Агрессия и психосоматические заболевания

Н .Г .Незнанов

В последние годы проблемы, связанные с изучением агрессивнос­ти человека заняли одно из ведущих мест в научных исследованиях за­рубежных и отечественных ученых. Этот интерес явился отражением со­циальных потребностей, вытекавших из определенных социальных явле­ний, приводивших к обилию и разнообразию проявлений агрессии, с ко­торыми приходится сталкиваться в жизни. Для координации научных ис­следований в этой области в начале 70-х годов было создано междуна­родное общество по изучению агрессии (МОИА), в которое вошли веду­щие специалисты по данной проблеме - физиологи, фармакологи, этиологи, психологи, психиатры, социологи и т.д. Их усилия привели к созда­нию самостоятельной междисциплинарной науки - агрессологии, которая ставит своими целями исследование агрессивного поведения, механизмов его формирования, способов регуляции и контроля.

Несмотря на широкую популярность и использование в различ­ном контексте, термин "агрессия" не имеет общепринятой дефиниции.

Возникающие сложности обусловлены попытками дать обобщенное оп­ределение разнообразным состояниям, сопровождающим многие виды аг­рессивного поведения. Трудности связаны с использованием различных принципов в качестве основополагающих для создания понятия. Одни авторы отдают приоритет ситуации, в которой этот вид поведения появ-.|1ялся, другие - функциям, которым этот вил поведения служит, третьи -конкретным двигательным элементам, в которых это поведения выража­ется и так далее. Отражение мотива и намерения в определении понятия является особенно важным, поэтому следует отдать предпочтение рас­сматриванию агрессии как поведение, наносящее вред (нормальное или болезненное), направленное против других и самого себя (аутоагрессия) и мотивированное враждебностью, гневом, соперничеством.

Нередко происходит смешение понятий агрессии, а1рессивности и враждебности. Часто эти термины используются как синонимы, что не всегда оправдано. В отличие от "агрессии" под "агрессивностью" пони­мают индивидуальную предрасположенность к агрессивному поведению, готовность совершить агрессивный акт. Между тем. враждебность рассматривается как нереализованное побуждение причинить вред дру­гому организму и может сопровождаться поведенческой демонстраци­ей этого отношения. Некоторые исследователи выделяют явную и скры­тую враждебность, из которых первая проявляется в поведенческих ак­тах, а вторая в установках и отношении.

Следует заметить, что в научной литературе возникла тенденция рассматривать агрессию как патологическую реакцию, заключающую в себе понятие разрушения или повреждения. Необходимо помнить, что аг­рессия появляется, когда возникают ограничения жизненно важных ре­сурсов и в известной мере способствует сохранению вида. траст су­щественную функциональную роль. например, в поддержании доминант­но-субординационных отнотений. Поэтому целесообразно различать адаптивную и дезадаптивную функции агрессии. Примером подобного подхода к а1ресссивному поведению может служить теория гуманистической структурологии, разработанная немецким ученым Понтером Аммопом (1970). Создавая оригинальную холистическую модель личнос­ти. он заменил психоаналитическую топографическую модель "Я-Оно-СвсрхЯ" моделью "Я-структуры". Эта модель содержит выделил первич­ные органические структуры, которые описывают нейрофизиологическис и биолошческие функции человека, центральные "Я-функции", располо­жившиеся в бессознательном (агрессия, страх, отграничение, сексуальность. нарциссизм, креативность, идентичность) и вторичные "Я"-функции, описывающие способности и навыки, относящиеся преиму­щественно к области сознания.

Все три области являются группозависимыми, плавно переходят одна в другую. Это обеспечивает синергизм бессознательного, сознатель­ного, духовных и физических проявлений, которые рассматриваются динамически. Каждая "Я"-функция образуется из всех трех областей (первичной, центральной, вторичной), которые приобретают свой особый вес в зависимости от способа рассмотрения. Другим спектром в пределах одной "Я"-функции, является спектр: конструктивный, деструктивный. дефицитарный. Перечисленные формы выражения составляют исходную точку для конструирования профиля личности, что. в свою очередь, дает основу для динамической психиатрической диагностики и лечения.

