6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

точных труб находится в прямой зависимости от продолжительности рецидивирующего течения хронического сальпингита.

Итак, диагностическая точность гистеросальпингографии при оценке проходимости труб недостаточна, лапароскопия является более информативным диагностическим методом.

Однако применение ГСГ как первичной процедуры является обязательным. Чаще всего ГСГ рекомендуется применять для начальной оценки состояния органов малого таза при длительном необъяснимом бесплодии. При патологии, выявленной при ГСГ, показана лапароскопия.

Время проведения лапароскопии у больных с ХСО определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Показанием к лапароскопии является ХСО у больных с бесплодием, болевым синдромом, длительно и неэффективно лечившихся антибактериальными препаратами, тепловыми процедурами (физиотерапия и грязелечение).

Лечение ХСО широко освещено в литературе. Использованы многие методы медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом патогенеза и клинических проявлений заболевания. Лечение имеет целью достижение противовоспалительного и обезболивающего эффекта, повышение защитных сил организма, восстановление нарушенных функций половых органов и вторично возникших расстройств нервной, эндокринной и других систем организма.

Впоследние годы для лечения ХСО, особенно рецидивирующих, в стадии обострения применяют иммуномодуляторы. Имеются данные о нормализации клеточного и гуморального иммунитета при применении декариса (левамизола), причем это коррелировало с клиническим улучшением. Препарат назначали по 150 мг в день ежедневно в течение 3 дней в неделю, длительность лечения 1-1,5 мес.

Внастоящее время возрастает интерес к немедикаментозным методам, ограничивается использование антибактериальных препаратов. Медикаментозные средства применяют по показаниям (болеутоляющие, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие), в умеренных дозах и ограниченно во времени. Применение антибактериальных препаратов можно считать показанным:

а) в период обострения, если в клинической картине заболевания выражены признаки усиления воспалительной реакции;

б) если рациональная терапия антибиотиками (сульфаниламидными препаратами) не проводилась в острой (подострой) стадии или при предшествующих обострениях процесса. При этом следует проводить полный курс антибактериальной терапии;

в) в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использовании препаратов, активизирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в

281

придатках матки (например, продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обострения процесса.

Хирургическое лечение ХСО проводят с целью восстановления фертильности (проходимости маточных труб), в сущности оно является лечением трубного бесплодия. Некоторые процедуры могут быть выполнены при лапароскопии: рассечение или коагуляция спаек, освобождение фимбриальных отделов труб, яичников, удаление экссудата.

Важным принципом лечения ХСО является сочетание локальных лечебных воздействий с одновременной или последовательной коррекцией экстрагенитальных заболеваний и расстройств функции нервной, сосудистой и других систем. Действие местных лечебных факторов, определяющих восстановление поврежденных структур, нередко оказывает благоприятное влияние на нервную, эндокринную и другие системы, устраняя необходимость применения медикаментов. Опубликованы данные о восстановлении функций яичников в результате физиотерапии

идругих методов лечения без применения гормонов.

Втерапии хронических воспалительных заболеваний видное место занимают болеутоляющие методы. Устранение боли необходимо потому, что ее длительное существование оказывает отрицательное влияние не только на нервную и сердечно-сосудистую системы, но также на деятельность многих других систем и органов. Правильно проведенное местное лечение (в частности, физиотерапия) способствует снижению болевых ощущений или их прекращению. Успеху сопутствуют психотерапия и иглорефлексотерапия, внедряющаяся в практику в последние годы. Иглорефлексотерапия оказывает болеутоляющий эффект, способствует регрессу патологических изменений в придатках матки и восстановлению функциональных расстройств.

Важная роль в лечении хронических воспалительных процессов матки и ее придатков, тазовой брюшины (остаточные явления) и клетчатки принадлежит физиотерапии, особенно использованию преформированных «аппаратных» физических факторов. Физическим методам лечения присущи значительные преимущества: физиологичность действия, многообразное влияние на организм, возможность изменения ряда функций в нужном направлении. Принципы и методы физиотерапии широко освещены в печати.

