Дифференциальный диагноз Острая боль как проявление астерии

При этих расстройствах наблюдается поведение, направленное на привлечение внимания окружающих. Возникновение боли часто тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями, конфлик­тами. Как правило, больные противятся попыткам обсуждения психо­логической обусловленности боли. Такие больные вопреки отрицатель­ным результатам обследования продолжают настойчиво обследоваться. Для них характерны локализации боли, отражающие их представления о болезни, и это может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме боли выявляется кожная гипе­рестезия и "островковые" нарушения чувствительности, снижение тактильной чувствительности, например, анестезия слизистых рта, гортани, похолодание и онемение тыльных поверхностей кистей и стоп, ощуще­ние онемения, замирания, омертвения в различных участках тела. Может наблюдаться лабильность болевой чувствительности: сильная боль вдруг полностью исчезает без всякой видимой причины и также вновь появля­ется. Могут присоединяться диссоциативные нарушения моторики, судо­роги, потеря голоса. Обычно существует значительная степень сознатель­ного контроля над этими симптомами, но он меняется ото дня ко дню или даже от часа к часу.

Схема хронического болевого цикла

Преморбидная личность	-	Окружение, дом, работа	.	Острая боль
tf U Болевая стимуляция Лекарства, органическая неорганическая госпитализация, отпуск [ю болезни С.
Провал альтернативных средств		Персистирующие боли	^ й>	Слабый домашний кризис
1———————————————^———————————————				4.
Отчаяние	и о	Отвержение супругом/семьей		Боль исчезает
0
Глубокая депрессия				Синдром многочисленных врачей
0				О
Утрата самоуважения Разрушение иллюзий				Большая шкала ис­следований, поверх­ностная хирургия
0				0
Возрастание доз принимаемых лекарств				Нарастание коли­чества принимаемых лекарств
<\t				и
Хроническая лекарственная зависимость				Фрустрация, агрессия, домашняя ситуация ухудшается, социальный уход
Ф				0.
Реактивная депрессия		Утрата активности, работы, перестройка социальных отношений	<3	Утрата дохода, воз­растание медицин­ских расходов
		0 и
		Нарастание тревога		Тяжба по поводу рабочей компенсации с профсоюзом

клинике эпилепсии обеспечиваются разными механизмами. Компонент острых болей - эпилептическими разрядами, компонент хронических бо­лей - органическим дефектом мозга.

Хроническая боль и психиатрические расстройства

Хроническая боль может быть ассоциирована со следующими кли­ническими состоянвями:

1. Большая депрессия, дистимвя (состояния, относимые к клини­ке маниакально-депрессивного психоза).

2. Тревожные нарушения.

3. Панические нарушения.

4. Ипохондрия.

5. Соматические иллюзии при шизофрении.

Наиболее часто из перечисленных состояний встречается боль при депрессиях и тревожных нарушениях. Диагностика трудна, так как дли­тельная соматогенная боль сопровождается развитием тревоги и депрес­сии. Основными критериями являются принципы синергизма между аф­фективными, денатативными (содержание мышления) признаками и соматовегетативными, в том числе болевыми нарушениями, и соответст­вие этих симптомов критериям депрессии или тревоги.

Среди больных с жалобами на боль ипохондрические больные встречаются часто. Они поражают выраженной озабоченностью физи­ческими симптомами. Степень озабоченности соматическим состоянием носит у них обсессивный характер. Результаты клинических и лабора­торных исследований успокаивают, но сохраняется фиксированность на том. следует ли доверять проведенным диагностическим тестам. Дискути­ровать с ними по поводу их заболевания изнурительно и в целом бес­полезно. Степень озабоченности может быть столько велика, что стано­вится причиной физиологических дисфункций и снижения профессио­нальной активности. Как правило, жалобы ипохондрических больных не подтверждаются органической патологией или механическими причина­ми. В то же время точка зрения, что у таких больных не присутствуют истинные органические нарушения нс совсем верна, так как возможно сосуществование ипохондрических нарушений и органической патоло­гии. Этих пациентов следует отнести к группе повышенного риска для развития ятрогенных осложнений вследствие чрезмерного количества

диагностических процедур и попыток использования большой шкалы ле­карств.

Жалобы на боли встречаются у четверги госпитализируемых боль­ных шизофренией. Чаще боли локализованы в области головы, ног, спи­ны и описываются больными в сенсорных терминах, как необычные, особые, Эти больные имеют боли обусловленные как физическими при­чинами. так и психическими. Последние чаще квалифицируются как сенестопатии, телесные иллюзии. Описаны наблюдения с продолжитель­ным инициальным периодом шизофрении, когда ведущими были жалобы на боли, общее плохое самочувствие. В то же время при обследовании физических причин, объясняющих боли, не выявлялось.

Лечение боли Основные принципы терапии

Терапия должна быть комплексной, дифференцированной, инди­видуальной. Тактика имеет существенные различия при острой и хрони­ческой боли. Она должна быть адресована и к соматической и психи­ческой составляющей синдрома боли. Кроме того, между этими элемен­тами терапии должна быть преемственность.

Боль можно заглушить (Twycross, 1986] с помощью:

1. Психотерапевтического подхода к больному, разъяснения боль­ному и членам его семьи причин страдания. Важно работать не только с больным, но и членами его семьи, так как они помогают больному лучше переносить боль и оказывают поддержку. Проведения специальных методов психотерапии, направленных на обучение новым формам по­ведения, которые включают способы преодоления боли и повышения ка­чества жизни.

2. Повышения порога боли: фармакотерапия и другие действия, направленные на улучшение психического состояния больного и его семьи путем борьбы с одиночеством, введения какой-то доступной дея­тельности или трудотерапии, различных методов арт-терапии.

3. Воздействия на ход заболевания для прекращения его прогрессирования или выздоровления: специфическая терапия, включающая оперативные вмешательства, химиотерапию, фармакотерапию физио­терапию и другие методы.

Если не удалось установить причину боли в процессе сомати­ческою и неврологического обследования, несмотря на лечение боль длится более трех месяцев, качество боли не типично для предпола­гаемой причины, необходимо сделать упор на следующие наиболее час­тые факторы:

1. Психические расстройства.

2. Привыкание к наркотикам.

3. Отягощающие факторы внешней среды.

4. Повреждение нерва.

5. Рефлекторная симпатическая дистрофия.