6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Если в полости матки накапливаются продукты распада или гноя, то может образоваться пиометра.

Туберкулез маточных труб

Маточные трубы поражаются туберкулезом значительно чаще, чем другие половые органы. Из всех случаев туберкулеза половых органов женщин трубы поражаются в 87,2% случаев.

Как и при поражении матки, в одних случаях туберкулезный процесс сначала поражает слизистую оболочку трубы – возникает туберкулезный эндосальпингит (endosalpingitis tuberculosa) и отсюда распространяется на мышечный ее слой; брюшинный покров при этом может оставаться непораженным. В других случаях заболевание начинается с брюшинного покрова трубы, который весь бывает усеян туберкулезными бугорками, отсюда инфекция распространяется в мышечный слой. Иногда слизистая оболочка и мышечный слой остаются свободными от воспалительного процесса и заболевание ограничивается туберкулезным перисальпингитом (perisalpingitis tuberculosa). Туберкулезный перисальпингит является продолжением туберкулезного процесса, перешедшего с брюшины малого таза на трубу. Туберкулезный процесс может с брюшины проникнуть в просвет трубы через брюшное ее отверстие и вызвать туберкулезный эндосальпингит.

Туберкулезный эндосальпингит приводит к склеиванию брюшинного конца трубы, а имеющиеся в ней туберкулезные бугорки со временем проникают в мышечный слой трубы и разрушают его. Все это приводит к образованию пиосальпинкса, заполненного творожистым распадом и гноем.

Туберкулезный перисальпингит может в течение длительного времени не поражать слизистой оболочки трубы, вследствие чего просвет ее длительно остается свободным. В большинстве случаев воспалительный процесс в брюшинном покрове обычно приводит к образованию спаек в области фимбриального конца и закрывает его. При этом обычно образуются прочные и обширные спайки с окружающими органами (матка, сальник, кишечник и др.), вследствие чего они склеиваются в общий конгломерат, нередко содержащий экссудат.

В микроскопической картине туберкулеза трубы характерны типичные бугорки и гигантские клетки, находящиеся в пораженных тканях, особенно в складках слизистой оболочки трубы. Эпителий, покрывающий эти складки, слущивается, последние склеиваются друг с другом. При этом образуются изолированные туберкулезные очаги, которые могут слиться в одну общую массу и резко изменить структуру пораженной трубы.

Туберкулез яичников

Поражение яичников встречается приблизительно в 1/3 всех случаев туберкулеза половых органов женщин. Чаще всего яичники поражаются

301

туберкулезом со стороны труб и брюшины. Пораженная туберкулезом поверхность яичника отличается наличием сероватых просовидных бугорков. Распространение туберкулезного процесса в паренхиму яичника облегчается во время вскрытия фолликула (rhexis). Перенос туберкулезных палочек в яичники и их заражение гематогенным и лимфатическим путями наблюдается значительно реже. Пораженный туберкулезом яичник срастается с трубой, причем образуется конгломерат, состоящий из пиосальпинкса и пиовария. Конгломерат этот очень плотный, мозолистой консистенции; стенки его прочными спайками соединены с соседними органами (сальник, кишечник и др.).

Туберкулез брюшины

Различают две формы туберкулеза брюшины. Одна из них экссуда-

тивная (peritonitis tuberculosa exudativa) характеризуется наличием в брюшной полости свободной обильной асцитической жидкости. Париетальный листок брюшины уплотнен студнеобразно. Внутренняя его сторона и висцеральный листок покрыты огромным количеством милиарных бугорков. Они покрывают и сальник. Сливаясь вместе, милиарные бугорки нередко превращают сальник в плотную и бугристую опухоль.

Вторая форма туберкулеза брюшины – сухой туберкулезный пе-

ритонит (peritonitis tuberculosa sicca)—характеризуется наличием в брюшной полости множества милиарных бугорков, местами сливающихся друг с другом и подвергающихся творожистому распаду, и множества спаек, склеивающих почти весь кишечник и другие органы брюшной полости иногда в один клубок. Несмотря на это, кишечник не утрачивает способности к перистальтическим сокращениям.

Склеившиеся петли кишок иногда образуют полости, выполненные асцитической жидкостью или творожистым распадом.