Представленная концепция интересна и в теоретическом, и в практическом плане. Она позволяет рассматривать агрессию как слож­ный феномен, включающий в себя биологические, психологические и социальные конструкты. Она открывает возможности для многоуровне­вого подхода к изучению и опенке агрессивного поведения.

Конструктивный вариант агрессивного поведения рассматривал­ся Г.Аммоном как открытое проявление агрессивных побуждений в со­циально приемлемой форме. Такое поведение допускает развитие и из­менение (расширение идентичности) каждого индивида в группе, способ­ствующей формированию деловых отношений. Под деструктивной агрессией понималось прямое проявление агрессии, связанное с наруше­нием морально-этических норм, препятствующее развитию межличност­ных отношений, разрушающее отношения в группе. Дефицитарная фор­ма характеризовалась отсутствием достаточной реализации агрессивных побуждений, при дефиците соответстаующих поведенческих навыков. что проявлялось, в частности, итерированием окружающих, ограничением социальных контактов.

В отличие от Фрейда, который понимает агрессию как разруши­тельную силу в смысле стремления к смерти. Аммон воспринимает аг­рессию как центральную гуманную функцию, расположенную в бес­сознательном ядре личности. Изначальная конструктивная агрессия, про­являющаяся открытостью ребенка к окружающей среде, любопытством, стремлением к контактам, под влиянием семьи превращается в деструк­тивную агрессию. Эта форма агрессии играет важную роль при многих болезнях. Будучи направлена наружу, она проявляется деструктивным отреагированием, деструктивной сексуальностью, преступностью, разру­шительными фантазиями и мистицизмом. При направленности вовнутрь -психосоматическими заболеваниями, депрессиями, суицидальностью, самоповреждениями и т.п.

Останавливаясь на проблеме психосоматических заболеваний, сле­дует заметить, что в зарубежной литературе она часто рассматривается в понятийных рамках учения З. Фрейда о неврозах. Психосоматический симптом, в соответствии с этим, является выражением конфликта между инстинктивными притязаниями и запитой "Я" и истолковывается как компромисс. Однако недостаточно отраженное инстинктивное желание создает себе искаженное выражение. Психосоматический больной на­правляет агрессию на себя.

Исследователи из чикагского института психоанализа определили и описали модели конфликтов, характерные для определенных болез­ней, проявляющиеся у различных типов личностей. Результаты были сформулированы в виде векторной теории, основанной на общих направ­лениях конфликтных импульсов, заложенных в самих заболеваниях. Ф. Александер определил три вектора: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, расходовать энергию для нападения или совершения чего-либо или для нанесения вреда;

3) желание сохранить, накопить.

Эти концепции были заимствованы из психоаналитической теории развития либидо. Эмоциональные проявления, связанные с основными биологическими процессами потребления, сохранения и расходования, легко узнаваемые как эмоциональные компоненты функции желудочно-кишечного тракта. Поглощение пищи связано с желудочными импульса­ми, пассивной восприимчивостью. агрсссивным поглощением и перева­риванием.

Удаление отработанных продуктов связано с анальной эвакуацией и с тенденцией накопить и сохранить, или анальной задержкой. Психо­логические факторы при различных желудочно-кишечных расстройст­вахописываются как конфликт между этими тремя векторами. Напри­мер, желудочные функции иногда расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируютна свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания ото­брать силой что-либо у другого. Так часто бывает в случаях соперни­чества у сиблингов, когда ребенок хочет единолично владеть родительской любовью и ревнует родителей к остальным детям. Причина, объясняющая почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, была найдена в широкоизвестном факте, что еда представля­ет собой первое явное удовлетворение реактивно-собирательного жела­ния. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. В более зрелом возрасте желание полу­чить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, так как глав­ной ценностью общества считается независимость. Желание находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секре­ции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

Наряду с характеристикой коллизионных моделей, обнаруженных у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, были опи­саны психодинамические сочетания, типичные для шести других хрони­ческих заболеваний - язвенного колита, астмы, гипертонии, ревматоидного артрита, нейродермита. повьппспной функции щитовидной железы.