Впериод обострения, характеризующегося появлением объективных признаков усиления инфекционного фактора, больную направляют в стационар и лечат в соответствии с принципами, принятыми в отношении острых сальпингоофоритов, соблюдая индивидуальный подход к лечению. В период ремиссии, а также во время обострения (усиление болей, ухудшение самочувствия) при отсутствии объективных признаков усиления воспалительного процесса лечение, в том числе и физиче-

282

скими методами, осуществляется в женской консультации или поликлинике, имеющей физиотерапевтическое отделение.

Большое место в терапии ХСО занимают современные методы электролечения, которые применяют с учетом особенностей клиники заболевания.

В период ремиссии практикуется применение ультразвука, оказывающего фибролитический и болеутоляющий эффект, эффективно также использование импульсных токов высокой частоты (диадинамических, синусоидальных, модулированных и флюктуирующих). После достижения эффекта больным не старше 35 лет рекомендуется применение магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, аппликаций («трусы») и вагинальных тампонов из лечебной грязи (озокерит), парафина, а также бальнеотерапии – ванны, влагалищные орошения с сульфидными, хлоридно-натриевыми и другими минеральными водами.

Принцип дифференцированного подхода к выбору метода физиотерапии имеет прямое отношение к больным, у которых хроническому сальпингоофориту сопутствуют нарушения функции яичников.

При относительной гиперэстрогении (ановуляторные циклы) рекомендуется электрофорез йода или йода в сочетании с цинком, радоновых вод с йодобромными. При недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла помогает электрофорез цинка. При хроническом сальпингоофорите и гипофункции яичников показано применение вибрационного массажа, ультразвука в импульсном режиме изменения, импульсных токов высокой частоты; электрофорез меди; эффективны также грязи, озокерит, минеральные воды (ванны, орошения).

Лечение остаточных явлений ХСО имеет целью устранение болевого синдрома, бесплодия, эндокринных нарушений. Лечение физическими факторами целесообразно сочетать с регионарным массажем, лечебной гимнастикой, психотерапией, рациональным питанием. При эмоци- онально-невротических состояниях, обусловленных длительным течением воспалительного процесса, полезен ручной массаж (сегментарный, точечный), при инфантилизме и гипофункции яичников, осложненных хроническим сальпингоофоритом, – вибрационный (аппаратный), при остаточных явлениях (рубцы, спайки) – гинекологический (ручной). Лечебная физкультура является надежным методом общеукрепляющей терапии. Она может проводиться в виде дозированных гимнастических упражнений (дыхательная гимнастика, упражнения для мышц спины, брюшного пресса, тазового дна, нижних конечностей); прогулок на свежем воздухе.

Психотерапия является важнейшим компонентом патогенетической терапии больных ХСО. В практике врача, лечащего гинекологических больных, отягощенных эмоциональными, невротическими расстройствами, психотерапия сводится в основном к разъяснению сущности па-

283

тологического процесса, преодолению неправильных суждений, устранению логических ошибок, способствующих дезадаптации, к выработке правильного представления о своем состоянии. Положительное влияние на психику оказывает информация о положительной динамике патологического процесса. Недостаточная эффективность рациональной психотерапии является показанием к суггестивной терапии. Психотерапия усиливает эффект патогенетической терапии и улучшает прогноз.

Лечебное питание способствует укреплению резистентности организма к действию патогенных агентов, улучшает процессы метаболизма в патологическом очаге, способствует извлечению экстрагенитальных заболеваний, сопутствующих хроническим воспалительным заболеваниям половых органов.