Симптомы и клиническая картина

Туберкулез вульвы и влагалища обычно протекает с теми же симптомами, как и вульвовагиниты другой этиологии. Больные обычно жалуются на бели, иногда творожистые, чувство боли в области наружных половых органов, особенно при механическом воздействии (трении об одежду или надавливание), на изъязвленные поверхности. Паховые лимфатические узлы увеличены, мягки, нередко содержат продукты творожистого распада. Если учесть, что вульва и влагалище за очень редким исключением поражаются туберкулезом вторично, то обычно одновременно с местными симптомами имеются и симптомы со стороны пораженных вышележащих отделов полового аппарата и первичного очага туберкулезного поражения (легкие, кости, кишечник и др.).

Острый туберкулез матки, ее придатков и брюшины наблюдается редко. Он протекает при общем недомогании, высокой температуре, резкой болезненности живота (перитонеальные явления), нередко – при обильных творожистых выделениях из половых органов.

302

Типичным для туберкулеза половых органов женщины является хроническое развитие заболевания. В таких случаях симптомы его непостоянны и не всегда отчетливо выражены. Наиболее часты следующие из них: 1) общее недомогание, зависящее от первичного очага поражения (общая слабость, понижение питания или даже истощение); 2) боли в области живота, не всегда отчетливо выраженные; 3) аменорея, дисменорея, реже меноррагия; 4) бесплодие.

Туберкулезный перитонит часто сопутствует туберкулезу половых органов. При экссудативной его форме появляется асцит, сопровождающийся общим истощением организма больной, при сухой форме – спаечные процессы в брюшной полости и связанные с этим болевые ощущения, нарушения функции кишечника и др. Длительное течение заболевания, связанное с постоянной интоксикацией организма, приводит постепенно к его истощению и понижению защитных сил. Это способствует обострению процесса и упадку у больной жизненных сил. В особо тяжелых случаях она погибает. Необходимо подчеркнуть, что изолированное поражение того или иного из половых органов наблюдается очень редко. Обычно при заболевании одного из органов поражаются и другие. Так, например, наряду с туберкулезом яичников наблюдается туберкулез труб, брюшины, матки.

Клиническая картина заболевания отличается большим разнообразием, зависящим от общего состояния больной, от реактивных способностей ее организма, от общих условий ее жизни, от тяжести течения процесса в первично пораженном органе (легкие, кишечник и др.), от стадии развития воспалительного процесса.

Острое развитие болезни наблюдается сравнительно редко. Характерным для туберкулеза половых органов женщины является

медленное, длительное течение с частыми обострениями и рецидивами. Температура чаще всего субфебрильная, значительно повышается при вовлечении в процесс брюшины. При стечении ряда благоприятных условий может наступить и самоизлечение.

Из осложнений, наблюдающихся при туберкулезе половых органов женщины, наиболее тяжелыми являются распространение заболевания на брюшину и кишечник с образованием фистул, поражение мочевой системы, генерализация процесса и др.

Распознавание

Отсутствие специфических симптомов, которые отличали бы туберкулез половых органов от воспалительных заболеваний другого происхождения, говорит о тех трудностях, которые возникают перед врачом при постановке диагноза. Правильный диагноз при туберкулезе половых органов женщины ставится лишь в 17% – 25% случаев.

Распознавание, туберкулезных бугорков и язв на местах, доступных непосредственному исследованию (вульва, влагалище, влагалищная

303

часть шейки матки), обычно не представляет трудности. Характерный вид, одновременное наличие туберкулезного поражения других органов, исследование отделяемого язвы позволяют отличить от других, иногда сходных с туберкулезом патологических процессов: сифилитической язвы (твердый шанкр, гумма), папилломы, наружного эндометриоза и др.

Значительно труднее распознавание туберкулеза матки, ее придатков и брюшины.

В стадии, когда туберкулез матки и придатков дает выраженные симптомы и становится заметным для больной, туберкулезный процесс обычно уже охватывает и матку, и придатки, и брюшину малого таза, а затем и всю брюшную полость.

Анатомические изменения в малом тазу при туберкулезе половых органов женщины, обнаруживаемые при двуручном гинекологическом исследовании, мало чем отличаются от тех, которые наблюдаются при воспалительных заболеваниях матки, придатков и брюшины, вызванных другими микробами.

О туберкулезном характере воспалительных изменений в органах малого таза следует думать в тех случаях, когда они обнаруживаются у лиц молодого возраста, при отсутствии в анамнезе абортов, родов и особенно у неживших половой жизнью, а также когда у больной имеется (или имелся) туберкулез других органов, особенно легких, если заболевание началось без острых явлений при нормальной или субфебрильной температуре, если имеются явления общей интоксикации организма (слабость, прогрессивное похудание).

