Ситуационная задача 22.

Больной Т. 21 года обратился в поликлинику на 5 день болезни с жалобами на

головную боль в лобной области, небольшое головокружение, светобоязнь, озноб,

заложенность носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов.

Заболевание началось остро: температура тела поднялась до 38 °С, появились

умеренная головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в

глазах, сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день и все

последующие дни температура тела до 40 °С. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре больного температура тела 38 °С, вялый. Общее состояние средней

тяжести. Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из

носовых ходов. Веки отѐчны. Конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы. Выявлены

умеренная гиперемия дужек, язычка, миндалин и умеренная гиперемия и зернистость

задней стенки глотки. Миндалины не увеличены. Пальпируются мягкие, безболезненные

подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. В лѐгких при аускультации

жѐсткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс – 102 удара в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчѐтливые. Язык чистый, влажный.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Менингеальных

симптомов нет.

Лабораторная диагностика.

Кровь: эритроциты – 3,5×1012/л, Нв – 116 г/л, лейкоциты – 7,8×109

/л, эозинофилы –

1%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 36%, моноциты – 2%.

Моча: без патологии.

Рентгенография грудной клетки – без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты

3. Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите механизм их действия. Обоснуйте свой выбор. Определите тактику ведения и лечения, выпишите рецепты на основные препараты.

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности, выпишите лист нетрудоспособности. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности?

5. Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные вакцины для профилактики гриппа.

1. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, среднетяжѐлое

течение.

Диагноз установлен на основании жалоб на лихорадку 40°С, умеренную головную

боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в глазах, сильный

насморк, боли в горле при глотании; данных объективного осмотра: лихорадку 40°С,

носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов,

конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы, умеренная гиперемия дужек, язычка,

миндалин и умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки, пальпируются

мягкие, безболезненные подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы.

2. Лечение симптоматическое (жаропонижающие, витаминные препараты,

десенсибилизирующая терапия). При конъюнктивите - 30 Сульфацил-натрия., противвир –рибавирин

3. Быстро проникает в клетки и действует внутри инфицированных вирусом клеток.

 Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках.

4. БН до 2-3 недель

5. Контингенты, подлежащие вакцинации против гриппа: лица старше 60 лет, прежде всего проживающие в учреждениях социального обеспечения; лица, страдающие заболеваниями эндокринной системы (диабет), нарушениями обмена веществ (ожирение),

* Инфлювак

* Гриппол

* Ваксигрип

* Бегривак

* Флюарикс

* Агриппал

Ситуационная задача 23

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 47 лет на приёме врача-терапевта участкового по поводу постоянных, усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину, похудание.

В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулёзного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, незначительно повышенного питания. Рост - 175 см, вес - 90 кг, ИМТ - 29 кг/м . Голени пастозны. При сравнительной перкуссии лёгких определяется лёгочный звук. Аускультативно дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову - 15*13*11 см. Печень выступает из-под рёберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Вторичный хронический панкреатит, билиарозависимый, болевая форма, средней тяжести, часто рецидивирующего течения в стадии обострения. Хронический реактивный персистирующий гепатит. Состояние после холецистоэктомии (7 лет назад). Вторичный (панкреатогенный) сахарный диабет.

2. Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?

Поражение поджелудочной железы связано с операцией на желчном пузыре и желчевыводящих путях.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту? Определите тактику лечения больного

-Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, трансаминазы, амилаза, липаза, трипсин, антитрипсин, билирубин общий, прямой;

-Анализ мочи на диастазу(увел. в 4-6 раз по отношению к норме);

-Исследование дуоденального содержимого;

-Анализ кала: стеаторея, креаторея, амилорея;

-Обзорная рентгенография брюшной полости(можем выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ или внутрипротоковые конкременты);

-УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы (изменение размеров железы, неровность контуров, неоднородность структуры т.е. наличие гиперехогенных участков (фиброзные изменения железы)).

-РХПГ(деформация и диффузное расширение протоков, камни в протоках, стриктуры протоков)

-Гликемический и глукозурический профиль

-Мультиспиральная КТ(к признакам, свидетельствующим о ХП, относятся неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены )

Тактика лечения:

-Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение;

-Голодная диета, диета № 16 панкреатическая, жидкая и полужидкая пища, 6-разовое питание на протяжении 3-6 дней;

-Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (Омепразол); холинолитики (Платифиллин); спазмолитики (Дротаверин); обезболивающие; полиферментные препараты;

-Лечение сахарного диабета (препараты Сульфанилмочевины).

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Основные заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику хронического панкреатита: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; хронический холецистит; хронический энтерит и колит; хронический абдоминальный ишемический синдром; рак поджелудочной железы.

5. Диспансерное наблюдение – план ведения, реабилитация. Оформите санаторно-курортную карту.

Экспертиза нетрудоспособности при средней степени тяжести- 14-21 день

Диспансеризация: при течении средней тяжести осмотры проводятся 3 раза в год. Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а в необходимых случаях, и хирургом.

Назначают 2 раза в год и при обострении:

-ОАК

-ОАМ

-определение глюкозы, амилазы, липазы, биллирубина, аминазы в сыворотке крови

-копрограмма

УЗИ желчевыводящей системы, поджелудочной железы – 1 раз в год.

Проводится терапия «по требованию»: больной сам при появлении жалоб принимает ферментные, антисекреторные препараты, спазмолитики на фоне соблюдения диеты.

В период ремиссии возможно СКЛ

Методика наблюдения по программереабилитации заключается в активном вызове больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии. В поликлинике в динамике должны исследоваться ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация сахара и инсулина, определяться степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводиться УЗИ ПЖ и желчевыводящей системы.

Санаторно-курортная карта:

Показано курортное лечение при хронических панкреатитах (кроме туберкулезных) вне фазы обострения и при отсутствии склонности к частым обострениям, легкой формы и средней тяжести.

Основной компонент лечебной программы– применение минеральных вод. 

Для лечения панкреатита используются нейтральные или слабощелочные воды с невысокой минерализацией.

Санатории:Ессентуки, Кисловодск, Краснодарский край

Форма N 072/у "Санаторно-курортная карта"

1. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

2. Пункты 1 - 4 фио, пол, дата рождения,место регистрации, № полиса омс,

3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" 

4. Пункт 14- номер карты амбулаторного больного

5. Пункт 15-жалобы( смотри условие задачи)

6. 16-Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований(смотри условие задачи)

7. 17- диагноз с указанием кода МКБ : основной К85.1 и сопутствующий Е14(?)

8. Пункты 18 - 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение(название курорта- есентуки, лечение- в условиях санатория, длительность курса- 1 месяц, номер путевки, подпись врача и заведущего)

9.  Пункты 1 - 10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации.( какое именно проведено лечение, эпикриз, результат лечени, рекомендации к дальнейшему лечению, наличие процедур вызвавших обострение-да/нет) Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.