при помощи зеркал. Вокруг наружного зева при наличии данной патологии выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями от бледно-розового до ярко-красного цвета.

Лабораторные исследования

Применяют цитологическое исследование. Для эктопии шейки матки наиболее характерны следующие варианты цитологических заключений:

цитограмма без особенностей (клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев);

316

пролиферация цилиндрического эпителия;

цитограмма эндоцервикоза (соответствует клиническому диагнозу эктопии шейки матки).

При осложненной форме эктопии шейки матки наиболее характерны следующие варианты цитологических заключений:

цитограмма воспаления;

цитограмма лейкоплакии (дискератоза) или дисплазии (ЦИН) различной степени тяжести.

Используют также бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР.

Изучают функции яичников: проводят тесты функциональной диагностики, исследуют гормональный статус (по показаниям).

Делают иммунограмму (по показаниям).

Инструментальные исследования

Для диагностики эктопии шейки матки выполняют расширенную кольпоскопию. Врожденная эктопия шейки матки бывает представлена участками цилиндрического эпителия с неровными контурами. Особенностью физиологической эктопии (физиологическое расположение стыка у молодых женщин кнаружи от наружного зева) считают четкие границы между плоским и цилиндрическим эпителием.

Приобретенная эктопия шейки матки бывает представлена цилиндрическим эпителием в различных сочетаниях с зоной трансформации. Цилиндрический эпителий представляет собой гроздевидные скопления округлых или продолговатых сосочков ярко-красного цвета. Нормальная зона трансформации на фоне яркой поверхности цилиндрического эпителия видна в виде бледно-серых язычков многослойного плоского эпителия, при этом могут встречаться открытые и закрытые протоки желез. На поверхности закрытых протоков желез часто видна выраженная сосудистая сеть. Более чем у 40% пациенток с приобретенной эктопией шейки матки наряду с цилиндрическим эпителием и нормальной зоной трансформации выявляют аномальные кольпоскопические признаки: лейкоплакию, пунктацию, мозаику, йод-негативные зоны.

Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием показаны при выявлении атипических клеток при цитологическом исследовании и (или) при наличии аномальных кольпоскопических признаков. Самые частые гистологические заключения при врожденной эктопии шейки матки: железистая папиллярная псевдоэрозия, при неосложненной форме приобретенной эктопии шейки матки: железистая псевдоэрозия, эпидермизирующаяся псевдоэрозия. При осложненной форме эктопии шейки матки возможны любые варианты гистологических заключений, характерных для ЦИН различной степени на фоне эктопии шейки матки.

317

Лечение

Неосложненные формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении.

Тактика лечения пациенток с осложненными формами эктопии шейки матки, сочетающимися с лейкоплаксией, ЦИН I-II степени изложена в разделах, посвященных данным заболеваниям.

Пациентки с осложненными формами эктопии шейки матки, сочетающимися с ЦИН III степени, подлежат лечению у онкогинеколога.

Цели лечения

Цели лечения при эктопии шейки матки:

ликвидация сопутствующего воспаления;

коррекция гормональных и иммунных нарушений;

коррекция микробиоценоза влагалища;

деструкция патологически измененной ткани шейки матки.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана для выполнения биопсии шейки матки.

Немедикаментозное лечение

Деструктивные методы лечения необходимы при осложненных формах эктопии шейки матки. Для деструкции патологически измененной ткани шейки матки применяют методы криодеструкции, лазерной коагуляции, радиохирургии. Выбор метода лечения соответствует патологии, с которой сочетается эктопия шейки матки.

Медикаментозное лечение

Необходимо проведение этиотропной противовоспалительной терапии по общепринятым в клинической практике схемам, коррекция микробиоценоза влагалища, коррекция гормональных нарушений, коррекция иммунных нарушений.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения используют в случаях, когда эктопия сочетается с ЦИН II-III степени и при деформации шейки матки.

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы).

