6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

переполнение их кровью (активная гиперемия) и обильная эмиграция лейкоцитов.

Под влиянием эндотоксинов гонококка происходит гибель и отторжение эпителиального покрова пораженной слизистой оболочки. Процесс заживления сопровождается метаплазией, т. е. заменой погибшего эпителия (цилиндрического, переходного и др.) плоским эпителием. Последний вновь замещается впоследствии первоначальным эпителием (цилиндрическим и др.).

Поверхность воспаленной слизистой оболочки становится отечной, гиперемированной и блестящей; она покрывается выделениями сначала серозными, затем серозно-гнойными и, наконец, гнойными. Гной при гонорее имеет желтовато-зеленоватый цвет, состоит из лейкоцитов, заполненных (как бы «нашпигованных») гонококками.

Востром периоде заболевания больные жалуются на зуд или чувство жжения во влагалище, гнойные выделения из него (бели) и не всегда на частое мочеиспускание, сопровождающееся резью в мочеиспускательном канале. Острый период постепенно и обычно незаметно для больной переходит в следующую стадию – подострую, морфологически характеризующуюся гиперплазией тканевых элементов пораженной слизистой оболочки. Общая продолжительность острого и подострого периодов 8 недель.

Хроническая гонорея у женщин характеризуется рядом морфологических и функциональных изменений в пораженных органах. В тех случаях, когда хроническая гонорея протекает без заметных клинических симптомов и при отсутствии гонококков в отделяемом из мочеполовых органов (слизь, гной), а в то же время больная является источником инфекции, говорят о латентной (скрытой) гонорее. Латентная гонорея у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин.

Взависимости от локализации гонорейного процесса у женщин принято различать: 1) гонорею нижнего отдела мочеполовых органов и

2)гонорею верхнего отдела половых органов. Границей между нижним и верхним отделом половых органов является внутренний зев канала шейки матки.

ГОНОРЕЯ НИЖНЕГО ОТДЕЛА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

При гонорее нижнего отдела мочеполовых органов патологическим процессом охватываются наружные половые органы и преддверие влагалища с открывающимся в последнем мочеиспускательным каналом, ходами Скене, выводными протоками бартолиновых желез, влагалище и канал шейки матки.

Гонорейный вульвит (vulvitis gonorrhoica)

Наружные половые органы (вульва) первично поражаются гонореей только в детском возрасте. У взрослых женщин такое поражение наблюдается лишь в исключительных случаях – во время беременности и в

291

менопаузе. Первичному поражению вульвы гонореей препятствует покрывающий ее многослойный плоский эпителий. Обычно гонорейные вульвиты являются вторичными и возникают вследствие длительного раздражения тканей вульвы патологическими выделениями из влагалища и уретры. Симптомы, клиническая картина и лечение такие же, как и при неспецифических (простых) вульвита.

Гонорейный вестибулит (vestibulitis gonorrhoica)

Выстланная многослойным плоским эпителием слизистая оболочка преддверия влагалища редко первично поражается гонореей. Гонорейные вестибулиты обычно вторичного происхождения и так же, как вульвиты, ничем не отличаются от неспецифического вестибулита.

Гонорейный уретрит (uretritis gonorrhoica)

Мочеиспускательный канал женщины, так же, как и канал шейки матки, является наиболее уязвимым для гонококков органом. Гонококки, попав в наружную его часть, быстро вызывают специфический воспалительный процесс, в короткое время распространяющийся на весь мочеиспускательный канал и на мочевой пузырь вплоть до льетодова треугольника.

Ввиду короткости (4 см) и значительной ширины (5 мм) канала поражение не всегда ощущается больной. Когда же воспалительный процесс распространится и на шейку мочевого пузыря, появляются характерные симптомы – частое и болезненное (резь) мочеиспускание, чувство тяжести в области лобка. Эти явления обычно устраняются и без лечения в течение нескольких дней.

При гонорейном остром воспалении мочеиспускательного канала слизистая оболочка в области наружного зева гиперемирована, отечна и как бы незначительно вывернута. Если канал введенным во влагалище пальцем прижать к лонному сочленению по его длиннику, легко обнаружить уплотнение (инфильтрацию) его стенок. При этом, если больная не мочилась незадолго до исследования, выдавливается зеленоватожелтый гной.

