20. Осложнения ран грудной полости.

Непроникающие раны грудной стенки (Vulnera thoracalis non perforantia)

Непроникающие раны грудной стенки обычно успешно излечиваются при полном или частичном иссечении. Осложнения возникают, когда раня­щий предмет проникает в глубокие пласты мускулов. В этом случае почти неизбежным следствием насасывания воздуха является эмфизема, распро­страняющаяся на область шеи, иногда до головы. Раны краниального отдела груди, проникающие сбоку, вглубь, могут сопровождаться повреж­дением сонной артерии, яремной вены, трахеи На боковой поверхности, в нижней трети грудной стенки, значительная кровопотеря возникает при рассечении или разрыве наружной грудной вены. В результате глубоких, узкоканальных ран (наносимых навозными вилами) может развиться анаэробная инфекция. Обломки ранящего предмета, чаще всего острых сучьев, жердей изгороди, остающиеся в поврежденных тканях, у крупного рогатого скота нередко инкапсулируются, у лошади образуется свищ.

Прогноз. При неосложненном течении процесса прогноз благопри­ятный; при ранении крупных сосудистых стволов и трахеи и осложнении анаэробной инфекцией прогноз неблагоприятный

Лечение. Хирургическая обработка и применение противосептических средств

Пневмоторакс (Pneumothorax)

Этиология и патогенез. Перфорация грудной стенки сопровождается осложнениями, угрожающими жизни животного вскоре после ранения или в последующем с развитием гнойной инфекции. Воздух проникает в груд­ную полость через раневой канал стенки или со стороны раны легких. Когда насасывание его происходит в момент ранения, а в дальнейшем прекраща­ется, говорят о закрытом пневмотораксе. Такое состояние возникает вследствие смыкания раневой щели или в связи с выпадением части легкого, закрывающего просвет раны.

Открытый пневмоторакс сопровождается в момент вдоха насасыванием воздуха с характерным свистом, через канал раны, и вы­талкиванием при выдохе. То же наблюдается при разрыве бронхов (внут­ренний пневмоторакс). В этом случае непрерывные колебания средостения и раздражение обширной поверхности плевры часто сопровождаются развитием плевропульмонального шока

Клапанный пневмоторакс наблюдается реже. Обрывок пристеночной плевры с внутригрудной фасцией или пласт мышц образуют собой клапан, препятствующий выходу воздуха при выдохе, что приводит к увеличению его количества в грудной полости.

Клинические признаки. С возникновением пневмоторакса отмечаются повышенная возбудимость животного; учащенное дыхание при усилении движений грудной клетки; учащение пульса; цианоз слизистых оболочек. Эти симптомы менее ярко выражены при закрытом пневмотораксе. Позже, с развитием плеврита, нарастает угнетение животного, повышается темпе­ратура тела.

Скопление экссудата в плевральной полости сопровождается выталки­ванием его вместе с воздухом через раневое отверстие, если оно остается открытым. Перкуторно определяется атимпанический звук. На рентге­нограмме ясно видны светлые поля в участках спавшегося легкого.

Прогноз. Определяется прогноз с учетом быстроты насасывания воздуха и количества его в плевральной полости. Отсюда более благоприятное течение предвидится при спонтанном закрытом и тяжелое — при клапанном пневмотораксе. Опасным представляется двусторонний пневмо­торакс, развитие которого обусловлено наличием сообщения плевральных полостей у лошади, овцы, собаки, кошки. Коммуникации обнаруживаются в посткардиальном отделе средостения. Возникают они в форме щелей в возрасте 2—3 мес и развиваются по мере роста животного (Agduhr); исключительно редко коммуникации имеются у крупного рогатого скота, и пневмоторакс у животных этого вида протекает более легко. У лошадей при ярко выраженной хронической альвеолярной эмфиземе (пониженная эластичность легких) даже двусторонний пневмоторакс протекает относи­тельно легко в связи с ограниченным спадением легких (А. В. Тверецкий). Прогноз неблагоприятный, когда пневмоторакс развивается у животного с предшествующим легочным заболеванием, а также при осложнении гнойными процессами легких, плевры.

