пвм

похолоданием, онемением, ощущением парастезии, характерна для острой сосудистой катастрофы – эмболии, тромбоза артерии конечности.

Острая внезапная боль в обоех ногах, нижней половине живота, крестце и быстрое похолодание ног характерны для острой эмболии бифуркации аорты.

Постепенно нарастающие боли в конечности, постоянного характера, отсутствие ощущения пульсации типично для закупорки вен.

Постоянные боли в конечности не только при нагрузке, но и в покое, обусловлены невритом. Боль локализуется по ходу нервных стволов, их концевых ветвей и в мышцах. Эти боли могут предшествовать клиническим симптомам облитерирующего эндоартериита.

Постоянные, сильнейшие боли в конечности, преимущественно в пальцах стопы, пятке, вызывают воспалительно-трофические процессы в пораженной конечности как следствие атеросклероза, облитерирующего эндоартериита, диабетической микроангиопатии. Значительной интенсивностью и упорством отличаются боли при гангрене. Боль усиливается в ночное время. Больной занимает вынужденное положение – сидит с опущенной вниз ногой, массирует стопу, пальцы, нижнюю треть голени.

Постоянные боли в конечности, с наличием трофических нарушений, инфицированных язвенных очагов, появляются у больных с тромбофлебитом при постфлебитическом синдроме.

Общий осмотр

Общий осмотр позволяет выявить характерные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения (табл. 3.45).

Таблица 3.45. Симптомы заболевания сосудов,выявляемые при общем

осмотре

283

284

Осмотр сосудов

Осмотр сосудов прводится в следующей последователь-ности: определение видимой пульсации аорты (ІІ межреберье справа, яремная ямка, эпигастральная область), оценка состояния периферических артерий (височных, сонных, подключичных, плечевых, лучевых, межреберных), подкожных вен (яремных, вен нижних и верхних конечностей, вен на передней поверхности грудной клетки).

Артериальный пульс – периодическое, синхронное с деятельностью сердца, колебания стенок артерий, определяемое при осмотре, пальпаторно и при регистрации сфигмограммы.

Венный пульс – наполнение и спадение венозной стенки за время одного сердечного цикла, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие из крупных вен в разные фазы систолы и диастолы.

При осмотре сосудов возможно выявить следующие патологические изменения (табл. 3.46).

Таблица 3.46. Патологические изменения, выявляемые при осмотре сосу-

дов

Пальпация сосудов

Пальпация сосудов осуществляется в следующей последовательности:

–оценка стенки сосудов;

–исследование пульса на лучевой артерии;

–исследование других периферических артерий: а) сравнение величины пульса на одноименных артериях с обеих сторон, б) сравнение величины пульса на верхних и нижних конечностях;

–исследование вен (яремных, вен нижних конечностей).

Исследование стенки сосудов позволяет выявить плотную, ригидную, неровную поверхность при атеросклерозе артерий. При узелковом периарте-

285

риите сосудистая стенка становится плотно-эластичной с неровной поверхностью, пальпируются узловатые утолщения.

Исследование периферических артерий производится в следующих местах пальпации (табл. 3.47).

Таблица 3.47. Пальпация периферических сосудов

Исследование артериального пульса пальпаторно производят на лучевой артерии между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы по определенной методике (табл. 3.48).

Таблица 3.48. Исследование артериального пульса

ХАРАКТЕРИСТИКИ

286

Изменение показателей артериального пульса имеет важное диагностическое значение (табл. 3.49).

Таблица 3.49. Семиотика показателей артериального пульса

287

Уменьшение или отсутствие Болезнь Такаясу пульсации на сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артериях

Исчезновение пульса на луСиндром малой грудной мышцы чевой артерии при отведении, поднимании руки, при отведении плеча, когда больной кладет кисть больной руки на затылок

Уменьшение или отсутствие Облитерирующий атеросклероз нижних конечпульсации на тыле a. pedis ностей

dorsalis

Наличие болезненности по Артериит ходу сосуда

Инструментальным методом исследования артериального пульса явля-

ется регистрация сфигмограммы.

Сфигмограмма - регистрация пульсового движения артерии (чаще лучевой). В начале систолы желудочков кровь быстро выбрасывается в аорту и создает в ней повышенное давление (формируется крутое восходящее колено сфигмограммы - анакрота). В конце систолы давление постепенно снижается (формируется менее крутое с дополнительной волной нисходящее колено - катакрота). Приблизительно в середине нисходящего колена сфигмограммы появляется более высокий зубец (дикротическая волна С). Его появление обусловлено дикротической волной. Зубец С - вторичная пульсовая волна обусловлена повторным повышенным давлением в аорте в конце систолы, в результате закрытия аортальных створок и спадением аорты (рис. 3.31).

, Рис. 3.31. Сфигмограмма сонной артерии в норме:

1-анакрота 2-катакрота, 3- дикротическая волна С.