Впериод обострения (и в подострой стадии) рекомендуется гипоаллергическая диета (исключение белков яиц, грибов, шоколада и др.), ограничение количества углеводов (в первую очередь за счет сладких блюд) и поваренной соли. Калорийность пищевого рациона должна составлять не более 2300 ккал в сутки (белков 100 г, жиров 70 г, углеводов 270-300 г). Предпочтение отдается пище в отварном или тушеном виде.

Впериод стойкой ремиссии специальной диеты не требуется, однако больные должны соблюдать принцип рационального питания – в целях обеспечения организма необходимыми количествами белка и энергетических компонентов пищи. При выборе пищевого режима учитывают индивидуальные потребности больной, ее возраст, степень энергозатрат. Больным с ХСО показано санаторно-курортное лечение.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и рациональности терапии ВЗОТ.

Осложнения хронических ВЗОТ:

расстройства половой и менструальной функции женщины (менометроррагия или аменорея);

бесплодие первичное или вторичное;

самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды;

фетоплацентарная недостаточность;

внутриутробное инфицирование плода, различная пренатальная патология;

инвалидизация женщин из-за болевого синдрома.

Профилактика и пути снижения воспалительных заболеваний и их последствий:

санитарно-просветительная работа;

рациональная контрацепция;

прерывание беременности с помощью мини-абортов, ламинарий, простагландинов, антигестагенов;

284

рациональная длительная антибактериальная комплексная терапия острых ВЗОТ с учетом возбудителя заболевания, ранняя реабилитация с помощью физиотерапии;

широкое внедрение эндоскопических методов исследования при хронических ВЗОТ с забором материала из очага воспаления для бактериологического исследования и исключения других заболеваний;

обязательное обследование и лечение полового партнера.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

Пельвиоперитонит (ПП) может быть частичным (перисальпингит,

периоофорит, периметрит) или диффузным, распространяющимся на париетальную и висцеральную брюшину малого таза. Термин «пельвиоперитонит» относится к воспалению всей брюшины малого таза. Возбудителями заболевания обычно являются патогенная и условнопатогенная микрофлора, вызывающая ВЗОТ.

ПП обычно возникает вторично, вследствие проникновения микроорганизмов из маточной трубы (при сальпингите), причем этот (каналикулярный) путь является преимущественным для гонококков, несколько реже – для гноеродных микробов. Первичный очаг инфекции может быть не только в маточных трубах, но также в яичниках, матке, клетчатке малого таза, в аппендиксе и других органах, откуда инфекция поступает лимфогенным или гематогенным путем, а также путем контакта и по продолжению (гнойный аппендицит и др.). Воспаление брюшины малого таза может возникнуть при нагноении позадиматочной гематомы, кисты или кистомы (перекручивание «ножки» с последующим инфицированием), перфорации пиосальпинкса.

Выделяют серозно-фибринозный и гнойный ПП. Острая стадия се- розно-фибринозного процесса характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией, отечностью брюшины, появлением серозного экссудата, к которому примешиваются фибрин, альбумины, сегментноядерные лейкоциты. В эндотелии брюшины возникают дистрофические изменения. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит ограничение воспалительного процесса пределами малого таза, чему способствует образование спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой, ее придатками, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем; между спайками иногда могут сохраняться полости, заполненные экссудатом. Отложение большого количества фибрина и сравнительно быстрое ограничение процесса характерно для гонорейного ПП.

При гнойном ПП ограничение процесса происходит медленнее, гнойный экссудат проникает в прямокишечно-маточное углубление брюшины, образуя так называемый дуглас-абсцесс.