Если наружную часть отверстия мочеиспускательного канала растянуть, на его стенках часто обнаруживаются с каждой стороны по одной особо гиперемированной и несколько возвышающейся над слизистой оболочкой точке – отверстия выводных протоков парауретральных ходов, инфицированных гонококками.

Распознавание не представляется на основании приведенных данных трудным. Гонококковая этиология заболевания определяется бактериоскопическим исследованием мазков и посевом на специальных питательных средах.

Труднее распознать хронический уретрит. В этой стадии уплотнение стенки уретры не сопровождается отеком, гиперемией слизистой ее

292

оболочки и гноеотделением. Нередко из мочеиспускательного канала выступают наружу мелкие папилломатозные разрастания.

Для распознавания хронического уретрита производится бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки, взятого тупой ложечкой. Отсутствие гонококков в отделяемом, полученном до соскоба даже при неоднократных исследованиях, еще не говорит об отсутствии гонореи. Полезна уретроскопия, обнаруживающая характерные для хронического уретрита симптомы: матово-красная окраска слизистой оболочки, отсутствие в ней складок, легкая кровоточивость, рассеянные твердые инфильтраты, расположенные радиарно в виде белесоватых полосок и др.

Гонорейный скенеит (skeneitis gonorrhoica)

По сторонам наружного отверстия мочеиспускательного канала открываются щелевидные образования – ходы Скене, а в самом мочеиспускательном канале, вблизи наружного отверстия – парауретральные ходы. Ходы Скене выстланы у их наружного отверстия многослойным плоским эпителием, дальше он заменяется цилиндрическим. Гонококки, попав в преддверие влагалища, проникают в выводные протоки парауретральных ходов и в ходы Скене и инфицируют их. При закупорке последних образуются мелкие абсцессы, в дальнейшем превращающиеся в корочки. Ходы Скене представляют собой очаги, поддерживающие гонорейный процесс и являющиеся одним из наиболее частых причин реинфекции.

Скенеиты сами по себе никаких жалоб у больной не вызывают. В остром периоде распознаются они по гиперемии в области наружных отверстий (по бокам от мочеиспускательного канала), припухлости, флюктуации (при скоплении гноя), по выдавливанию из них гнойной или серозно-гнойной капли, содержащей гонококк. При хроническом скенеите диагностическими признаками являются уплотнение ходов или при образовании ретенционной кисточки – флюктуация; если их просветы не облитерировались, удается выдавить каплю серозной жидкости, в которой содержатся гонококки.

Гонорейный бартолинит (bartholinitis gonorrhoica)

Гонорейный бартолинит часто бывает двусторонним. Гонококки, попав в выводной проток бартолиновой железы, вызывают его воспаление. При этом наружное отверстие протока гиперемируется и приобретает вид укуса блохи – гонорейное пятно (macula gonorrhoica). Если наружное отверстие выводного протока железы склеилось, образуется ложный абсцесс бартолиновой железы.

Гонорейный вагинит (vaginitis gonorrhoica)

Многослойный плоский эпителий, выстилающий влагалище, препятствует проникновению гонококков в подлежащие участки слизистой оболочки. Это обстоятельство, а также кислая влагалищная среда и

293

наличие влагалищных палочек предохраняют стенки влагалища от гонорейного поражения. Первичный вагинит у взрослых женщин встречается в виде исключения (во время беременности, в послеродовом периоде, при инфантилизме, в пожилом возрасте); он наблюдается обычно только у девочек. Однако некоторые исследователи находили первичное поражение гонококками влагалища и у взрослых небеременных женщин.

Наблюдающиеся у женщин гонорейные вагиниты (кольпиты) являются обычно вторичными. Возникают они вследствие раздражения и мацерации эпителия влагалища, понижения кислотности влагалищной среды и изменения бактериальной флоры, связанных с длительным увлажнением влагалища гноем, истекающим из канала шейки матки и содержащим гонококков. Гонорейный вагинит по симптомам и клинике не отличается от неспецифического кольпита (вагинита).

