пвм

При аускультации артерий не следует вызывать давление фонендоскопом, так как искусственное сужение сосудов может привести к появлению стенотического шума. Сонную артерию следует выслушивать у внутреннего края грудинно-ключично-сосковой мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; подключичную артерию – в подключичной ямке; плечевую артерию – в локтевом сгибе при вытянутой руке; бедренную артерию – в паху под пупартовой связкой в положении пациента лежа на спине.

На артериях можно выслушать тоны и шумы. На крупных артериях, располагющихся вблизи сердца (подключичные, сонные, позвоночные), выслушиваются два тона. Первый тон возникает в результате напряжения артериальной стенки во время прохождения крови при систоле желудочков, второй тон обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты в период диастолы. На артериях, располагающихся вдали от сердца (плечевая и бедренная), выслушивается один тон. На отдаленных от сердца артериях меньшего калибра в норме тоны не выслушиваются.

Шум, выслушиваемый над сосудом без надавливания фонендоскопом, считается патологическим.

Диагностическое значение симптомов при аускультации сосудов представлено в таблице 3.50.

Таблица 3.50. Диагностическое значение симптомов при аускультации

сосудов

291

3.3.7. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Артериальное давление (АД) – это сила, с которой кровь оказывает давление на стенки артерий и нижележащий столб жидкости.

Впервые прямое внутриартериальное измерение АД было проведено английским исследователем С. Гейлом (Stephen Hales) в 1769 году с помощью катетера, который был введен в сонную артерию лошади.

Один из первых способов неинвазивного определения АД у человека в 1876 г. предложен Е. Марей (Е. Marey). Но вследствии сложности измерения (водяной плетизмограф в варианте автором) и неоднозначной трактовке результатов метод долгое время не находил практического применения.

В 1896 году итальянский врач Рива-Роччи (S. Riva-Rocci) предложил для измерения АД окклюзивную манжету и ртутный сфигмоманометр, позволяющий измерять систолическое АД путем пальпации пульса на артерии, расположенной ниже манжеты.

Широкое внедрение измерения АД началось благодаря М.С. Короткова (1905), предложившему аускультативный метод измерения АД. Определение уровня систолического и диастолического АД проводилось путем выслушивания звуковых явлений в момент прохождения крови по артерии после ее предварительного сжатия манжетой: момент появления (систоличе-

292

ское) и исчезновения (диастолическое) тона сопоставлялся с показателями манометра (рис. 3.35).

Рис. 3.35. Звуковые явления при измерении артериального давления аускультативным методом по Н.С. Короткову: 1 – тон (I фаза); 2 – тон и шумы (II фаза); 3 – громкий тона III фаза); 4 – переход от громких к тихим тонам (IV фаза); 5 – исчезновение тонов (V фаза).

Существуют прямые и непрямые методы измерения АД. Прямые методы измерения применяются в кардиохирургии. В терапевтической практике АД измеряют непрямыми методами: пальпаторным Рива-Роччи; аускультативным, предложенным Н.С. Коротковым, и осцилометрическим. Измерение АД производят с помощью сфигмоманометра. В настоящее время наиболее распространенным и общепринятым во всем мире является аускультативный метод Н.С. Короткова.

Вместе с тем были создани и получили распространение электронные модели разных модификаций для измерения АД, в том числк и суточное мониторирование АД .

Суточное мониторирование ставить!!!!!

Методика измерения артериал ного давления

При исследовании АД необходимо придерживаться следующих правил:

–за 30 минут до измерения АД не есть, не принимать спиртные напитки, крепкий чай, кофе, не употреблять лекарства с кофеином, адреностимуляторами;

–в течение 1 часа до измерения АД не заниматься спортом;

–в случае приема антигипертензивных препаратов измерение АД нужно проводить по окончании действия лекарств, перед приемом следующей дозы;

–при первичном исследовании измерение проводят на обеих руках, в дальнейшем измеряют АД на той руке, где оно выше. При одинаковом уровне АД на обеих руках, исследование проводят на правой руке;

–освободить руку от тесной одежды;

–рука пациента должна располагаться под углом 45°; манжета, плечевая артерия в локтевой ямке должны находиться на уровне сердца;

–при диаметре плеча менее 42 см используется стандартная манжета, при диаметре больше 42 см – специальная;

–манжету нужно расположить на 2-3 см выше локтевого сгиба; плотно обнимать плечо, но не приводить к сжатию;

–резиновая трубка, которая соединяет манжету с аппаратом и баллоном, должна находиться снаружи по отношению к пациенту;

–при нагнетании воздуха в манжету пальпируют пульс на лучевой артерии и следят за столбиком ртути; давление повышают на 20-30 мм рт.ст.