Лечение. Существенное значение в оказании первой помощи имеет окклюзионная повязка, препятствующая насасыванию воздуха через рану грудной стенки. У крупных животных она подкрепляется плотным под­ручным материалом (попона,одеяло), надежно фиксированным подпруга­ми, широкой тесьмой и т. п. Безотлагательно выполняются противошоко­вые мероприятия (внутривенное введение 0,25 %-ного раствора новокаи­на, вагосимпатическая блокада). При закрытом пневмотораксе, когда реберная стенка со стороны повреждения расширена по сравнению с нор­мальной, показано отсасывание воздуха. В зависимости от степени зияния раны в нее депонируют смесь стрептоцида и антибиотиков или вводят шприцем эмульсии. 3—4 дня применяется антибиотикотерапия, что важно в профилактике инфекции. Рану оставляют под повязкой. На 8—9-й день она заживает с закрытием щели плевры и прилегающих тканей; остающу­юся гранулирующую рану поверхностных тканей ушивают вторичным ранним швом.

Хирургическая обработка раны грудной стенки при открытом пневмо­тораксе выполняется с учетом его закрытия. С этой целью используются послойное ушивание раневой щели; сближение смежных ребер металличе­ской скобкой до непосредственного соприкосновения прилежащих к ним перфорированных тканей; резекция ребер, облегчающая закрытие раны швами без сильного натяжения нитки, пневмопексия с подшиванием приле­жащей доли легкого вкруговую к пристеночной плевре Во всех случаях тщательно удаляются свободные отломки ребер, опиливаются острые края, удаляются концы с отслоенной надкостницей. Отсасывание воздуха при необходимости выполняется повторно.

Гемоторакс (Haemothorax)

Этиология. Кровоизлияние в плевральную полость возникает при повреждении межреберных сосудов, когда перфорирована плевра (прони­кающая рана, осложненный перелом с разрывом внутригрудной фасции и плевры) или вследствие повреждения внутренней грудной артерии, сосу­дов легкого, аорты, крупных вен грудной полости.

Клинические признаки. Ограниченное кровоизлияние клинически не диагностируется. У крупных животных с накоплением в плевральной по­лости 0,5 л и больше крови определяется горизонтальная линия притупле­ния; выше нее прослушивается дыхание.

Достоверный диагноз подтверждается торакоцентезом. Кровь в плев­ральной полости длительное время остается жидкой. Сочетание кровотечения с пневмотораксом (гемо-пневмоторакс) является весьма частым тяжелым заболеванием.

Лечение. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. В других случаях применяются средства, ускоряющие тромбирование: раствор каль­ция хлорида, свежая сыворотка, небольшая доза совместимой крови, викасол.

Восполняют кровопотерю физиологическим раствором натрия хлори­да, раствором глюкозы, переливанием крови, соблюдая общие правила трансфузии (см. общую хирургию). Весьма целесообразна реинфузия: кровь, отсасываемую из плевральной полости, стабилизированную кальция хлоридом (150 мл 10 %-ного раствора на 1 л крови), фильтрируют через 4 слоя марли и сразу же вводят в вену; ограничивают дозу одновременно вводимого заменителя, а также сердечных средств, имея в виду возмож­ность возобновления или усиление кровотечения при повышении кровяного давления.

Переломы ребер (Fracturae costae)

Этиология. Открытый перелом ребер, возникающий в связи с ранени­ем, обычно сопровождается пневмотораксом. Закрытый перелом вслед­ствие удара тупым предметом или падения животного на твердый грунт бывает одиночным и множественным, с повреждением нескольких ребер, иногда в двух-трех местах.

По направлению смещения отломков различают перелом внутрь, почти неизбежно сопровождающийся разрывом париетальной, иногда также легочной плевры, и перелом наружу, с выпячиванием отломков под кожу.

Клинические признаки. В связи с болезненностью животное старается оставаться в покое^; при движении избегает крутых поворотов; дыхание поверхностное. На месте перелома в зависимости от смещения отломков обнаруживается выпячивание или впадина, обычно с более выраженным (крутым) изгибом нижней стенки. С развитием воспалительного отека он деконтурируется. Пальпаторно определяется подвижность отломков при надавливании. Уточняют диагноз (количество, положение отломков) с по­мощью рентгенографии.