Гонорейный эндоцервицит (endocervicitis gonorrhoica)

Слизистая оболочка канала шейки матки инфицируется гонококками. Инфицированию способствуют характер слизистой оболочки, покрытой высоким цилиндрическим эпителием, обилие в ней пышно разветвленных желез и наличие в канале слизистой пробки, ощелачивающей его среду.

В острой стадии воспаления слизистая оболочка шейки матки отечна, гиперемирована, несколько выступает наружу через наружный маточный зев, изъязвлена. Язвочки имеют неровный характер и покрыты гнойным налетом. Ввиду длительного раздражения истекающим гноем на влагалищной части шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием, возникают эрозии, нередко окружающие наружный зев в виде изъязвленного кольца. Микроскопические изменения в слизистой оболочке шеечного канала те же, что и при гонорейном воспалении слизистых оболочек других органов.

Гонококки, проникнув в выводные протоки желез канала шейки матки, вызывают в них воспалительный процесс. В результате этого просветы желез закрываются, образуются ретенционные кисточки, называемые наботовыми яичками (ovula Nabothi). Гонококки в канале шейки матки удерживаются долго, сохраняя свою вирулентность. Острая стадия постепенно переходит в подострую, а затем в хроническую.

Мышечный слой шейки матки также не остается безучастным к воспалительному процессу в слизистой оболочке ее канала. В острой стадии вся шейка матки подвергается воспалительной гиперемии и отеку, а в хронической – гипертрофическим процессам с заменой части гладкомышечных волокон соединительной тканью. Так возникает хро-

нический метрит шейки матки (metritis colli uteri chronica).

Симптомы, клиника и распознавание такие же, как и при неспецифических воспалениях шейки матки.

294

ГОНОРЕЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Если гонококки проникли в матку за пределы внутреннего ее зева и вызвали воспалительный процесс в эндометрии, говорят о гонорее верхнего отдела половых органов или о восходящей гонорее. При этом в течении заболевания происходит резкий перелом в неблагоприятную сторону: гонорея обычно распространяется не только по эндометрию, но поражает также трубы и яичники; она может выйти за пределы половых органов и быть причиной гонококкового перитонита.

Проникновению гонококков в полость матки часто способствуют те или иные благоприятствующие к тому условия, а именно:

физиологическое раскрытие шеечного канала и отсутствие в нем слизистой пробки (менструации, послеродовой период);

энергичные сокращения матки, вызывающие попеременное частичное выталкивание из канала шейки матки слизистой пробки и ее втягивание (оргазм);

различные манипуляции в канале шейки матки (инструментальное его расширение, введение в полость матки зонда, кюретки и других инструментов, грубо произведенное двуручное исследование и др.).

Гонорейный эндометрит (метроэндометрит) endometritis

(metroendometritis) gonorrhoica

Проникнувшие в полость матки гонококки вызывают воспалительный процесс в слизистой ее оболочке – гонококковый эндометрит. В начале заболевания воспалительная инфильтрация наблюдается только

иповерхностном, функциональном, слое. В результате циклических изменений в слизистой оболочке матки, сопровождающихся ежемесячно отторжением (десквамацией) функционального слоя, вместе с последним из полости матки удаляются и гнездящиеся в нем гонококки. При этом после 1-2 или более менструаций полость матки очищается от гонококков и развившийся эндометрит самопроизвольно излечивается.

Однако такое благоприятное течение заболевания имеет место далеко не всегда. Сравнительно нередко гонококки распространяются за пределы функционального слоя и проникают в базальный слой эндометрия или даже в мускулатуру матки (Н. 3. Иванов, Э. Бумм и др.). При этом возникает гонорейный метроэндометрит, который может принять хронический характер.

Симптомы и клиническая картина как в острой, так и в хронической стадии мало чем отличаются от того, что было сказано о неспецифических эндометритах, метроэндометритах.

Обычно заболевание проявляется в первые дни послеменструального, послеабортного, послеродового или послеоперационного периода, повышением температуры до 38-39С°, болезненностью в нижней части живота. Появляются обильные желто-зеленоватого цвета бели, менструальная функция нарушается. Эти симптомы выражены то слабо, то рез-

295

ко. Такие различия в интенсивности симптомов можно объяснить главным образом реактивными особенностями организма больной. Из расстройств менструального цикла в остром периоде обычно наблюдается полименорея, меноррагия, в хроническом – аменорея. Бели, в остром периоде обильные, гнойные или серозно-гнойные с зеленовато-желтым оттенком, становятся в хронической стадии жидкими. Боли в нижней части живота, отдающие в крестец, довольно сильные в остром периоде, мало беспокоят больную в хронической стадии заболевания.