Венный пульс – пульсация крупных вен, обусловленная различным наполнением, а следовательно, и колебанием давления в правом предсердии и яремных венах..Венный пульс чаще исследуют на яремных венах путем осмотра, пальпации и графической регистрации в виде флебограммы.

В норме венный пульс визуально не определяется. Иногда у здоровых лиц в положении лежа может наблюдаться физиологический венный пульс, который необходимо отличать от пульсации сонных артерий. В отличие от артериальной пульсации для венного пульса характерно:

-быстрое и более выраженное спадение, чем их наполнение;

-соответствие спадения яремных вен пульсации на лучевых артериях;

-сохранение пульсации вен ниже места ее прижатия.

Осмотр яремных вен. У здоровых лиц в положении лежа на спине со

слегка поднятой головой яремные вены наполняются на нижнюю треть в об-

288

ласти шеи. При нажатии пальцем на сосуд над ключицей вся вена сразу же наполняется. В вертикальном положении тела вены на шее спадаются на всем их протяжении.

При нарушении оттока крови из вен в правое предсердие наблюдается набухание яремных вен, вследствии повышения в них давления, а при ускоренном оттоке крови – наоборот, их спадения. Расширение и наполнение яремных вен в вертикальном положении больного обусловлено недостаточностью правого желудочка или всего сердца, недостаточностью трехстворчатого клапана, может наблюдаться при остром экссудативном или хроническом констриктивном перикардите.

Основной метод исследования венного пульса – флебография – регист-

рация колебательных движений стенок яремных вен.

В период систолы предсердий повышение давления в правом предсердии и замедление оттока крови из полых вен приводит к набуханию яремных вен – на флебограмме формируется волна а (рис. 3.32). В начале систолы желудочков при захлопывании атриовентрикулярных клапанов происходит выпячивание их створок в сторону предсердий, что приводит к повышению давления в правом предсердии, полых и яремных венах. Одновременно на яремные вены передается давление со стороны сонных артерий – формируется волна с (рис. 3.32). В середине систолы желудочков происходит быстрое наполнение кровью правого предсердия, уменьшение давления в полых венах и спадение яремных вен – формируется отрицательная волна х – систолический коллапс (рис. 3.32). Дальнейшее наполнение предсердий кровью и повышение давления в них в конце систолы приводит к замедлению оттока крови из полых вен и набуханию яремных вен – формируется волна v (рис. 3.32). И наконец, открытие атриовентрикулярных клапанов в начале диастолы приводит к быстрому наполнению желудочков кровью, оттоку крови из предсердий и снижению давления в полых и яремных венах – формируется отрицательная волна у – диастолический коллапс (рис. 3.32).

Рис..3.32 Формирование флебограммы в норме:

1- систола предсердий (волна а), 2- начало систолы желудочков (волна с), 3- систола желудочков (волна х, систолический коллапс), 4-конец систолы желудочков (волна v), 5- диастола желудочков (волна у, диастолический коллапс).

При одновременной записи флебограммы и сфигмограммы максимальному подъему кривой сфигмограммы соответствует отрицательное отклонение флебограммы, так как систоле желудочков и изгнанию из них крови со-

289

ответствует начало диастолы предсердий и наполнение их кровью. У здорового человека регистрируется отрицательный венный пульс (рис.3.32).

Анализ флебограммы параллельно со сфигмограммой дает возможность судить о состоянии правых отделов сердца. Патологические формы венного пульса может быть обусловлено: нарушением сердечного ритма, снижением сократительной способности правого желудочка сердца или недостаточностью трехстворчатого клапана (рис 3.33)

Рис.3.33 Сфигмограмма и флебограмма в норме и патологии

Положительный венный пульс – наполнение яремных вен во время систолы, свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана и характеризуется ретроградным движением крови через неплотно закрытые створки трехстворчатого клапана в период систолы правого желудочка. Для выявления положительного венного пульса необходимо прижать яремную вену пальцем и убедиться в пульсации вены ниже места прижатия. При недостаточности трехстворчатого клапана на поверхностных венах верхних конечностей, грудной клетки, живота, иногда даже лица, можно наблюдать самостоятельную пульсацию, синхронную с систолой желудочков, обусловленную длительным повышением венозного давления.

Синдром сдавления верхней полой вены – двусторонняя отечность лица,

шеи, рук, наполнение яремных вен, цианоз лица, рук, расширение венозной сети в области задней и передней грудной стенки. Синдром обусловлен сжатием магистрального венозного ствола аневризмой аорты, опухолью средостения или загрудиным зобом.

Аускультация сосудов

Места выслушивания крупных периферических сосудов представлены на рисунке. 3.34).

Рис. 3.34. Места выслушивания сосудов 1 –

сонная артерия; 2 – позвоночная артерия; 3 – подключичная артерия и брахиоцефальный ствол; 4 – аорта; 5 – аортальный

290