пвм

30. Больной 40 лет, жалуется на сердцебиение, боль в области сердца. Объективно: кожные покровы бледные. Усиленная пульсация сонных артерий. Аускультативно: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, диастолический шум на аорте, который проводится в точку Боткина. О какой патологии можно думать?

А. Аортальная недостаточность В. Митральная недостаточность С. Аортальный стеноз

D. Митральный стеноз.

Е. Недостаточность трехстворчатого клапана

31. Больной 32 лет, жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с выделением светлой мокроты, утром с прожилками крови, отеки нижних конечностей. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ. ЧДД 26 в минуту. Аускультативно: I тон на верхушке усилен, протодиастолический и короткий систолический шум на верхушке, акцент и раздвоение II тона на а. pulmonalis. Отеки нижних конечностей. О какой патологии можно думать?

А. Аортальная недостаточность В. Митральная недостаточность С. Аортальный стеноз

D. Митральний стеноз

Е. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза

32. При какой патологии определяется асимметричный пульс?

А. Митральний стеноз В. Недостаточность трехстворчатого клапана

С. Гипертоническая болезнь

D.Аортальная недостаточность Е. Аортальный стеноз

33.При какой патологии определяется нитевидный пульс?

А. Гипертоническая болезнь В. Митральний стеноз С. Аортальный стеноз

D.Шок

Е. Кардиосклероз

34. Дефицит пульса определяется как:

А. Разность между характеристиками пульса на левой и правой руке В. Разность между характеристиками пульса на верхних и нижних конечностях

С. Разность между частотой сердечных сокращений и количеством пульсовых волн

D. Разность между частотой сердечных сокращений и количеством пульсовых волн на сонной артерии Е. Разность между характеристиками пульса на правой и левой ногах

35. Какие показатели систолического артериального давления классифицируются как артериальная гипертензия?

301

А. 158-159 В. 120-130 С. 130-159

D. 140 и выше Е. 142-158

36. Какая последовательность исследования пульса?

А. Ритм, частота, наполнение, синхронность, напряжение В. Ритм, синхронность, частота, наполнение, напряжение С. Наполнение, напряжение, синхронность, ритм, частота D. Синхронность, ритм, частота, напряжение, наполнение Е. Ритм, синхронность, наполнение, напряжение, частота

37. Что такое pulsus differens?

А. Чередование больших и малых пульсовых волн В. Разный пульс на обеих руках

С. Разность между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн

D. Выпадение отдельных пульсовых ударов Е. Пульс при эмбриокардии

38. От чего зависит наполнение пульса?

А. Общего периферического сосудистого сопротивления В. Минутного объема крови С. Синхронности пульса

D. Вязкости крови

Е. Ударного объема крови и объема циркулирующей крови

39. Для какой патологии характерен pulpus celer et altus?

А. Митральный стеноз В. Гипертоническая болезнь

С. Митральная недостаточность D. Аортальная недостаточность Е. Аортальный стеноз

40. Положительный пульс на яремных венах характерен для:

А. Митральной недостаточности В. Аортальной недостаточности С. Аортального стеноза

D. Недостаточности трехстворчатого клапана Е. Митрального стеноза

41. При какой патологии диастолическое давление крови может равняться 10 мм рт.ст.?

А. Гипертонической болезни В. Аортальной недостаточности С. Митральном стенозе

D. Митральной недостаточности Е. Аортальном стенозе

302

3.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

3.4.1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Одним из многочисленных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы является электрокардиография – которой должен владеть врач любой специальности. Электрокардиография – метод регистрации биоэлектрических потенциалов сердца в виде электрокардиограммы, отражающей работу сердца и его основные функции (автоматизм, проводимость, возбудимость).

Анатомо-функциональные особенности миокарда

Условно в миокарде можно выделить два вида тканей, отличающихся строением и функциями: проводящая система и сократительный миокард.

Анатомические особенности проводящей системы:

1.Проводящая система сердца представлена атипичными крупными одноядерными клетками двух видов: Р-клетки (функция водителя ритма) и Т- клетки (функция проводимости).

2.Проводящая система расположена субэндокардиально, за исключением синусового узла.

3.Проводящая система сердца богатая иннервацией.

Проводящая система сердца состоит из следующих узлов и пучков

(рис.3.36 ):

а) синоаурикулярный узел Киса-Фляка (синусовый узел, СА-узел), расположенный субэпикардиально в устье полых вен.