При гонорейном заболевании матки гонококки в большинстве случаев проникают в одну или обе маточные трубы. Если такого проникновения не произошло, острый гонорейный эндометрит в течение нескольких недель или излечивается самопроизвольно, или переходит в хронический эндометрит, по клиническому течению и симптомам не отличающийся от эндометрита другой микробной этиологии.

Гонорейный сальпингит и оофорит (salpingitis et oophoritis gonorrhoica)

Проникнув из эндометрия в интерстициальную часть трубы, гонококки быстро проникают в межклеточные щели эпителия, покрывающего слизистую оболочку канала трубы, и вызывают в трубе воспалительный отек и инфильтрацию. Эпителий местами слущивается. Ввиду особого свойства гонококков усиливать пластические процессы в пораженных тканях, нередко заболевание ограничивается интерстициальной частью трубы. Просвет последней склеивается, в результате чего преграждается путь дальнейшему продвижению гонококков по каналу. Следствием такого склеивания является в дальнейшем их непроходимость и связанное с этим бесплодие.

Если возникнут условия, при которых гонококкам удается проникнуть за преграды, образованные в просвете трубы спайками слизистой оболочки, то они вызывают воспалительный процесс и в другом участке трубы, который в большинстве случаев отграничивается от остального ее просвета заслоном (склеившиеся складки слизистой оболочки трубы). Мелкоклеточная инфильтрация на этих пораженных гонококками и осумкованных спайками участках со временем рассасывается и заменяется плотной соединительной тканью. В истмической части трубы при этом образуются узловатые утолщения, которые нередко имеют полости, наполненные гноем или серозной жидкостью: возникает нодозный сальпингит.

Развитие гонококкового процесса в трубе может ограничиться воспалением только слизистой ее оболочки и выражается в катаре последней (endosalpingitis gonorrhoica) с последующим образованием гидросальпинкса. Однако, как правило, гонококковый процесс этим не ограничивается и из эндосальпинкса воспалительный процесс переходит на мускулатуру трубы с образованием гнойника трубы (sactosalpinx purulenta).

296

Микробы при этом распространяются на брюшину, покрывающую трубы и другие органы малого таза, и могут вызвать ее воспаление (пельвеоперитонит); проникновение микробов в околоматочную клетчатку может вызвать параметрит.

Гной может инфицировать и яичник, в результате чего возникает единичный или множественные гнойнички. Нередко весь яичник превращается в гнойник (пиоварий). При вовлечении в процесс брюшины малого таза обычно происходит склеивание ею трубы и яичника в общий конгломерат – воспалительную яичниково-трубную опухоль.

О том, как возникает каждое из этих состояний и какие процессы развиваются при этом в пораженных органах и в организме, уже говорилось выше.

Нами уже отмечалось, что особенностью гонорейного воспалительного процесса является хорошо выраженная способность пораженных тканей к склеиванию. Это обстоятельство, являясь одним из проявлений защитных сил организма, играет большую роль в локализации патологического процесса. В трубах для этого имеются особо благоприятные условия – наличие большого количества складок слизистой оболочки, свисающих в виде тонких пленок в просвет трубы и легко склеивающихся друг с другом. Хорошо склеиваются друг с другом, с серозным покровом трубы и с окружающими органами также и фимбрии. При этом прочно закрывается ампулярный конец трубы и гонококковому гною преграждается путь в брюшную полость. Наряду с этим склеивание с трубой брюшины, покрывающей окружающие ее органы (матку, яичник, мочевой пузырь, кишечник, сальник), надежно предупреждает развитие перитонита.

В некоторых случаях наблюдается излитие гноя в брюшную полость. Оно может произойти при чрезмерном напряжении стенки пиосальпинкса, последняя разрывается. Проникший в брюшную полость гной вызывает в таких случаях гонорейный пельвеоперитонит (pelveoperitonitis gonorrhoica) и в сравнительно редких случаях гонорей-

ный диффузный перитонит (peritonitis diffusa gonorrhoica).