293

после исчезновения пульса;

– скорость снижения давления в манжете – 2 мм рт.ст./с. При аритмиях необходима медленная декомпрессия, потому что возможен аускультативный интервал – 5-10 мм рт.ст.;

–систолическое артериальное давление определяется при появлении тонов Короткова (I фаза), диастолическое – при исчезновении полностью тонов (V фаза). Следует помнить, что часть немецких и британских врачей определяют диастолическое давление по IV фазе тонов Короткова (переход от громких к тихим звукам) (рис. 3.35);

–результат измерения определяют по ближайшей парной цифре с точностью 2 мм рт.ст., что равно одному делению шкалы;

–артериальное давление измеряют дважды с интервалом 2-3 минуты;

–за уровень артериального давления принимают среднюю цифру из двух измерений;

–у лиц преклонного возраста, больных сахарным диабетом, в случае приема антигипертензивных препаратов АД измеряютв следующей последовательности:

в горизонтальном положении,

в вертикальном положении, сразу после вставания,

через 2 минуты после вставания.

Снижение систолического АД в вертикальном положении больше чем 20

ммрт.ст. рассматривается как постуральная, ортостатическая гипотония;

–при первичном измерении необходимо исследовать систолическое артериальное давление также на артериях ног, которое в физиологичных условиях выше на 10-20 мм рт.ст., чем на артериях рук.

Во время проведения суточного мониторировання АД с помощью автоматических устройств необходимо обратить внимание на такие положения:

–в процессе измерения рука пациента должна быть расположенна параллельно туловищу в расслабленном состоянии;

–при измерения АД после физической нагрузки, во время движения, необходимо остановиться, вытянуть руку и подождать окончания измерения;

–в день проведения исследования не следует заниматься интенсивными физическими нагрузками;

–необходимо запретить больному наблюдать и записывать результаты, которые появляются на дисплее устройства, потому что это вызывает реакцию тревоги;

–частота измерения для дневного времени – каждые 10-15 минут, для ночного периода – каждые 30 минут.

Величина АД в организме определяется взаимодействием ряда факторов, которые классифицируются как гемодинамические сердечные и сосудистые механизмы – ударный объем крови, периферическое сосудистое сопротивление, упругое напряжение стенок аорты и крупных артерий (емкость этих сосудов и вязкость крови). Такая взаимосвязь обеспечивается нейрогуморальными прессорными и депрессорными механизмами. Различают

систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД). Разница между САД

294

и ДАД называется пульсовым давлением. АД выражают в миллиметрах ртутного столба.

Вфизиологических условиях систолическое АД в артериях ног выше, чем в артериях рук на 10-20 мм рт.ст. Пульсовое давление в норме равно 4050 мм рт.ст. Показатели, полученные при измерении АД, независимо от времени суток и от внешних факторов, без особой подготовки больного, характеризуют АД, называемое случайным. Базальное или основное АД следует определять утром, натощак, в состоянии основного обмена.

Всоответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ и Международного общества борьбы с арттериальной гипертензией, принятыми в 1978 году и пересмотренными в 2009 году, выделяют несколько уровней артериального давления: нормальный, мягкая гипертензия, умеренная и тяжелая

(табл.3.51)

Таблица 3.51. Классификация артериальной гипертензии по уровню дав-

ления

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Правила и техника исследования пульса.

2.Характеристика основных свойств пульса: симметричность, регулярность, частота, наполнение, напряжение.

3.Дефицит пульса: определение и его диагностическое значение.

4.Что такое венный пульс, его диагностическое значение?

5.Нормы артериального давления здорового взрослого человека.

6.Правила и техника измерения артериального давления.

7.Диагностическое значение изменения артериального давления.

8.Объяснить понятия: «базальное», «случайное», «пульсовое» давление.

