пвм

чевидному отростку, усиливается во время вдоха и в положении стоя. Наблюдается при значительной гипертрофии и дилятации правого желудочка при митральном стенозе, недостаточности трехстворчатого клапана, хроническом легочном сердце.

Пульсация брюшного отдела аорты наблюдается у астеников, при резком исхудании, энтероптозе, а также при ее аневризме. Пульсация брюшной аорты определяется несколько ниже и слева от белой линии живота в виде вертикального пульсирующего тяжа, уменьшается во время вдоха и увеличивается в положении лежа.

Пульсация печени может быть истинной и передаточнуой.

Истинная пульсация печени обусловлена увеличением ее объема в систолу за счет переполнения нижней полой вены и печеночных вен кровью вследствии регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие при недостаточности трехстворчатого клапана. Истинная пульсация печени сопровождается расхождением пальпирующих пальцев во время систолы, положительный венозным пульсом на яремных венах и положительным симптомом Плеша – набухание шейных вен при надавливании на печень, что свидетельствует о правожелудочковой недостаточности и застое в большом кругу кровообращения.

Передаточная пульсация печени характеризуется ее однонаправленным смещением вниз синхронно сокращению сердца без расхождением пальпирующих пальцев; обусловленна передачей на печень сокращений гипертрофированного правого желудочка при митральном стенозе и хроническом легочном сердце.

3.3.4. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

План исследования включает определение следующих показателей:

–границ относительной тупости сердца;

–поперечника сердца;

–границы сосудистого пучка;

–конфигурации сердца;

–границ абсолютной тупости сердца.

Возможность определения величины, положения, конфигурации сердца основана на разнице перкуторного звука (рис. 3.7). Легкие, окружающие сердце, дают при перкуссии ясный легочной звук. Проекция истинных размеров сердца на грудную клетку дает притупленный легочной звук, так как передне-верхняя поверхность сердца частично прикрыта легкими. Небольшая часть передней поверхности сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке дает при перкуссии тупой бедренный звук.

251

границе и проводят перкуссию средней силы по направлению к грудине: при появлении притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальцаплессиметра, обращенного к ясному легочному звуку, и определяют левую границу относительной тупости сердца относительно вертикальных топографических линий грудной клетки. Если верхушечный толчок не определяется, то проводят аналогичную перкуссию, начиная с левой передней или средней подмышечной линии.

Границы относительной тупости сердца в норме и патологии представлены в таблице 3.16 и 3.17.

Таблица 3.16. Границы относительной тупости сердца в норме

Таблица 3.17. Причины изменения границ относительной тупости сердца

Существуют различные клинические варианты смещения границ относительной тупости сердца (табл. 3.18).

Поперечник сердца – определяется как сумма расстояний от правой границы относительной тупости сердца (ІV межреберье справа ) до передней срединной линии на грудной клетке (3-4 см) и от левой границы относительной тупости сердца (V межреберье слева) до передней срединной линии (8-9 см). В норме размеры сердца равны 11-13 см. Увеличение поперечника сердца отмечается при гипертрофии отделов и дилятации полостей сердца

Ширина сосудистого пучка определяются с помощью перкуссии по второму межреберью от срединноключичной линии справа и слева по направлению к грудине.На границе перехода легочного звука в притупленный по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку, делают отметку. В норме границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины справа и слева и составляет – 4-6 см. Ее увеличение определяется при следующих патологических состояниях:

–расширении легочной артерии при повышении в ней давления;

–аневризме аорты;

253

– сифилитическом мезоаортите.

Конфигурация сердца определяется с помощью определения дополнительных точек относимтельной тупости сердца: справа – в ІІІ межреберье, слева – в ІІІ и ІV межреберьях. Далее демографом соединяют между собой определеные ранее точки границ относительной тупости сердца, сосудистого пучка и дополнительные точки относительной тупости сердца. Полученный контур соответствует конфигурации сердца.

В норме границы контуров сердца (рис. 3.9, а):

–правый контур: ІІІ межреберье по правому краю грудины, IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

–левый контур: ІІІ межреберье по левой окологрудинной линии, IV-V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

–талия сердца: тупой угол между сосудистым пучком и левым желудочком.

Таблица 3.18. Клинические варианты изменения границ относительной

тупости сердца

В патологических условиях может наблюдаться изменение конфигурации сердца: митральная; аортальная,трапециевидная (рис. 3.9 и табл.3.19).

254

ранее левой границей относительной тупостью сердца и проводят тихую перкуссию в направлении к грудине до появления тупого звука. Отметка делается по краю пальца, обращенного к притупленному звуку.

Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком и имеет в норме следующие границы:

–правая – в ІV межреберье по левой грудинной линии,

–верхняя – на уровне нижнего края ІV ребра по левой окологрудинной линии,

–левая – в пятом межреберье совпадает с границей относительной тупости сердца или на 1 см кнутри от нее.

Изменения площади абсолютной тупости сердца представлены в таблице

3.20.

Таблица 3.20. Изменение площади абсолютной тупости сердца

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Диагностическое значение осмотра предсердечной области.

2.Верхушечный толчок, его характеристика. Диагностическое значение изменения его локализации, силы и площади.

3.Сердечной толчок и его диагностическое значение.

4.Предсердная и эпигастральная пульсация их диагностическое значение.

5.Диагностическое значение перкуссии сердца.

6.Определение относительной и абсолютной границ сердца.

7.Конфигурация сердца: митральная, аортальная, «трапецевидная», их характеристика и диагностическое значение.

3.3.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Аускультация сердца – это объективный метод, основанный на выслушивании звуковых явлений возникающих во время деятельности сердца.

План исследования:

–ритм сердечной деятельности;

–частота сердечных сокращений;

–тоны сердца (звучность, тембр);

–наличие раздвоений, дополнительных тонов;

–наличие шумов сердца.

256

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места проекции клапанов сердца на грудную стенку и стандартные точки выслушивания сердца (рис. 3.10, табл. 3.21).

Рис. 3.10. Проекция клапанов сердца на грудную стенку и

стандартные точки аускультации:

Клапаны: М – митральный, А – аортальный, Л – легочный, Т

– трехстворчатый; 1, 2, 3, 4 – стандартные точки аускультации, 5 – точка Боткина-Эрба.

Таблица 3.21. Проекция клапанов сердца на грудную стенку и стандартные

точки аускультации

Для анализа звуковых явлений, связанных с деятельностью аортального клапана, предложена пятая дополнительная точка выслушивания Боткина-Эрба, которая находится слева у грудины, в месте прикрепления III-IV ребер (рис.

3.10).

В норме при аускультации сердца определяется два тона. Первый тон (I) образуется во время систолы, второй тон (ІІ) образуется во время диастолы

(рис. 3.3)

Первый тон состоит из четырех парных компонентов: напряжения миокарда предсердий при их сокращении – предсердный компонент; колебания створок атриовентрикулярных клапанов в период их закрытия – клапанный компонент; колебания миокарда в период сокращения желудочков – мышечный компонент; колебания начальных отделов аорты и легочной артерии в период изгнания крови – сосудистый компонент (рис. 3.11).

Второй тон состоит из двух парных компонентов: колебания полулунных клапанов аорты и легочной артерии в период их закрытия – клапанный компонент; колебания стенок аорты и легочной артерии – сосудистый компонент

(рис. 3.11).

257

Ритм сердечной деятельности. В норме выслушиваются постоянные временные интервалы между I и ІІ, ІІ и I тонами, постоянство в соотношении громкости тонов в различных точках выслушивания. При нарушении этой закономерности деятельность сердца аритмична.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) в норме 60-80 в минуту. Частота более 90 в минуту обозначается как тахикардия, менее 60 в минуту – брадикария.

Анализ тонов сердца состоит в определении звучности и тембра. Звучность тонов зависит от ряда факторов (табл. 3.23).

Таблица 3.23. Факторы, влияющие на звучность тонов сердца

Звучность тонов в физиологических условиях зависит от места выслушивания (рис. 3.12, таблица 3.21)

1. Верхушка сердца – митральный клапан.

I > ІІ

2. Второе межреберье справа – аортальный клапан.

I < ІІ*

3. Второе межреберье слева – легочный клапан.

I < ІІ*

4.Основание мечевидного отростка – трехстворчатый клапан.

I > ІІ

I ІІ

259

Рис. 3.12. Соотношение громкости тонов сердца в точках выслушивания.

В первой и четвертой точках выслушивания первый тон громче второго I>ІІ, во второй и третьей точках – второй тон громче первого I<ІІ, громкость второго тона над аортой и легочной артерией в норме одинакова ІІ2 = ІІ3.

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА

При физиологических и некоторых патологических состояниях может наблюдаться качественное изменение тонов сердца в виде изменения громкости (усиление или ослабление) одного или обоих тонов; изменения тембра тонов (хлопающий, дребезжащий, «бархатный» и другие).

Усиление громкости обоих тонов во всех точках выслушивания может быть обусловлено физиологическими и патологическими причинами (табл.

3.24).

Таблица 3.24. Усиление громкости обоих тонов (во всех точках выслушивания)

Причины

Ослабление громкости обоих тонов во всех точках выслушивания может быть обусловлено физиологическими и патологическими причинами (табл.

3.25).

Таблица 3.25. Ослабление громкости обоих тонов (во всех точках выслушивания)

Причины

260