Симптомы и клиническая картина. Гонорейное поражение труб может возникнуть очень скоро (10-15 дней) после заражения, особенно у женщин с инфантилизмом. Если инфекция локализовалась в эндометрии, заболевание не получает дальнейшего развития в течение длительного времени, иногда длящегося годами. В это время заболевание может ничем о себе не давать знать, хотя больная является заразной. В случае инфицирования труб, что чаще всего происходит в послеменструальном, в послеродовом, в послеабортном или послеоперационном периодах, картина резко меняется. Появляются бурно выраженные симптомы: повышение температуры до 38-40С°, озноб, общее недомогание (слабость, тошнота и др.), резкая болезненность нижней половины живота, сопро-

297

вождающаяся обычно явлениями раздражения брюшины (перитонизм). Последнее иногда (при пиосальпинксе) настолько сильно выражено, что развивается метеоризм, живот вздувается и болезнен на всем его протяжении – создается впечатление диффузного разлитого перитонита. Гнойные выделения из матки могут прекратиться. В некоторых случаях жидкое (при гндросальпинксе) или гнойное (при пиосальпинксе) содержимое труб периодически выделяется из матки небольшими порциями (hydrosalpinx, pyosalpinx profluens). Такая же тяжелая клиническая картина наблюдается и при гонорейном заболевании яичника. Обращает на себя внимание сравнительно хороший по частоте и наполнению пульс, розовый цвет лица и др., что говорит об отсутствии у больной признаков тяжелой интоксикации, обычно сопутствующей пельвеоперитониту и особенно разлитому перитониту. Воспалительный процесс в малом тазу в течение 2-3 дней ограничивается, после чего метеоризм устраняется, вздутие живота остается только в нижней половине его, самочувствие и общее состояние больных значительно улучшаются.

При двуручном влагалищном исследовании удается прощупать плотное болезненное образование, доходящее до стенок таза. Постепенно заболевание переходит в подострую, а затем в хроническую стадию.

Такое сравнительно благоприятное течение заболевания может быть объяснено хорошо выраженными пластическими свойствами тканей пораженных гонококками и невысокой токсичностью последних.

При хронической гонорее больные жалуются на бели, тупые боли в нижней части живота, отдающие в крестец и ноги, различные нарушения менструального цикла (чаще – полименорея и меноррагия, дисменорея. реже – олигоменорея), бесплодие, особенно наступившее после предшествующего аборта или родов; нередки различные расстройства мочеиспускания. Зависят эти симптомы (жалобы) от тех изменений, которые наблюдаются в пораженных гонококками органах после стихания процесса.

Так, болевые ощущения в малом тазу возникают от наличия в нем объемистых спаянных конгломератов (матка, ее придатки, кишечник, сальник, мочевой пузырь); нарушение функций мочеполовых органов – от их смещения в связи с плотными спайками и тяжами, образовавшимися в малом тазу (в брюшине, клетчатке), от нарушения трофики в связи с длительно протекающим воспалительным процессом и др.

Менструальные расстройства возникают вследствие поражения яичников (осумкование брюшиной, склероз сосудов, дегенерация нервных окончаний), вызывающих расстройство менструального цикла, и в результате наличия сопутствующего поражения матки (слизистой оболочки, мышцы), вызывающего меноррагию (пониженная сократительная способность матки), олигоменорею (неспособность измененного эндометрия отвечать на гормональные импульсы, идущие из яичников) и т.

298

п. Бесплодие возникает главным образом вследствие склеивания просвета труб (их непроходимости), нарушения функции яичников, повреждения эндометрия и по другим причинам.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Литературные данные о частоте туберкулеза половых органов женщины разноречивы. По различным авторам, она колеблется от 1 до

29,4%.

Впоследнее время большинство клиницистов определяет ее в 1- 1,5% случаев по данным нашей клиники, туберкулез половых органов встречается в 1 % случаев. Следует иметь в виду, что эти данные относятся к больным, у которых туберкулезное поражение половых органов было распознано. На самом же деле это заболевание среди женщин встречается значительно чаще.

