пвм

вествленного перикарда при быстром расширении желудочка в начале диастолы. Место наилучшего выслушивания – область верхушки сердца или медиальнее по направлению к мечевидному отростку, нередко – над всей областью сердца и крупных сосудов.

«Стернальный хруст» – звук, в виде хруста, сопровождающий систолический или оба тона сердца в области мечевидного отростка. Впервые описан Блюмером в 1914 году как феномен, обусловленный трением сердца о соседние ткани. Может выслушиваться у лиц с плоской или воронкообразной грудной клеткой: сердце при сокращении ударяет о грудную стенку и вызывает движение реберных хрящей вместе с грудиной и мечевидным отростком. Интенсивность звука зависит от дыхания и положения тела, усиливается при наклоне туловища вперед, ослабляется или исчезает в положении лежа.

Перикардиальный «шум плеска» – аускультативный феномен, напоминающий бульканье жидкости, который выслушивается одновременно с сердечными тонами, синхронно с сердечной деятельностью. Феномен обусловлен движением жидкости или газа, находящихся в полости перикарда, вызванным сокращением сердца – характерный симптом перикардита.

«Маятникообразный ритм» – аускультативная мелодия, напоминающая ход часов, вследствии укорочения диастолической паузы. Эмбриокардия – маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией, напоминает тоны сердца плода. Как правило, оба ритма встречаются при тяжелых поражениях миокарда.

В таблице 3.35 представлена дифференциальная диагностика трехчленных ритмов сердца. Выбор аускультативного аналога основан на одном общем признаке – наличии дополнительного тона в той или иной фазе сердечной деятельности.

Сердечные шумы

При аускультации сердца наряду с тонами сердца можно выслушать звуковые явления, которые называются шумами. Сердечные шумы могут быть обусловлены как внутрисердечными, так и внесердечными причинами. Среди внутрисердечных шумов различают: функциональные и органические шумы.

Механизм образования шумов можно объяснить физическими закономерностями течения жидкости по трубке (рис. 3.25). Движение жидкости с определенной скоростью по трубке с одинаковым сечением происходит бесшумно – это ламинарное или послойное движение жидкости (рис. 3.25, 1). Сужение просвета трубки или его расширение на ограниченном участке нарушает ламинарное движение и становится причиной появления турбулентного (вихревого) движения жидкости, которое сопровождается характерным шумом. Причем, чем больше сужение, тем громче и сильнее шум. При резко выраженной степени сужения громкость шума уменьшается и может совсем исчезнуть. В местах перехода жидкости из узкой в расширенную часть трубки и наоборот возникают вихревые движения жидкости, которые аускультативно воспринимаются как шумы. Причиной появления турбулентного движения может служить изменение скорости движения жидкости.

271

В сердечно-сосудистой системе причинами появления таких шумов могут быть следующие условия появленя турбулентного движения крови:

а) изменение диаметра кровеносного русла в виде сужения просвета

(сращение створок клапанов, сужение фиброзного кольца у основания сердечных клапанов (рис.3.25, 2); стеноз, спазм сосудов, наличие в них атеросклеротической бляшки (рис.3.25,3), пристеночного тромба) или внезапного локального расширения (аневризма сердца, крупных сосудов). (рис. 3.25, 4),

б) изменение скорости кровотока, обусловленное снижением вязкости крови (анемия) или измененем внутригрудного давления в зависимости от фаз дыханияфазами дыхания и положения тела.

Рис. 3.25. Физические основы образования шумов (объяснение в тексте).

Внутрисердечные органические шумы обусловлены наличием стойких, не-

обратимых структурных нарушений клапанного аппарата сердца вследствии врожденной патологии (врожденный порок) или перенесенного ранее заболевания (приобретенный порок).

По субстрату поражения органические шумы делят на клапанные и мышечные. По патологоанатомическим проявлениям различают следующие формы пороков сердца: недостаточность клапана и стеноз отверстия.

Воснове недостаточности клапана лежит деформация, укорочение или склероз створок клапана, развивающиеся как исход ревматизма, эндокардита, системного заболевания соединительной ткани, атеросклероза, сифилиса, травм; а в основе стеноза – сращение по краям створок клапана, сужение клапанного отверстия как следствие воспалительного процесса.

При стенозах органические клапанные шумы возникают в момент перехода крови из одного отдела сердца в другой (шум наполнения при переходе крови из предсердий в желудочки) или изгнания крови из желудочков сердца в крупные сосуды (шум изгнания), если отверстия между указанными отделами имеют более узкий просвет, чем в норме. При недостаточности клапанов появление органических шумов обусловлено обратным током (регургитацией) крови вследствии неполного смыкания створок клапанов (шум регургитации).

Вобоих случаях наблюдается единый механизм образования шумов – турбулентное движение крови в момент прохождения суженного участка на пути кровотока (стеноз или отверстие в результате неполного смыкания при недостаточности).

Впрактической деятельности врача наиболее часто встречаются приобретенные митральные и аортальные пороки сердца (рис. 3.26).

272

но и проводиться по току крови и сердечной мышце в период ее сокращения (рис. 3.29, табл. 3.37). Проведение систолических шумов обусловлено энергией их образования, которая в систолу желудочков значительно больше, чем в их диастолу; поэтому диастолические шумы, как правило, не проводятся, за исключением диастолического шума при недостаточности аортального клапана – шум проводится в точку Боткина-Эрба.