б) дополнительные предсердные проводящие пути: пучок Бахмана, соединяющий предсердие и синоаурикулярный узел с атриовентрикулярным соединением; пучки Венкебаха и Тореля, соединяющие синоаурикулярный узел с атриовентрикулярным соединением;

в) атриовентрикулярное соединение (АВ-соединение) Ашофф-Тавара,

расположенное субэндокардиально на границе правого предсердия и левого желудочка;

г) пучок Гиса, расположенный субэндокардиально в межжелудочковой перегородке со стороны левого желудочка;

д) ножки пучка Гиса (правая и левая) – субэндокардиально во внутренних стенках соответствующих желудочков; левая ножка разделяется на переднюю и заднюю ветви;

е) волокна Пуркинье (конечные разветвления ножек пучка Гиса и проводящей системы расположены субэндокардиально в боковых стенках и базальных отделах обоих желудочков.

3.Проводящая система расположена субэндокардиально, за исключением синусового узла, который расположен субэпикарндиально.

4.Проводящая система сердца хорошо иннервирована.

303

3.Увеличение скорости проведения импульса от СА-узла (0,8-1м/с) к волокнам Пуркинье (4-5 м/с) с "атриовентрикулярной задержкой" (0,05-

0,2м/с), обусловленной наличием «переходных зон» соединительной ткани атриовентрикулярного соединения (соединительная ткань замедляет проведение импульсов) и необходимой для поочередного возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.

4.Проводящая система не способна к сокращению.

Анатомическая особенность сократительного миокарда:

Сократительный миокард представлен кардиомиоцитами – многоядерными поперечно-исчерченными сократительными волокнами, расположенными тремя взаимно перпендикулярными слоями.

Функциональные особенности сократительного миокарда:

1.Обладает свойством сократимости.

2.Отсутствует свойство автоматизма.

3.Взаимопротивоположное направление процессов де- и реполяризации миокарда.

Электрофизиологические механизмы формирования электрокардиограммы

1.В норме возбуждение миокарда начинается в СА-узле и распространяется по предсердиям сверху вниз от СА-узла к АВ-узлу, охватывая возбуждением последовательно правое предсердие, далее правое и левое предсердие

ив конце – только левое предсердие. На ЭКГ формируется положительный зубец Р, отображающий процессы деполяризации предсердий.

Процесс реполяризации предсердий обычно не находит отображения на ЭКГ, так как по времени он совпадает с процессом деполяризации желудочков.

2.Электрический импульс от предсердий направляется в АВ-узел, где происходит его "задержка" (медленное распространение возбуждения). В этот момент возникает разность потенциалов очень малой величины, потому что возбуждается только АВ-узел. На ЭКГ регистрируется изоэлектрический сегмент PQ, отображающий "АВ-задержку" импульса.

3.Возбуждение желудочков начинается с межжелудочковой перегородки, со стороны левого желудочка. Разность потенциалов, возникшая вследствие деполяризации желудочков, характеризуется вектором возбуждения, направленным слева направо. На ЭКГ формируется отрицательный зубец Q, который отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.

4.Дальше возбуждение охватывает субэндокардиальные слои обоих желудочков, распространяясь по направлению к эпикарду. В каждом желудочке возникают свои векторы ЭДС возбуждения, направленные в противоположные стороны. Толщина миокарда левого желудочка больше толщины правого желудочка, следовательно, и его вектор возбуждения левого желудочка больше. Результирующий вектор возбуждения обоих

желудочков направлен справа налево и вниз. На ЭКГ начинает

305

формироваться положительный зубец R, отображающий возбуждение апикальных отделов желудочков.

5. Учитывая анатомические особенности миокарда и проводящей системы сердца, позже всего возбуждение достигает базальных отделов обоих желудочков, при деполяризации которых вектор возбуждения направлен вверх и вправо. На ЭКГ формируется отрицательный зубец S, отображающий возбуждение базальных отделов обоих желудочков.

Таким образом, комплекс QRS, который отражает распространение возбуждения по желудочкам, является проекцией результирующего вектора трех составляющих векторов:

–возбуждения межжелудочковой перегородки (зубец Q);

–возбуждения верхушки и боковых стенок желудочков (зубец R);

–возбуждения базальных отделов желудочков (зубец S).

Таблица 3.52

Показатели зубцов и интервалов нормальной электрокардиограммы

306

6.В период полного охвата желудочков возбуждением разность потен-

циалов равняется нулю. На ЭКГ регистрируется изоэлектрический сегмент

ST.

7.Процесс реполяризации желудочков начинается в субэпикардиальных слоях и распространяется к эндокарду. Поскольку во время реполяризации субэпикардиальные слои приобретают положительный заряд, а субэндокардиальные еще возбуждены и заряжены отрицательно, то результирующий вектор реполяризации имеет такое же направление, как и во время деполяризации, то есть от эндокарда (–) к эпикарду (+) с преобладанием вектора ЕДС левого желудочка. На ЭКГ формируется положительный зубец Т, который отражает процесс реполяризации желудочков.

8.После завершения реполяризации желудочков миокард приобретает положительный заряд (состояние покоя); разность потенциалов равна нулю.

На ЭКГ регистрируется прямая изолиния, которая отражает период диастолы.