При вовлечении в туберкулезный процесс брюшины обращает на себя внимание втянутый живот, слабо выраженное напряжение брюшной стенки, равномерно распространяющееся по всему животу, – симптом И. JI. Брауде (сухой перитонит), или увеличение в результате наличия асцитической жидкости живота, при пальпации которого с трудом улавливается бугристая, плотная опухоль (экссудативный перитонит).

При двуручном гинекологическом исследовании в таких случаях нередко удается прощупать в малом тазу бугорки и четкообразные узелки.

Дифференциальная диагностика. От туберкулеза придатков мат-

ки следует отличать:

воспалительные заболевания, вызванные другими микробами;

рак яичника;

папиллярные разрастания при папиллярных кистомах яичников;

наружные эндометриозы в брюшной полости.

Кроме того, осумкованный туберкулезный перитонит нередко симулирует картину кисты яичника.

Туберкулез придатков матки почти невозможно пальпаторно отличить от воспалительных опухолей другой этиологии. Дифференциально-

304

диагностическими признаками поражения при туберкулезной этиологии в таких случаях являются значительно менее выраженная пальпаторная болезненность, отсутствие эффекта от длительного противовоспалительного лечения, течение заболевания без значительного повышения температуры при общей слабости, падении веса и плохом аппетите.

Еще труднее отличить туберкулез матки, ее придатков и брюшины от рака придатков матки, от папиллярных разрастаний в брюшине при папилломатозных опухолях яичников, от эндометриозов. В таких случаях о туберкулезном происхождении образований, пальпируемых в брюшной полости, будут говорить инфантилизм половых органов, наличие заболевания у нерожавшей, не имевшей абортов или даже не жившей половой жизнью женщины, наличие у нее в настоящем или прошлом туберкулеза легких, лимфатических узлов, кишечника и других органов, а также характерное медленное, длительное, безлихорадочное (или подострое) развитие заболевания.

Ничего существенно важного для распознавания туберкулеза половых органов женщины не дают и лабораторные методы диагностики. РОЭ может быть ускорена (около 50 мм в час), а количество лимфоцитов повышено, однако и то и другое нередко бывает при туберкулезе в норме и, наоборот, повышенным при гинекологических воспалительных заболеваниях нетуберкулезного происхождения.

Не имеют большого практического значения для распознавания туберкулеза половых органов также реакции на туберкулин Пиркета (подкожное введение) и Манту (внутрикожное введение), так как при туберкулезе половых органов они нередко оказываются отрицательными; положительный результат реакций не говорит еще о том, что туберкулезный очаг находится в половых органах.

Нередко полезным оказывается пробное (диагностическое) выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При подозрении на туберкулез матки и ее придатков, особенно если заболевание сопровождается кровотечением из матки, этот метод дает правильный ответ в более чем половине случаев.

Противопоказанием к диагностическому выскабливанию является острое и подострое течение заболевания. Непременным условием для его производства является предварительное (профилактическое) введение больной антибиотиков.

Путем иссечения (биопсии) пораженных тканей и гистологического исследования иссеченного материала может быть установлен туберкулезный характер изъязвлений в области наружных половых органов, на стенках влагалища и шейке матки.

Значение цитологического метода исследования для распознавания туберкулеза половых органов путем аспирации из полости матки клеточных элементов требует дальнейшего изучения.

305

Втех случаях, когда характер опухолей, прощупываемых в малом тазу, не может быть надежно определен (возможность новообразовательного процесса), показано диагностическое чревосечение, которое часто приводит к клиническому выздоровлению. Особенно оно необходимо при асцитической форме туберкулеза брюшины.

Впоследнее время значительно улучшилось положение с правильной постановкой диагноза генитального туберкулеза женщин. Зависит это не только от развития диагностических методов исследования, но и от своевременного обращения больных за медицинской помощью и более глубокого знания врачами клиники заболевания.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРИХОМОНАДНОЙ ЭТИОЛОГИИ (ТРИХОМОНИАЗ)

Среди больных, страдающих лейкореей (бели), у многих во влагалище обнаруживаются протисты (простейшие) из класса биченосцев – влагалищные трихомонады (Trichomonas vaginalis). Как показывают данные массовых профилактических осмотров женщин, влагалищные трихомонады обнаруживаются у 5-10% всех обследованных женщин, среди же больных гинекологическими заболеваниями – в 40-50% случаев. Влагалищные трихомонады находят также, кроме влагалища, в преддверии влагалища, в выводных протоках бартолиновых желез и в скеновых ходах, в канале шейки матки до внутреннего зева, в мочеиспускательном канале, в прямой кишке. Это позволяет говорить не только о трихомонадных кольпитах, но и о трихомонадном заболевании мочеполовых органов женщин.