Прогноз. При закрытом неосложненном переломе прогноз благопри­ятный, хотя нередко образуется гипертрофическая мозоль. Открытый перелом в зависимости от сопутствующих осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, плеврит, пневмония, остеомиелит) вынуждает воздержаться от прогнозирования до выяснения результатов предпринятых лечебных вмешательств.

Лечение. При закрытом переломе рационально ограничение под­вижности ребер. С этой целью применяют у крупных животных бинтование широкими полосами плотной ткани (мешковина, полотно, брезент), сши­вая их на стыках (этим устраняется сморщивание полос и ослабление сдавливания грудной клетки). У мелких животных обычно пользуются широким бинтом. Слои его прошивают или смазывают клеем; получается футляр, защищающий грудную клетку. При переломе, осложненном гемо­тораксом, если отсутствуют признаки асфиксии, применяют средства повышения свертываемости крови. Избегают оперативных вмешательств, угрожающих развитием пневмоторакса. Выпрямление или иссечение вдав­ленных отломков ребра при закрытом переломе предпринимается лишь в том случае, когда существует угроза ранения легкого, сердца. Первые 3—4 дня применяют антибиотики с целью профилактики инфекции. В дру­гих случаях, в том числе при многоосколочном аереломе ребер, хирургиче­ские вмешательства выполняются безотлагательно (см. пневмоторакс).

Грыжа легкого (Pneumocele pulmonis). Выпадение легкого (Prolapsus pulmonis)

Грыжа возникает в случае, когда при ранении или переломе ребер в отсутствии перфорации плевры происходит сдавливание грудной клетки и часть легкого выпячивается в межреберный промежуток.

Клинические признаки. Припухлость увеличивается и заметно умень­шается синхронно фазам дыхания. Надавливанием ее обычно легко удается устранить: выступающая часть легкого и покрывающая его плевра вправляются в полость. Позже в связи со спайками висцерального листка плевры (он иногда бывает разорван) с париетальным и последнего с ране­выми стенками репозиция затрудняется. Пальпаторно припухлость пред­ставляется эластичной, мягкой, что важно при уточнении диагноза. При дифференциации учитывают образование грыжи в промежутке последних ребер, когда кишечные петли проникают в грудную полость через разорванную диафрагму (см. травматическую брюшную грыжу).

Прогноз. Обычно прогноз благоприятный. Даже в случае, когда ущемленное между ребер легкое некротизируется, наступает выздоро­вление.

Лечение. Ушивают разрыв грудной стенки, сохраняя целостность образующей грыжевой мешок плевры.

Выпадение легкого при перфорации грудной стенки возникает чаще, чем грыжа. В обоих этих случаях раневая щель обычно значитель­ных размеров, что почти неизбежно сопровождается разрывом присте­ночной плевры.

Диагноз не встречает затруднений. Клиническим исследованием опре­деляется также состояние выпавшей части легкого (травмирование, за­грязнение) .

Прогноз всецело предопределяется развитием одно- или двусторонне­го пневмоторакса в момент ранения или в ходе оперативного вмешатель­ства.

Неповрежденное легкое, загрязненное с поверхности, протирают мар­лей, увлажненной теплым раствором стрептоцида, фурацилина, антибиоти­ков. Репозиция его производится одновременно со сближением смежных ребер, чем устраняется насасывание воздуха в полость в момент ушивания раны. Травмированное, грубо загрязненное, некротизирующееся, ущемлен­ное легкое удаляется методом отшивания. Предпочтителен шов кетгутом. Крупный рогатый скот легко переносит операцию в стоячем положении и лежа.

Остеомиелит ребра (Osteomyelitis costae)

Этиология. Гнойный процесс ребра возникает в связи с инфицировани­ем при переломе, реже вследствие осложнения паракостальной флегмоны и метастатическим путем. Чаще наблюдается у лошадей. В патогенезе процесса, как и при поражении других костей, в соответствии с концепцией С. М. Дерижанова, огромное значение принадлежит аллергии. Ею обуслов­лено фибриноидное набухание стенок сосудов костного мозга, асептиче­ский распад тканей, повышение чувствительности к гнойной инфекции.