При психогенной диарее и различных формах колитов типичные конфликты концентрируются вокруг эмоциональных трудностей (безна­дежные усилия) относительно достижения чего-либо. Исследования яз­венных колитов дали основание предположить, что подавление дест­руктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотно­шений, сопровождаемые чувством безнадежности и отчаяния, могут так­же быть причинными факторами болезни.

В случаях ревматоидных артритов Ф. Александер и соавт. откры­ли заметное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется. При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать-дитя; это нарушение у ребенка выражается в подавлении импульса плача; позднее ребенок не может установить дове­рительный словесный контакт с матерью.

В случаях эссенциальной гипертонии самый заметный психологи­ческий рисунок - подавление свободного выражения неприязни, ощуща­емой по отношению к другим людям, из-за желания быть любимым. Та­кие пациенты похожи на бурлящий, но запертый вулкан, заполненный не имеющими выхода враждебными и неприязненными эмоциями.

Хотя многие пациенты демонстрируют психические особенности, характерные для своей болезни, нс у всех, кто имеет одинаковые харак­терологические черты, развиваются соответствующие органические симптомы. Вполне очевидно, что наличие одних только психолопмеских осо-бсшюстсй нс обусловливает возникновения болезни. Вероятно, другие факторы - возможно, уязвимость затронутых органов (либо конституциональная, либо приобретенная очень рано) - должны также присутст­вовать. Эго было названо "икс-фактором": уязвимость органа плюс спе­цифические психологические особенности, совместно ответственные за развитие органических симптомов. Эти составляющие не обязательно две независимые переменные.

Вполне правдоподобной представляется психофизиологическая гсория специфичности (соотношение специфических эмоциональных конфликтов со специфическими органными системами), поскольку мно­гие исследователи наблюдают психофизиологические корреляции.

Присутствие конституциональной или приобретенной уязвимости органа и характерного эмоционального конфликта - не полностью объяс­няет появление самих симптомов. Александер и сотрудники предполо­жили, что помимо психической конфигурации и "икс фактора" сущест­вует третье условие - пусковой механизм. Он определен как ситуация-ускоритель, влияющая на пациента (например, уход одною из супругов из семьи может быть обличением для одного и катастрофой для другого).

Обращаясь к общим принципам терапии психосоматических за­болеваний, прежде всего необходимо отметить необходимость совмест­ной работы. Во время активной фазы болезни, во время госпитализации приоритетным должно быть врачебное наблюдение. Наблюдение должно бьпъ всеобъемлющим и осуществляется разными врачами-специалиста­ми. Когда острые симптомы находятся под контролем, в идеальном ва­рианте фокус внимания должен переместиться на систематическую пси­хотерапию. Основная задача психотерапии - облегчить хронические эмоциональные стрессы, которые внесли свою лепту в болезнь.

В лечении хронических болезней, перечисленных выше одни лишь медикаменты редко приводят к устойчивой компенсации заболева­ния. Если эмоциональный стресс от нерешенных конфликтов остается, у пациента неизбежно возникнет рецидив. Устойчивое излечение возможно только тогда, когда исключается или существенное снижается патогене­тический конфликт.

Тесное сотрудничество между специалистами в области пси­хиатрических дисциплин и врачами других направлений медицины долж­но базироваться на взаимопонимании и уважении к профессиональному знанию друг друга. Пока это наблюдается далеко не всегда. Однако то, что это вообще существует, следует считать большим завоеванием современной медицины. Постепенно монопричинные взгляды начинают терять почву под ногами во всех областях медицины.