Вбольшинстве случаев туберкулезом половых органов заболевают женщины в возрасте 20-35 лет.

Патогенез. Туберкулез в половых органах женщины может развиться и первично, но в подавляющем большинстве случаев он имеет вторичное происхождение. Туберкулезные палочки заносятся во внутренние половые органы гематогенным или лимфатическим путем из существующих очагов туберкулеза в легких, в бронхиальных и брыжеечных лимфатических узлах, в брюшине, кишечнике. В ряде случаев, особенно у детей, возможно и первичное поражение половых органов туберкулезом. Микробы могут быть занесены в последние руками больной, запачканными мокротой, спермой больного, страдающего туберкулезом предстательной железы, семенных пузырьков, яичка и его придатка, а также другими путями.

Развитию туберкулезного процесса на месте попадания инфекции способствуют благоприятствующие этому обстоятельства, из которых важнейшими являются состояние реактивности организма и вирулентность микробов. Одним из факторов, способствующих развитию туберкулеза в половых органах женщины, являются, по-видимому, и некоторые конституциональные особенности. Так, у большинства женщин, страдающих этим заболеванием, отмечаются различные аномалии развития половых органов – пороки развития, недоразвитие.

Туберкулезная палочка, попав при условиях, благоприятных для ее, развития на тот или иной участок полового аппарата женщины, вызывает в нем разнообразные тканевые изменения. В результате возникающего при этом воспалительного процесса образуются характерные гранулемы в виде бугорков. В дальнейшем бугорки сливаются вместе, иногда образуя обширные конгломераты, а затем распадаются, превращаясь в размягченную творожистую (казеозную) массу. Образовавшиеся на месте распада полости выполняются гнойно-творожистым содержимым. При хорошей реактивности организма и не чрезмерно высокой виру-

299

лентности микробов туберкулезные очаги хорошо инкапсулируются соединительной тканью, а продукты распада пропитываются солями (петрифицируются) или же рассасываются с образованием рубцовой ткани. При неблагоприятных условиях происходит распространение процесса на близлежащие органы и ткани.

Если туберкулезная палочка попадает в половые органы женщины первично, то заболевание распространяется по ним вверх (восходящий путь), при вторичном туберкулезе туберкулезный процесс обычно распространяется сверху вниз (нисходящий путь), хотя он может распространяться и восходящим путем.

ПОРАЖЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ Туберкулез наружных половых органов

Туберкулезные язвы на вульве, влагалище и влагалищной части шейки матки наблюдаются редко. Они имеют подрытые края с сероватожелтым дном; по краям язвы можно обнаружить в некоторых случаях просовидные узелки. Туберкулез шейки матки иногда бывает выражен в виде мелких полипозных разрастаний. В половине случаев он сопутствует туберкулезу эндометрия.

Туберкулез тела матки

Это поражение обычно наблюдается вместе с туберкулезом труб. Микробы попадают в эндометрий чаще всего из слизистой оболочки пораженных туберкулезом труб (интраканаликулярно), а также гематогенным и лимфатическим путями. Периметрий может инфицироваться не только со стороны эндометрия, но и со стороны брюшной полости путем непосредственного соприкосновения (per contactum) с пораженными туберкулезом участками брюшины малого таза, петель кишок, сальника.

При туберкулезном эндометрите наблюдается или острая милиарная форма туберкулеза, или, чаще, диффузная (казеозная) форма. В начале заболевания эндометрий инфицирован и отечен, микроскопически среди желез обнаруживаются характерные бугорки. В дальнейшем эндометрий утолщается и покрывается макроскопически видимыми бугорками (endometritis tuberculosa) или творожистыми массами (endometritis caseosa). Процесс распространяется по лимфатическим путям в мышечный слой матки и приводит к некрозу и разрушению пораженных участков стенки матки. Таким же путем происходит поражение мышечного слоя матки и в тех случаях, когда распространение туберкулезного процесса началось с периметрия.

В зависимости от того, насколько интенсивно выражены эти процессы, матка, пораженная туберкулезным процессом, или значительно увеличена (до размеров 10-недельной беременности или несколько больше), или имеет нормальные размеры, или уменьшена в объеме (гипопластична), если туберкулезом была поражена инфантильная матка.

300