Клинические признаки. Распад костной ткани по типу кариеса обычно протекает в нижнем (губчатом) отделе ребра, на границе соединения его с хрящом. Компактная костная ткань распадается с образованием удли­ненных секвестров, иногда значительных размеров. Начальные проявления острого воспалительного процесса характеризуются бурно нарастающей припухлостью, сильной болезненностью и такими общеорганическими на­рушениями, как лихорадка, гиперлейкоцитоз, появление молодых форм лейкоцитов, эозинопения, ускоренная СОЭ, угнетение.

С возникновением свища, что свидетельствует о хроническом течении заболевания, напряжение воспалительного процесса снижается; отмеча­ются симптомы, характерные для кариеса: наличие мелких секвестров в жидком, буроватом экссудате, позже в связи с присоединением гнило­стной инфекции экссудат становится ихорозным. При секвестрации ком­пактного отдела ребра обычно наблюдается выделение более густого гноя. В уточнении диагноза помогает зондирование; им устанавливают размер и подвижность секвестров в полости секвестральной коробки.

Прогноз. В остром периоде остеомиелита прогноз сомнительный, что предопределено возможными осложнениями со стороны плевры, когда воспалительный процесс углубляется и расширяется по длине ребра. При стабилизировании хронического течения процесса есть основания для благоприятного прогноза.

Лечение. В начальном периоде используется новокаиновая блокада с добавлением антибиотиков, а также антибиотики и сульфаниламиды в качестве противосептических средств.

При хроническом течении применяют резекцию ребра.

Остеомиелит грудной кости (Osteomyelitis manubrii sterni)

Гнойное воспаление грудной кости относительно редко наблюдается у лошадей; единичные случаи описаны у крупного рогатого скота. Губчатой структурой кости обусловлено развитие процесса по типу кариеса.

Этиология. Травмирование при падении на твердом грунте, ранение с развитием околокостной флегмоны. Осложнение гнойного бурсита груди­ны. Перфорация сетки инородным телом, проникающим в надкостницу грудной кости.

Клинические признаки. Начало острого течения процесса характери­зуется ярко выраженными признаками гнойной инфекции: обширная болезненная припухлость; пастозность тканей, в которых распространился воспалительный отек; лихорадка, гиперлейкоцитоз, прочие общеорганиче­ские нарушения. Прорыв и выделение продуктов нагноения возникает в одном или в нескольких местах, иногда по уровню реберных хрящей. Жидкое, кровянистое отделяемое свищей в дальнейшем с присоединением гнилостной инфекции становится ихорозным и остается таким длительное время. Прогрессируют интоксикация и дегенеративные изменения паренхи­матозных органов. Важные данные получают при зондировании каналов свищей: определяются участки оголения кости, погружение зонда в кость, иногда подвижность более крупных секвестров.

Прогноз. Обычно прогноз сомнительный, учитывая упорное течение болезни, прогрессирование процесса распада, трудности секвестротомии в толще кости, где участки поражения простираются в разных напра­влениях.

Лечение. Секвестротомия методом кюретажа. Депонирование в по­лостях кости и в каналах скарифицированных свищей смеси стрептоцида с антибиотиками. Противосептические средства в послеоперационном пе­риоде.

Бурсит рукоятки грудины (Bursitis manubrii sterni)

Этиология. Травматическая (непостоянная) слизистая сумка руко­ятки грудной кости, простирающаяся иногда по обеим ее сторонам, нередко повреждается у лошадей. Воспаление ее, развивающееся в связи с ушибом, обычно протекает асептично (острый и хронический серозный, серофибри-нозный процессы). Инфицирование возникает при ранении, в течении парабурсальной флегмоны, в связи с погрешностями пункции.

Клинические признаки. Характерны округлая припухлость, ограни­ченная болезненность в остром периоде, отсутствие ее при хроническом асептическом бурсите Инфицирование сопровождается проявлениями гнойной инфекции Во всех случаях определяется флюктуация.

Прогноз. Обычно прогноз благоприятный. Учитываются парабурсаль-ная флегмона, некроз рукоятки, гнойное воспаление грудной кости, ослож­няющие течение гнойного бурсита, требующие осторожного прогноза.