Диагностика

Физикальное исследование

Для диагностики заболевания проводят осмотр шейки матки при помощи зеркал. При этом можно увидеть глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и, в ряде случаев, при воспалительной эрозии по ее краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия.

С целью определения плотности тканей при эрозии применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом. Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань.

318

Для сифилитической эрозии (твердого шанкра) характерны:

небольшие размеры (диаметр 5-10 мм);

округлая или овальная форма;

блюдцеобразные, не отвесные края;

ровное, блестящее («лакированное») дно;

красный, иногда с сероватым оттенком цвет.

В основании сифилитической эрозии определяют видимое невооруженным глазом уплотнение, приподнимающее эрозию над окружающими тканями. Сифилитическая эрозия безболезненна, не кровоточит при контакте. Проба Кробака отрицательная. При механическом воздействии из эрозии отмечают появление прозрачного серозного отделяемого.

Для туберкулезной эрозии характерны подрытые края, возможна также множественность поражения.

Для раковой эрозии характерны:

неровные приподнятые валикообразные края;

кратерообразное дно, покрытое некротическим налетом;

легкая кровоточивость при контакте.

Экзофитную опухоль хорошо видно на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки матки деревянной плотности. Проба Кробака положительная: зонд легко проникает в ткань опухоли.

Дукубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно ее обычно покрыто гноевидным налетом.

Лабораторные исследования

Проводят цитологическое исследование цервикальных мазков и мазков с поверхности эрозии, а при подозрении на специфическую этиологию эрозии – микробиологические исследования.

Выполняют серологическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования.

Инструментальные исследования

Для подтверждения диагноза выполняют расширенную кольпоскопию. Эрозия при кольпоскопическом исследовании представляет собой дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы. Субэпителиальная строма имеет вид мелкой зернистости ярко-красного цвета. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края четкие.

Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная. После нанесения 3% раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет. Проба с 5% раствором азотно-кислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы).

Для раковой эрозии характерны подрытые края (ступенчатость), некротическое дно, наличие аномальных кольпоскопических образова-

319

ний вокруг эрозии. В области краев раковой язвы при использовании зеленого фильтра можно обнаружить так называемую адаптационную гипертрофию сосудов. Чем более развита карцинома, тем меньше деталей можно увидеть в кольпоскоп. Развитую карциному лучше оценивать макроскопически.

Прицельная биопсия шейки матки с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и гистологическим исследованием показаны при подозрении на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических образований и (или) обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании).

Гистологическое исследование ткани из краев лучевой эрозии необходимо проводить для исключения рецидива опухоли, по поводу которой проводили лучевую терапию. Кроме того, если эрозия не эпителизируется в течение 3-4 нед (при проведении местного лечения или без него), гистологическое исследование показано даже при отсутствии признаков атипии в цитограмме.

Гистологически при истинных эрозиях воспалительного характера выявляют язвенную поверхность, покрытую некротическими массами, инфильтрированную лейкоцитами. В дне эрозии наблюдают разрастание грануляционной ткани и инфильтрацию из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, отмечают полнокровие сосудов, набухание эндотелия.

При крайне редко встречающихся эрозиях туберкулезной этиологии при гистологическом исследовании в дне эрозии выявляют типичные эпителиоидные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса (туберкулезных бугорков).

Лечение

Цели лечения

Излечение основного заболевания, приведшего к развитию эрозии шейки матки. Эпителизация эрозии, восстановление биоценоза влагалища, стимуляция репаративных процессов (строго по показаниям).

Показания к госпитализации

Пациенток госпитализируют для:

выполнения биопсии шейки матки;

лечения по поводу РШМ;

лечения сифилиса и туберкулеза;

в ряде случаев для лечения трофических эрозий (декубитальной и лучевой).

Немедикаментозное лечение

При наличии показаний к стимуляции репаративных процессов с

целью эпителизации эрозий травматического и воспалительного генеза используют низкоинтенсивное облучение гелий-неоновым лазером (10 сеансов по 5-10 мин).

320