РЕГИСТРАЦИЯ ЭКГ

Электрокардиограмма (ЭКГ) – графическая запись биоэлектрических потенциалов сердца. Для регистрации ЭКГ используются электрокардиографы – приборы, для регистрирации разности потенциалов с поверхности тела человека, обусловленных работой его сердца.

Принцип регистрации ЭКГ

Разница потенциалов биоэлектрического поля пациента с помощью электрокардиографических отведений передается с поверхности тела на усилитель, где биоэлектрический сигнал усиливается в 600-700 раз, измеряется гальванометром и регистрируется на экране компьютера или миллиметровой ленте в виде кривой ЭКГ (рис. 3.38).

Рис. 3.38. Схема принципа регистрации ЭКГ (I, II, III отведения ЭКГ).

Различают электрокардиографы: стационарные и переносные; одно-, двух- и многоканальные; поликардиографы.

Независимо от технической конструкции каждый кардиограф имеет устройство для регуляции и контроля усиления сигнала. Для этого на усилитель подают стандартное напряжение 1 mV и регулируют отклонение регистрирующего устройства в пределах 10 мм. Калибровка сигнала позволяет стандартизовать его усиление, а следовательно, правильно оценить электрокардиограммы, зарегистрированные на разных приборах.

Лентопротяжный механизм обеспечивает движение ленты с разной скоростью 25, 50, 100 мм/с. Обычно регистрация ЭКГ осуществляется со скоро-

307

стью 50 мм/с. Если скорость записи изменяют, то на ЭКГ указывают: 25 мм/с или 100 мм/с

Электрокардиографические отведения

Электрокардиографические отведения – это система электродов и про-

водов, с помощью которых разность потенциалов с поверхности тела передается на электрокардиограф для преобразования ее в электрокардиограмму. В зависимости от последовательности подключения различают однополюсные и двухполюсные отведения. Если один электрод отведения подключается к положительному полюсу гальванометра (положительный или активный электрод), а другой – к отрицательному (отрицательный электрод) – такие отведения называются двухполюсными. Если же один из электродов подключен к положительному полюсу, а другой заземлен, то такое отведение называется

однополюсным.

В настоящий момент в клинической практике используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных, 3 усиленных от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения (предложены Эйнтховеном в 1913 г.) – двухполюсные отведения, которые регистрируют разность потенциалов сердца во фронтальной плоскости (рис.3.39):

І отведение – правая рука (-) и левая рука (+) II отведение – правая рука (-) и левая нога (+) II отведение – левая рука (-) и левая нога (+)

Маркировка и последовательность наложения электродов стандартных отведений: правая рука – красный, левая рука – желтый, левая нога – зеленый; на правую ногу – черный (для заземления).

Рис. 3.39. Формирование ЭКГ в стандартных отведениях

Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в

1942 г.) – однополюсные отведения, которые регистрируют разность потенциалов во фронтальной плоскости пациента. Для регистрации этих отведений один положительный электрод (+) по очереди накладывают: на правую руку (R), левую руку (L) и левую ногу (F). Отрицательные электроды от двух дру-

гих конечностей образуют объединенный («нулевой») электрод Гольдбергера,

который используют для заземления. Усиленные отведения от конечностей обозначают следующим способом (рис.3.40):

308

aVR – усиленное отведение от правой руки aVL – усиленное отведение от левой руки aVF – усиленное отведение от левой ноги

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: "А" – augmented (усиленный), "V" – voltage (потенциал), "R" – rіght (правый), "L" – left (левый), "F" – foot (нога).

Рис. 3.40. Формирование ЭКГ в усиленных отведениях от конечно-

стей

Грудные отведения (предложенные Вильсоном в 1934 г.) – однополюсные отведения, регистрирующие разность потенциалов в горизонтальной плоскости пациента. Для регистрации грудных отведений активный положительный электрод (+) устанавливают в определенной последовательности на поверхность грудной клетки; отведения от конечностей соединяют в объединенный электрод Вильсона, потенциал которого близок к нулю.

Активные положительные электроды устанавливают в 6 общепринятых позициях на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в соединении с объединенным электродом Вильона образуют 6 грудных отведений (V – "voltage" – потенциал) (рис.3.41):

V1 – в ІV межреберье по правому краю грудины

V2 – в ІV межреберье по левому краю грудины

V3 – на уровне ІV ребра по левой парастернальной линии (между V2 и V4) – межжелудочковая перегородка

V4 – в V межреберье по левой средне-ключичной линии – верхушка сердца

V5 – на уровне V4 по левой передней подмышечной линии

V6 – на том же горизонтальном уровне по левой средней подмышечной линии

Дополнительные отведения:

V7 – по левой задней подмышечной линии V8 – по левой лопаточной линии

V9 – по левой паравертебральной линии на горизонтальном уровне V4-V6,

– потенциал задне-боковых отделов левого желудка

309