Лечение. Применяют средства рассасывания экссудата в остром периоде, способы разрушения стенки сумки при хроническом течении, асептизация полости при неосложненном гнойном бурсите. Трудно осуще­ствимы экстирпация сумки, давящая повязка, но они способствуют сраста­нию стенок полости

Гнойное воспаление мышц спины и поясницы (Miositis purulenta regionis dorsiet lumborum)

Этиология. Ранение, сопровождающееся широкой зоной повреждения; закрытые механические повреждения с пропитыванием тканей кровью, с разрывами мышц, образованием гематомы; реже инфицирование мета­статическим путем. Процесс наблюдается у лошадей, реже у собак, очень редко у животных других видов.

Клинические признаки. Обычно начальные проявления характерны для подфасциальной, межмышечной флегмоны. Тяжесть ее течения раз­лична в зависимости от локализации — над реберной стенкой или попе­речными отростками поясничных позвонков, т. е. в дорсальной или в вен­тральной (подпозвоночной) мускулатуре. Клинически эти процессы имеют существенные различия.

При поражении дорсальной мускулатуры спины и по­ясницы симптомы гнойной инфекции ярко выражены: обширная, обычно односторонняя, болезненная припухлость; иногда отмечается сколиоз в сторону локализации процесса; усиление болезненности при поворотах, попытках лечь. Абсцедирование сопровождается ослаблением отмечаемых симптомов и общеорганических нарушений. Диагноз уточняется пункцией.

Гнойное воспаление мускулов вентрального (под-позвоночного) расположения в раннем периоде диагностируется с большими трудностями Внешне анатомические изменения не устанавли­ваются, тогда как функциональные нарушения ярко проявляются у круп­ных животных. Иногда ректально определяется очаг поражения с припуханием, флюктуацией (абсцедирование). Диагноз облегчается с возникнове­нием самопроизвольного прорыва, обычно в паховой области, что характерно для подпозвоночного абсцесса До этого существенные данные, подтверждающие гнойное воспаление, получают при исследовании крови (гиперлейкоцитоз, сдвиг ядра влево, ускорение СОЭ, эозинопения).

Прогноз. Учитывая трудности оперативного вмешательства, обеспечи­вающего эвакуацию гноя и омертвевших тканей, прогноз сомнительный.

Лечение. Разрез, при необходимости контрапертура, дренирование, когда поражена дорсальная мускулатура. Гнойные процессы вентральной мускулатуры лечат с использованием консервативных способов: антибио-тикотерапии, введения эмульсий в свищевые каналы, средств стимулирова­ния защитных способностей.

Переломы позвонков (Fracturae vertebrarum)

Этиология. Нарушение целости тела, дужек, остистых и поперечных отростков возникает у животных в связи с падением в ямы, глубокие кана­вы, при транспортировке (у крупного рогатого скота), в момент повала и вследствие жесткой фиксации (у лошадей при операциях без наркоза), в качестве осложнения ран, часто у собак в связи с травмированием авто­машинами. Предрасполагающим фактором, особенно у крупного рогатого скота, служит остеодистрофия.

Клинические признаки. Важнейшим в диагнозе признаком поврежде­ния позвонков является паралич заднего от места перелома отдела тулови­ща и конечностей. Он возникает в момент травмы, когда спинной мозг повреждается смещающимися обломками, или нарастает в первые один-два дня, когда проводимость нарушается вследствие сдавливания мозга гематомой. В последнем случае часто наблюдается парез. В зоне перелома отмечается гиперестезия. В определении уровня нарушения проводимости существенное значение имеет также выпадение функции отдельных групп мускулов; например, паралич четырехглавого мускула бедра свидетель­ствует о нарушении проводимости корешков уровня 2—4-го поясничных позвонков. Значительное смещение отломков тела позвонков сопровожда­ется клинически определяемой деформацией позвоночника. Отмечаемые симптомы отсутствуют при повреждении остистых отростков.

У мелких животных диагноз уточняют рентгенограммой.

Прогноз. При переломе позвонков, сопровождающемся параличом, прогноз неблагоприятный. Перелом без смещения отломков, с неполной потерей проводимости (парез) прогнозируется с некоторым выжиданием; улучшение состояния в течение одной-двух недель свидетельствует о благо­получном исходе, преимущественно у мелких животных. Перелом, ослож­ненный инфекцией, требует выбраковки животного. При переломе остистых отростков прогноз благоприятный.

Лечение. Покой в течение одного-полутора месяцев. Хирургическая обработка при открытом переломе по общим правилам.