Кроме перечисленных органов, трихомонады встречаются у человека в пищеварительном канале (рот, кишечник), в носу. Однако наиболее часто трихомонадное заболевание наблюдается у женщин во влагалище, и основной его симптом – бели – зависит от наличия воспалительного процесса во влагалище. Поэтому основной формой трихомонадной инвазии следует считать трихомонадный кольпит.

Трихомонадный кольпит

Этиология. Возбудителем заболевания является влагалищная трихомонада. Она относится к простейшим жгутиковым (Protozoa flagellata), длина ее 25-30µ. Трихомонада имеет овальную грушевидную форму. На переднем закругленном конце, вблизи ротового отверстия (cystostoma), различимы ядро простейшего и парабазальные тельца с 3-5 жгутиками. По оси тела снаружи располагается волнообразная перепонка, а в глубине – упругий скелетный тяж, аксостиль. Активно двигаясь во влагалищной среде, трихомонада захватывает микроорганизмы, эритроциты и отторгнувшиеся эпителиальные клетки и, приближая их к cystostoma, проглатывает.

Трихомонады могут попасть во влагалище при половом сношении вместе со спермой, если у мужчины трихомонадное заболевание (урет-

306

рит, простатит и др.), через предметы ухода, загрязненные трихомонадами (полотенце, губка и др.), а также вместе с водой из загрязненных стоячих водоемов, при пользовании общественными банями, находящимися в антисанитарном состоянии, и др. Трихомонады могут быть занесены во влагалище также из прямой кишки.

Патогенез. Трихомонады, попав в мочеполовые органы женщины, далеко не всегда вызывают заболевание. Известно, что во влагалище совершенно здоровой женщины при отсутствии каких бы то ни было симптомов кольпита можно обнаружить типичные влагалищные трихомонады, иногда в значительном количестве. Такое состояние расценивается как трихомонадоносительство. Таким образом, само по себе наличие трихомонад во влагалище еще не говорит о трихомонадном заболевании. Для проявления своих патогенных свойств трихомонады должны найти особые условия.

К этим условиям могут быть отнесены следующие:

1.Гипофункция яичников, обычно выражающаяся в аменорее (понижение в организме уровня эстрогенного гормона), в изменении физиологии влагалищных стенок и снижении защитной их способности (в частности, понижение кислотности влагалищной среды).

2.Ощелачивание влагалищной флоры кровью (например, менструальной), продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, загрязняющих влагалище.

3.Разбавление влагалищной флоры транссудатом во время беременности (застойные явления, повышение проницаемости капилляров), при воспалительной гиперемии, при смещенных внутренних половых органах и др., вследствие чего кислотность, а вместе с этим и защитные свойства влагалища снижаются.

Развитию трихомонадного кольпита способствуют также и общие заболевания организма.

Трихомонады, попав при этих условиях во влагалище, начинают проявлять свои патогенные качества. Они интенсивно поглощают гликоген, содержащийся в клетках влагалищного эпителия, вследствие чего в эпителии влагалища создаются благоприятные условия для развития разнообразной микрофлоры. При трихомонадном кольпите обычно обнаруживается резкое микробное загрязнение влагалища (третья – четвертая степени чистоты). Трихомонады в глубину тканей не проникают, но, попав в замкнутые очаги инфекции (выводные протоки бартолиновых желез, скеновы железы), приобретают высокую устойчивость.

Симптомы и клиническая картина трихомонадного кольпита те же, что и при кольпитах иной этиологии. Больные жалуются на обильные дурно пахнущие бели, в острых стадиях разъедающие, жжение, зуд

ичувство тяжести во влагалище, а если к кольпиту присоединяется вульвит, то и в области наружных половых органов.

307

Вострой стадии заболевания обнаруживаются описанные характерные явления, свойственные неспецифическим вульвовагинитам. При исследовании с помощью зеркал обращает на себя внимание, помимо резкой гиперемии слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части, а также выраженная мацерация его эпителия. Вследствие этого, даже при осторожном протирании стенок влагалища, марлевый шарик окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищном своде обычно находят скопление желтого гноя с зеленоватым оттенком, иногда жидкой, иногда не очень густой консистенции, но почти всегда пенистого. Такое же отделяемое нередко обнаруживается и в канале шейки матки, а также в наружной части мочеиспускательного канала.