9.При какой патологии пульсовое давление может быть равно систолическому давлению?

10.Возможно ли, чтобы частота пульса превышала частоту сердечных сокращений? Ответ объясните.

295

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы характерно вынужденное положение:

А. Лежа на правом боку В. Сидя без упора рук С. Лежа на левом боку

D. Сидя, наклонившись вперед, руками прижимая эпигастральную область

Е. Лежа на спине

2. Для сердечно-сосудистой патологии характерна окраска кожных покровов:

А. Желтушная В. Бронзовая С. Восковидная

D. Цианотичная Е. Розовая

3. Сердечные отеки первоначально локализуются:

А. На лице В. На нижних конечностях С. На руках

D. На веках Е. На губах

4. Сжимающая боль за грудиной, которая снимается нитроглицерином, характерна для:

А. Артериальной гипертензии В. Приобретенных пороков сердца С. Миокардита

D .Стенокардии Е. Перикардита

5. Пульсация сонных артерий характерна для:

А. Митральной недостаточности В. Перикардита С. Митрального стеноза

D. Аортальной недостаточности Е. Артериальной гипертензии

6.Бледность кожных покровов является признаком:

А. Недостаточности трехстворчатого клапана В. Митрального стеноза С. Аортальной недостаточности

D Аортального стеноза

Е. Митральной недостаточности

7.Больной 52 лет, во время ходьбы на работу периодически отмечает появление кратковременного чувства сжатия за грудиной, что заставляет больного замедлить ходьбу или остановиться. Впервые чувство

296

сжатия возникло приблизительно месяц назад. О какой патологии можно думать на основании жалоб больного?

А. Стенокардия В. Инфаркт миокарда С. Миокардит

D. Перикардит

Е. Митральный стеноз

8. Больной 48 лет, жалуется на приступообразную боль за грудиной, сжимающего и жгучего характера, которая продолжается более 30 минут, иррадиирует в левое плечо, руку, под левую лопатку. О какой патологии можно думать на основании жалоб больного?

А. Стенокардия В. Инфаркт миокарда С. Миокардит

D. Приступ сердечной астмы

Е. Тромбоэмболия легочной артерии

9. Женщина 46 лет, страдает тромбофлебитом. Находясь в хирургическом отделении, на 7-ой день после операции по поводу острого холецистита, при попытке сесть внезапно ощутила боль. О какой патологии можно думать на основании жалоб больной?

А. Стенокардия впервые выявленная В. Инфаркт миокарда С. Миокардит

D. Приступ сердечной астмы

Е. Тромбоэмболия легочной артерии

10.У больного при осмотре предсердечной области определяется пульсация справа от рукоятки грудины в I-ІІ межреберье. Ваше диагностическое предположение?

A.Аневризма восходящего отдела аорты

B.Пульсация печени

C.Пульсация брюшной аорты

D.Аневризма сердца

E.Легочная гипертензия

11.Верхушечный толчок смещен влево на 2 см, разлитой, высокий, сильный, резистентный. Левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи. Причина этих изменений.

А. Митральная недостаточность В. Митральный стеноз С. Аортальный стеноз

D.Перикардит

Е. Аортальная недостаточность

12. При пальпации предсердечной области над аортой во время систолы определяется симптом «кошачье мурлыканье». Верхушечный толчок высокий, разлитой, резистентный. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево. Диагностическое предположение.

А. Аортальный стеноз

297

В. Митральная недостаточность С. Митральный стеноз

D.Аортальная недостаточность Е. Аневризма аорты

13.Во втором межреберье справа от грудины наблюдается пульсация аорты. Ширина сосудистого пучка – 16 см. Причина этих изменений.

А. Аортальный стеноз В. Аортальная недостаточность С. Митральный стеноз

D.Аневризма аорты

Е. Митральная недостаточность

14. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – верхний край III ребра по левой окологрудинной линии, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Дайте оценку границ относительной тупости сердца.

А. Дилатация левого желудочка В. Дилатация правого желудочка

С. Дилатация левого и правого желудочков

D.Дилатация правого желудочка и правого предсердия Е. Дилатация правого желудочка и левого предсердия

15.Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая – на 3,5 см наружу от правого края грудины; верхняя – верхний край II ребра по левой окологрудинной линии; левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Какие отделы сердца изменены?