Клиническая картина характерна для острого воспалительного процесса: высокая температура тела (особенно при гнойном процессе), уча-

285

щение пульса, плохое самочувствие, сильная боль внизу живота, познабливание (озноб); вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, бывает тошнота, икота, рвота. Отмечаются резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, изменения в содержании белков и электролитов в крови. При правильном лечении спустя 1-2 дня или несколько позднее общее состояние улучшается, постепенно снижается интенсивность клинических проявлений, гематологических и других показателей воспалительного процесса. При гинекологическом исследовании в первые дни отмечаются только ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни в этой области выявляется экссудат, выпячивающий в виде купола задний свод. Пельвиоперитониту сопутствуют СО, эндометрит, что обусловливает образование воспалительного конгломерата и спаек с соседними органами. Ограниченное количество экссудата может подвергнуться резорбции или осумкованию. Абсцесс прямокишечно-маточного кармана может вскрыться в прямую кишку, брюшную полость, создавая угрозу разлитого перитонита.

Распознавание основано на данных анамнеза, клинических симптомов, бактериологического исследования пунктата, полученного при аспирации экссудата (если он доступен). Ультразвуковое исследование надежных результатов в диагностике не дает.

Лечение основано на принципах комплексной терапии острого сальпингоофорита. Полный покой, холод на нижний отдел живота, антибактериальная терапия, по возможности с учетом возбудителя (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.), в сочетании с метронидазолом; инфузионная терапия (внутривенное введение полиглюкина, гемодеза, раствора глюкозы, плазмы крови, белковых препаратов). Назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), проводится коррекция кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена (щелочные растворы, препараты калия). Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, гипертонические клизмы; гепарин в малых дозах (улучшает микроциркуляцию). Следят за деятельностью сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

При возникновении гнойника прямокишечно-маточного углубления опорожняют его путем пункции, эвакуации гноя с последующим введением антибиотиков или эвакуацию гноя производят посредством кольпотомии (более надежный способ).

Хронический ПП характеризуется образованием спаек, которые могут способствовать смещению матки (ретрофлексия, ретропозиция) и ее придатков (перемещение книзу, спайки с маткой и др.).

286

6.3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (СПЕЦИФИЧЕСКИЕ)

Специфическим воспалением называют воспаления, вызываемые туберкулезной микобактерией, бледной спирохетой, палочкой проказы, склеромы и сапа. Для специфического воспаления характерно сочетание альтеративних, эксудативных и пролиферативных изменений, которые чаще всего проявляются в виде ограниченных, своеобразно построенных узелковых разрастаний грануляционной ткани – инфекционных гранулем – бугорков.

Строение гранулем, сочетание грануляционных разрастаний с другими проявлениями воспаления, течение воспалительного процесса обычно бывают крайне характерными для отдельных форм специфических воспалений. Следует отметить, что в зависимости от иммунологического состояния организма специфическое воспаление может протекать по типу альтеративного или эксудативного и ничем не отличаться морфологически от обычного воспаления. В таких случаях только выявление микробов в тканях позволяет установить этиологию воспаления.

Выяснение специфической природы воспаления очень важно в практическом отношении, так как оно имеет ряд существенных клиникоанатомических особенностей. Наиболее важной чертой специфического воспаления является развитие по ходу воспаления некротических изменений, причем некрозу подвергаются очаги специфического воспаления

иткань, в которой они развиваются. Это ведет к распаду тканей и органов, к образованию язв, секвестров, каверн и т. д. Кроме того, специфическое воспаление имеет обычно хроническое течение. Это отличает специфические воспаления от обычных (банальных), неспецифических.

ГОНОРЕЯ

Возбудителями гонореи являются гонококки. Открыты они были А. Нейссером (A. Neisser) в 1879 г. Гонококки являются грамотрицательными парными кокками (диплококками), имеющими бобовидную форму

иприлегающими друг к другу вогнутыми поверхностями. При обычных методах микроскопического исследования оболочка у гонококка не обнаруживается. Е. А. Селькову (1949) удалось ее обнаружить и заснять с помощью электронного микроскопа. Установлено также, что гонококки имеют по 1-2 ядра.