Вхронической стадии все указанные явления выражены значительно слабее. Однако количество гноя и характерные его особенности – пенистость, зеленовато-желтый цвет, жидкая консистенция, неприятный запах – выступают и здесь довольно ясно.

Постоянно увлажненное состояние наружных половых органов, зуд,

анередко и жжение удручающе действуют на больную – у нее наблюдаются бессонница и другие общие симптомы.

Распознавание трихомонадного кольпита не представляет особого труда вследствие наличия характерных жалоб и данных исследования. Трихомонадная этиология подтверждается на основании характерного макроскопического вида гноя и микроскопического его исследования. Для этого капельку гноя помещают в каплю теплого (температурой около 37С°) физиологического раствора поваренной соли, нанесенную на предметное стекло, накрывают покровным и исследуют под микроскопом в затемненном поле без окраски. Если не представляется возможным выполнить это исследование на месте, материал направляют в лабораторию. Для этого в стерильную пробирку наливают 2-5 мл теплого физиологического раствора, после чего переносят в него несколько капель содержимого, взятого из влагалища. Больной рекомендуют немедленно передать пробирку в лабораторию, причем предупреждают, что содержимое пробирки не должно остывать.

Одновременно делают мазок из влагалищного отделяемого, который медленно фиксируют на пламени. При недостаточно бережном нагревании трихомонадные тельца распадаются и в дальнейшем их трудно распознать. В лаборатории такие мазки осматривают после их окраски по Граму – Романовскому. Во влагалищных мазках трихомонады легко распознаются по характерному виду и подвижности. В сухих мазках исследование проводить труднее, так как при нагревании трихомонадные тельца частично разрушаются или теряют обычные свои очертания.

308

Лечение больных трихомонадным кольпитом довольно затруднительно. Симптомы заболевания после начала лечения обычно быстро исчезают, однако проходит некоторое время и заболевание возобновляется, часто по окончании очередной менструации. Происходит это в тех случаях, когда в половых органах при лечении одного лишь влагалища остаются живые трихомонады, скрывающиеся в канале шейки матки и в мочеиспускательном канале, куда не проникли лекарственные вещества. Нередко не обращают должного внимания на общее состояние больной, играющее, как уже упоминалось, весьма существенную роль в патогенезе трихомонадного кольпита, не производят обследования мужа и не проводят лечения в случае нахождения у него трихомонад.

Поэтому в рациональную терапию больных трихомонадным кольпитом должны входить общие и местные мероприятия, а также лечение полового парнера.

309

Глава VII. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

7.1. ПРЕДОПУХПЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛИ ВНЕШНИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ШЕЙКИ МАТКИ

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ – собиратель-

ное понятие, и включает две нозологические формы: склеротический лишай и плоскоклеточную гиперплазию.

СКЛЕРОТИЧЕСКИЙ ЛИШАЙ – хроническое доброкачественное воспаление кожно-слизистых покровов вульвы.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ – хроническое заболе-

вание вульвы, характеризующееся неадекватной пролиферативной реакцией эпителия.

Синонимы

Склеротический лишай – склеротический и атрофический лишай, склероатрофический лишай, крауроз вульвы.

Плоскоклеточная гиперплазия вульвы – вульварная эпителиальная гиперплазия, лейкоплакия вульвы.

КОД ПО МКБ-10

N90.4 Лейкоплакия вульвы, которая включает дистрофию вульвы и крауроз вульвы.

Эпидемиология

Склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы диагностируют во всех возрастных группах (от детского до постменопаузального возраста). В детском возрасте регистрируют лишь единичные случаи. Среди женщин репродуктивного возраста пик заболеваемости приходится на возраст старше 30 лет. Эти заболевания встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста. Важно отметить, что во всем мире отмечается постепенное, неуклонное уменьшение возраста больных склеротическим лишаем вульвы. Статистические данные о частоте встречаемости отсутствуют. Однако известно, что с появлением новых сведений о папилломавирусной инфекции и доступных методов ее диагностики частота плоскоклеточной гиперплазии вульвы значительно снизилась. При дистрофических заболеваниях вульвы есть определенный риск злокачественной трансформации. Частота развития рака вульвы на фоне хронических дистрофических заболеваний 3-5%.

Клиническая картина

Клиническая картина склеротического лишая зависит от давности, степени распространенности и выраженности патологического процесса, а также от применявшихся ранее методов лечения и наличия сопутству-

310