Внутрисердечные органические шумы при пороках сердца

При митральной недостаточности происходит нарушение внутрисердечной гемодинамики: в систолу желудочков одновременно с изгнанием крови в аорту происходит обратный ток (регургитация) крови в левое предсердие через дефект створок митрального клапана – систолический шум изгнания с эпицентром на верхушке сердца и проведением в левую подмышечную область (по сокращенному миокарду левого желудочка) и на основание сердца ( по обратному току крови). Систолический шум достаточно громкий, продолжительный, убывающий; лучше выслушивается лежа, на левом боку (рис. 3.29, табл. 3.37). Аналогичный механизм развития шума при недостаточности трехстворчатого клапана.

При митральном стенозе нарушение внутрисердечной гемодинамики обусловлено сужением левого атриовентрикулярного отверстия, что затрудняет отток крови из левого предсердия в левый желудочек и наполнение левого желудочка в диастолу. Турбулентное движение крови через суженное митральное отверстие образует диастолический шум наполнения. Диастолический шум более тихий, короткий, нарастающий, сливающийся с хлопающим первым тоном; шум локальный в области верхушки сердца, не проводится; лучше выслушивается в вертикальном положении (стоя или сидя) (рис.3.29, табл. 3.37). Аналогичный механизм развития шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (стеноз трехстворчатого клапана).

При аортальной недостаточности происходит следующее нарушение внутрисердечной гемодинамики: во время диастолы створки полулунных клапанов аорты полностью не смыкаются и кровь через образовавшееся суженное отверстие (щель) возвращается из аорты в левый желудочек, образуя диастолический шум регургитации с эпицентром над аортой и проведением в точку Боткина-Эрба. Диастолический шум умеренной силы, дующего характера, убывающий; лучше выслушивается в вертикальном положении (рис.3.29, табл.3.37). Аналогичный шум возникает при недостаточности клапанов легочного ствола.

При аортальном стенозе изменение внутрисердечной гемодинамики обусловлено нарушением изгнания крови из левого желудочка в аорту через суженное отверстие устья аорты; при этом возникающее турбулентное движение крови во время систолы желудочков образует систолический шум изгнания с эпицентром над аортой и проведением на сонные артерии (по току крови). Систолический шум достаточно громкий, грубый, продолжительный, нарастающеубывающий (ромбовидный); лучше выслушивается в положении лежа

275

(рис.3.29, табл.3.37). Аналогичный механизм развития шума наблюдается при стенозе устья легочной артерии.

Рис. 3.29. Проведение шумов при пороках сердца:

1 – митральный стеноз; 2 – митральная недостаточность; 3 – аортальная недостаточность; 4 – аортальный стеноз.

Таблица 3.37. Места выслушивания и проведения шумов при пороках

сердца

Таким образом, систолические шумы наблюдаются при недостаточности атриовентрикулярных клапанов и стенозах устья крупных сосудов (стеноз устья аорты и легочного ствола), а диастолические – при стенозах атриовентрикулярных отверстий и недосточности полулунных клапанов. По механизму развития шумов: при недостаточности клапанов нарушается скорость и направление тока крови, возникают шумы регургитации; а при стенозах – изменяется только скорость кровотока при сохранении физиологического направления тока крови

– появляется шум наполнения при стенозе атриовентрикулярных клапанов и шум изгнания – стенозе аорты и легочной артерии (табл.3.38)

276

Таблица 3.40. Дифференциально-диагностические признаки внутрисердеч

ных органических шумов

279

Функциональные шумы при выслушивании сердца

Функциональные внутрисердечные шумы возникают вторично при поражении клапанного аппарата сердца вследствии снижения тонуса миокарда и растяжения полости одного из желудочков, что приводит к увеличению диаметра отверстия и формированию относительной недостаточности кла-

пана (табл.3.41)

Таблица 3.41. Функциональные шумы мышечной (относительной) недос-

таточности

Функциональные шумы, как правило, являются систолическими, чаще выслушиваются на верхушке сердца, над легочной артерией, непостоянные, изменяют свой характер в зависимости от положения тела, не проводятся, не сопровождаются изменениями тонов сердца.

Функциональные сердечные шумы выслушиваются в следующих случая:

–выраженной анемии,

–значительном ускорении кровотока,

–гиперкинетическом типе кровообращения,

–тиреотоксикозе,

–лихорадке,

–нервном возбуждениеи

В последние годы описывают акцидентальные шумы, обусловленные наличием дополнительных (аномальных, ложных, ―слепых‖) хорд в полости сердца.

При клапанных пороках часто возникают функциональные диастоли-

ческие шумы:

–при аортальной недостаточности на верхушке выслушивается функциональный пресистолический шум Флинта, который образуется в результате относительного стеноза митрального отверстия за счет приподнятия створок митрального клапана струей крови при регургитации через устье аорты.

–при митральном стенозе и выраженной легочной гипертензии на легочной артерии выслушивается функциональный диастолический шум Грэ- хема-Стилла, который обусловлен резким расширением устья легочной артерии вследствие повышения давления в малом круге кровообращения.

Внесердечные шумы: шум трения перикарда и плевропери-кардиальные шумы (табл.3.42 и 3.43)

280