Гонококки размножаются путем деления перпендикулярно к щели, разделяющей гонококк на две половины. Образующиеся при этом колонии гонококков скопляются кучками. Длинник гонококка 1,5 µ, поперечник – вдвое меньше. Между половинами гонококка имеется довольно широкая светлая прослойка, образующаяся в результате наличия капсулы. По этой же причине рядом находящиеся гонококки друг с другом не соприкасаются.

287

Наряду с этими типическими гонококками встречаются и атипические их формы [типа Аша (Asch)]. Последние обычно наблюдаются при хронической гонорее. Они имеют то большие по сравнению с типичными гонококками, то меньшие размеры, щель между двумя половинами атипического гонококка сужена иногда настолько, что она совсем отсутствует и гонококк приобретает форму шара.

Специфического красящего вещества для гонококков пока не открыто. Гонококки хорошо окрашиваются всеми основными анилиновыми красками, особенно метиленовой синью и генцианвиолетом. Они легко теряют окраску (обесцвечиваются) при соответствующей обработке. На этом, в частности, основана окраска гонококков по Граму – Романовскому.

Дегенеративные (атипические) формы гонококка плохо окрашиваются метиленовой синью, по Граму – Романовскому они обесцвечиваются.

В гнойных выделениях, полученных от больных гонореей, лишь отдельные их группы лежат внеклеточно (между лейкоцитами); подавляющее их большинство располагается внутриклеточно – в протоплазме многоядерных лейкоцитов. Внутри лейкоцитов гонококки продолжают жить и размножаться.

Таким образом, бобовидная форма, обесцвечивание при окраске по Граму – Романовскому (грамотрицательность) и внутриклеточное расположение являются характерными признаками, отличающими гонококки от других, сходных с ним по форме микроорганизмов.

Гонококк является типичным паразитом человека. Он хорошо прививается и размножается на слизистых оболочках, выстилающих мочеиспускательный канал, выводные протоки больших и малых желез преддверия влагалища, парауретральные ходы, канал шейки матки, тело матки, маточные трубы, прямую кишку и конъюнктивы глаз. Гонококк хорошо развивается также на брюшине, эндокарде, синовиальных оболочках суставов, на яичниковом эпителии. При попадании на слизистые оболочки гонококк проникает через неповрежденный эпителий и вызывает воспалительную реакцию как в слизистых оболочках, так и в окружающих их тканях.

Гонококк искусственно культивируется лишь на средах, содержащих человеческий белок (асцит-бульон, асцит-агар, кровяной агар). Являясь аэробным микроорганизмом, он лучше всего растет в присутствии кислорода.

К различным влияниям внешней среды гонококки малоустойчивы. Оптимальная температура их роста 37-38С° при кислотности (pH) 7,2- 7,6.

Гонококки при высыхании гибнут, но во влажной среде (губка, полотенце и др.) они сохраняют свою вирулентность до 24 часов.

288

Эндотоксин, содержащийся в теле гонококка, освобождается только после гибели и распада микроба. Он отличается значительной термоустойчивостью: теряет токсичность при продолжительном кипячении.

Гонококки обладают свойством подавлять рост других находящихся вместе с ним микроорганизмов.

Экспериментально гонорею мочеполовых органов, сходную с гонореей человека, ни у одного из видов животных получить не удалось, несмотря на многочисленные в этом направлении попытки.

Устойчивость гонококков к влияниям внешней среды значительно повышается при их нахождении в человеческом организме. Высокая температура тела больного человека (40° и выше), введение в его организм различных препаратов в концентрациях, быстро убивающих гонококков в пробирке (например, препараты серебра), обычно лишь временно снижают вирулентность гонококков.

Находясь в закрытых, осумкованных полостях (ложный абсцесс бартолиновой железы, сактосальпинкс и др.), гонококки гибнут в течение 1-3 лет.