А. Дилатация левого желудочка В. Дилатация левого и правого желудочка

С. Дилатация левого предсердия и левого желудочка

D.Дилатация левого предсердия и правого желудочка

Е. Дилатация правого предсердия и правого желудочка

16. Перкуторно определяются границы относительной тупости сердца: правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– во II межреберье, левая – на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Какой отдел сердца изменен?

А. Левый желудочек В. Левый и правый желудочки

С. Дилатация левого предсердия и левого желудочка

D.Левое предсердие и правый желудочек Е. Правое предсердие и правый желудочек

17.При митральном стенозе смещаются наружу такие границы сердца:

А. Правая и левая В. Левая и верхняя С. Верхняя и правая

D.Правая, верхняя, левая

Е. Левая

18. При стенозе устья аорты смещаются наружу такие границы относительной тупости сердца:

298

А. Правая и левая В. Правая и верхняя С. Левая

D. Правая

Е. Правая, левая и верхняя

19. При недостаточности клапанов аорты граница относительной тупости сердца смещается:

А. Вправо и кверху В. Вправо и влево С. Кверху и влево D. Влево

Е. Вправо

20. Назвать основной компонент I тона:

А. Напряжение и колебания клапанов аорты В. Сокращение предсердия С. Напряжение клапанов легочной артерии

D.Напряжение и колебания митрального клапана Е. Сокращение левого желудочка

21.При какой патологии выслушивается ослабление первого тона на верхушке сердца:

А. Митральная недостаточность В. Стеноз устья легочной артерии С. Гипертоническая болезнь

D.Митральный стеноз

Е. Недостаточность трехстворчатого клапана

22. При какой патологии выслушивается усиление первого тона на верхушке сердца?

А. Митральная недостаточность В. Аортальный стеноз С. Гипертоническая болезнь

D. Митральный стеноз

Е. Аортальная недостаточность

23. При каком пороке сердца выслушивается систолический шум в месте прикрепления мечевидного отростка?

А. Митральный стеноз В. Митральная недостаточность С. Аортальный стеноз

D. Аортальная недостаточность

Е. Недостаточность трехстворчатого клапана

24. При каком пороке сердца выслушивается диастолиеский шум в точке Боткина-Эрба?

А. Митральный стеноз В. Митральная недостаточность С. Аортальный стеноз

D. Аортальная недостаточность

Е. Недостаточность трехстворчатого клапана

299

25. При каком пороке сердца систолический шум проводится на сонные артерии?

А. Митральный стеноз В. Митральная недостаточность С. Аортальный стеноз

D. Аортальная недостаточность

Е. Недостаточность трехстворчатого клапана

26. Где находится область максимального выслушивания шума при недостаточности митрального клапана?

А. На верхушке сердца

В. Во II межреберье справа от грудины

С. Во II межреберье слева от грудины

D.В месте прикрепления мечевидного отростка Е. В точке Боткина-Эрба

27.Больная 20 лет, жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение. Объективно: пульсация в III-ІV межреберье слева от грудины и в эпигастральной области; над верхушкой диастолическое дрожание. Аускультативно: усиление I тона на верхушке, II тон раздвоен, пресистолический нарастающий шум. О какой патологии можно думать?

А. Аортальная недостаточность В. Митральная недостаточность С. Стеноз устья легочной артерии

D.Стеноз устья аорты

Е. Митральный стеноз

28. Больная 30 лет, жалуется на одышку при ходьбе, боль в области сердца и сердцебиение. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ. Аускультативно: I тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум на верхушке, акцент II тона на а. pulmonalis. О какой патологии можно думать?

А. Аортальная недостаточность В. Митральная недостаточность С. Аортальный стеноз

D. Митральный стеноз

Е. Недостаточность трехстворчатого клапана

29. Больная 44 лет, жалуется на слабость, боль в области сердца при нагрузке, головокружение. Объективно: I тон на верушке ослаблен, грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины, который проводится на сонные артерии. II тон на аорте ослаблен. АД 100/70 мм рт.ст. О какой патологии можно думать?

А. Аортальная недостаточность В. Митральная недостаточность С. Стеноз устья легочной артерии D. Аортальный стеноз

Е. Сложный митральный порок с преобладанием недостаточности

300