Психосоматические аспекты болевых синдромов

Н.П.Ванчакова

Эпидемиология

Обширное исследование, проведенное в США, установило, что не­прерывная или периодическая боль беспокоит более чем 45% общей по­пуляции, но только 2.7% имеют острые или постоянные боли в момент опроса [Von Korfi el al., 19901. В репрезентативном исследовании лип, которые наблюдаются службой здоровья, постоянные боли имели 11% взрослой популяции. Эти боли определяли как часто беспокоящие лич­ность и представленные в продолжении двух недель (Crook el al., 1989]. Интервьюирование по телефону установило, что 9% взрослой популяции имели хроническую боль, определяемому как боль, имевшую место более 100 дней в течение последних 12 месяцев [Nuprin, 1991].

Определение понятий

Боль - неприятный чувственный опыт, ассоциируемый с реальным или потенциальным поврежедением.

Боль, продолжающаяся непрерывно более 3 (6) месяцев, квалифи­цируется как хроническая.

Общепризнанно, что боль - это не только симптом многих острых и хронических заболеваний, но и сложный психофизиологический фено­мен, включающий психические, двигательные. гуморальные, гемодинамические проявления. Психические, гемодинамические, гуморальные, ве­гетативные, дыхательные реакции возникают одновременно и коррели­руют с выраженностью боли.

Традиционная оценка боли с позиции терапии и хирургии осно­вана на том. что боль является сигналом нарушения тканей. Однако, этот симптом обладает значительно большим значением, так как он мо­жет быть не только симптомом соматического заболевания, но и психи­ческого.

Исследования боли с использованием возможностей и достижений различных медицинских наук сформировали системное представление о боли. Независимо от того о какой боли идет речь: острой или хрони­ческой - она является сложной клинической системой. Системные пред­ставления подразумевают участие нескольких подсистем, между которы­ми возникают взаимодействия усиливающего или ослабляющего харак­тера, и саморазвитие системы в целом.

Повреждение тканей является причиной и условием развития патологического процесса. Последнее осуществляется вторичными, уже эндогенными механизмами, присущими самой нервной системе. С пози­ций физиологии это формирование генераторов усиленного возбуждения, патологических детерминант и патологических систем. С позиций кли­ницистов это эндогенные механизмы астении, депрессии, тревоги, судорожных синдромов, кататонии и др. Вовлечение в патологическую сис­тему структур, отвечающих за эти процессы может быть полным или частичным. Известны следующие системы: болевая и антиболевая, су­дорожная и противосудорожная, структуры мозга, вовлечение которых в патологический процесс приводит к развитию депрессии, тревог. Важно отметить, что одни и те же образования мозга могут быть участниками разных систем. Это создает условия для клинического многообразия. В синдроме боли могут участвовать не только болевая-антиболевая системы, но и судорожная-противосудорожная, и процессы формирующие депрессию, трево1у, астению.

Болевой синдром является многоуровневой патологической сис­темой. формирование и клиническое выражение которой является ре­зультатом патологической интеграции соматической и психической составляющих.

Соматическая составляющая включает:

1. Собственно боль(процессы происходящие в ноцицептивной системе, каналах болевой чувствительности спинного мозга, восходящих болевых трактах головного моз1^>).

2. Содружественные гемодинамические, вегетативные, дыхатель­ные, гуморальные реакции.

Психическая составляющая включает:

1. Эмоции (реакции и их динамика, настроения и их динамика).

2. Мышление (специфическая динамика ассоциативных процес­сов).

3. Когнитивные процессы (понимание, оценка, прогноз, планиро­вание).

4. Повеление (болевое поведение).

5. Реакция личности.

Отражение боли в поведении используется как объективный при­знак переживания боли. Оцениваются и соотносятся с повреждающим фактором выраженность стонов, тип шадяшей походки, дополнительные движения, с помощью которых пытаются облегчить тяжесть ощущений, мимические движения. В понятие болевого поведения включают все формы выражения субъективного переживания боли. Предполагается, что независимо от индивидуальных особенностей, имеется некая кор­реляция между выраженностью боли и типом болевою поведения. Такое болевое поведение расценивается как адекватное. Оно включает невер­бальные и вербальные формы и может иметь разную степень органи­зованности. Все рефлекторные формы тина гримас, отдергавания и т.д. относят к низкоорганизованным формам. Они вызываются непосредст­венным воздействием вредоносного стимула. Организованными или за­ученными формами болевого поведения являются поиск медицинской помощи, прием аналгетиков. избегание секса, самоизоляция дома и oipa-пичеиие общения. Само болевое поведение нейтрально. Большее зна­чение имеет последствие болевого поведение, так как оно может при­вести к нафадс (эмоциональное поощрение), или к наказанию (усиление

страдания). Формам болевого поведения обучаются под влиянием семьи. частично копируя окружающих, частично благодаря тому, что среда вознаграждает за болевое поведение. Направлено болевое поведение ва поиск интерперсональных факторов в семье, на работе, в общении с врачом. В нем реализуются коммуникативные возможности пациента, и оно отражает не столько соматические аспекты боли, сколько психи­ческие. Болевое поведение зависит от пола, культуры и национальности. Считается допустимым яркое выражение боли для женщин, и недостой­ным для мужчин. Это представление так распространено, что отражается в том как назначаются обезболивающие препараты. Женщинам их наз­начают и вводят чаше, чем мужчинам. Болевое поведение пациентов юж­ных национальностей: итальянцы, 1рузины, евреи, армяне и другие - бо­лее яркое, содержит много выразительных жестов, гримас, поз. В целом такие пациенты более активно ищут помощи со стороны окружающих.