При длительном нахождении гонококков в человеческом организме под влиянием последнего гонококк меняет свои морфологические и биологические качества. Это выражается в появлении уже упоминавшихся атипических форм гонококков, в изменении их размеров и т. п. Такие изменения обычно наблюдаются при длительной (хронической) гонорее. Существенные изменения происходят в гонококках и под действием сульфаниламидных препаратов и антибиотиков (пенициллин и др.): появляются шарообразные, увеличенные в объеме гонококки, некоторые группы гонококков располагаются внеклеточно (вне лейкоцитов) и складываются в цепочки, повышается их сопротивляемость защитным силам организма и к лекарственным веществам (сульфамидо- и пенициллиноустойчивые гонококки и т. п.), изменяется метаболизм. Вирулентность таких измененных гонококков обычно снижена.

Иммунитета к гонококковой инфекции у человека не существует. Реинфекция (повторное заражение) может иметь место несколько раз.

Для развития гонорейного процесса не требуется нарушения целости слизистой оболочки, на которую попали гонококки. Последние легко проникают через межклеточные щели, в подэпителиальный слой, вплоть до папиллярных телец подлежащей слизистой оболочки. Ядовитые вещества (эндотоксины), освобождающиеся при гибели гонококков, поражают слизистую оболочку и вызывают воспалительную реакцию как в самой слизистой оболочке, так и в окружающих ее тканях.

Инкубационный период при гонорее продолжается 1-4 дня, нередко 5-10 дней и очень редко 10-20 дней или больше. Различия в длительности инкубационного периода зависят от двух главных причин: от состояния защитных сил (реактивности) организма инфицированной женщи-

289

ны (чем они слабее выражены, тем длительнее инкубационный период) и от вирулентности штамма гонококка, вызвавшего заражение: при заражении ослабленными штаммами гонококков инкубационный период удлиняется. По этой причине при заражении женщины гонореей от мужчины, лечившегося (но недолечившегося) антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, инкубационный период, по нашим наблюдениям, иногда очень продолжителен (20-30 дней), а интенсивность воспалительной реакции понижена.

От места первичного поражения гонококковая инфекция распространяется per continuitatem, постепенно захватывая все новые и новые участки мочевого и полового каналов. Наряду с этим происходит перенос гонококков на другие участки мочеполовых органов (канал шейки матки, слизистую оболочку тела матки, труб и др.) и через лимфатические щели и сосуды. Кроме того, гонококки могут распространяться и гематогенным путем. Гонококки, попавшие в кровяное русло, циркулируют по организму, а эндотоксины, освобождающиеся при разрушении микробных тел (гонотоксин), вызывают ряд общих явлений: головную боль, упадок сил, общее недомогание и т. п., а также поражение суставов, периферических нервов, кожи и других органов, иногда весьма отдаленных от первичного очага поражения.

Гонококки, попав в мочеиспускательный канал женщины, вызывают в ней гонорейный уретрит. Однако вследствие короткости и относительной ширины канала эти уретриты часто не вызывают чувства жжения или боли при мочеиспускании, а гнойные выделения остаются женщиной незамеченными. Гонококки проникают в парауретральные ходы, здесь инокулируются и в дальнейшем отсюда происходит инфицирование половых органов (ходы Скене, выводные протоки бартолиновых желез и др.).

Гонококки, первично (при половом акте) или вторично (из названных участков мочеполового канала) попавшие в канал шейки матки, поражают последний и отсюда могут распространиться вверх в полость тела матки и на яичник.

Различают гонорею острую, подострую и хроническую.

Острая гонорея характеризуется воспалительной реакцией организма, особенно на месте проникновения гонококка. Попав на слизистую оболочку, гонококки начинают быстро размножаться. На внедрение гонококков организм реагирует обильным скоплением лейкоцитов вначале главным образом сегментоядерных, в которых гонококки хорошо развиваются, затем лимфоцитов и псевдоэозинофилов, позднее – плазматических клеток. Гонококки, проникнув между эпителиальными клетками в подэпителиальный слой, переносятся лейкоцитами и в более глубокие слои пораженной ткани. Происходит расширение капилляров,

290