Болевые синдромы соматогенного генеза Острый болевой синдром

Боль характеризуется как интенсивное, четко локализованное ощущение, которое описывают как резкое, колющее, режущее, свер­лящее и т.д. Часто имеет иррадиацию, соответствующую анатомическим структурам.

Психическая составляющая включает:

Аффективные реакции: отмечаются у 50% больных в форме опасений, тревоги, грусти-тоски, эмоциональною напряжения, раздражи­тельности. Переживание боли как невыносимого страдания встречается у 19-20%.

Мышление: актуализация ассоциаций о боли, ее причинах, затруд­ненность переключения на другие темы, кататимное мышление.

Внимание: уменьшение объема внимания.

Когнитивные процессы: затруднено запоминание информации, не связанной с болью и сопряженными с ней симптомами, когнитивные процессы ориентированы на понимание и осознание причинно-следст­венных связей боли. прогнозирование положительной динамики своего состояния и эффективности своих действии и поступков.

Болевое поведение: рефлекторное болевое поведение - гримасы, отдергивание. потирание больного места и др. Организованное болевое поведение - преобладает самолечение как неотложная мера и обращение за помощью либо вследствие неэффективности аналгетиков, либо при возобновлении боли. Способны какое-то время её терпеть в надежде, что пройдет самостоятельно. Способность переносить боль зависит от её причины и механизмов, например, родовые боли переносятся без обез­боливания в случае нормальных родов. Болевое поведение отражает выраженность и структуру аффективных реакции на боль. На фоне тревоги оно более активно. Частые и интенсивные острые боли могут формировать страх ожидания боли по условно-рефлекторным механиз­мам. У таких больных появление слабой боли вызывает тревогу и активный поиск помощи или прием сильных препаратов без достаточной обоснованности.

Реакция личности: у лиц с изначально высоким нейротизмом воз­никают более тяжелые операционные боли, они требуют больше аналге­тиков. В понятие нейротизма включают тревожно-беспокойное состоя­ние, подавленность, плохой сон, страдание от психосоматических рас­стройств.

Таким образом, психическая составляющая синдрома вариабельна, но у больных с острой болью её выраженность имеет прямую зависи­мость от выраженности соматической составляющей и её адекватно оп­ределить как соматопсихический компонент боли.

Хронический болевой синдром

Может включать только хроническую боль, но чаще включает два вида болей: острые, интенсивные, периодические и постоянные менее интенсивные по сравнению с острой. В случае присутствия двух видов болей между ними формируется следующее соотношение. Хронические боли являются постоянным элементом самоощущения больных. Острые боли имеют различную периодичность. Хронический болевой синдром нередко развивается после периода только острых болей. Если их срав­нить, то выявляется, что для хронического болевого синдрома харак­терны более широкие зоны локализации и иррадиации, большая частота и выраженность соматовегетативных нарушений.

Эмоции. Структура эмоциональных нарушений зависит от длитель­ности боли. На начальном этане (до 1-года) преобладает генерализованная тревога и гипотимные и тревожные реакции на усиление интенсив­ности болей. Постепенно формируется тревожно-депрессивные нарушения. Появляются дисфорические реакции на усиление интенсивности бо­лей. Тревожно-депрессивный синдром трансформируется в дисфорическую депрессию. Изменяется переносимость болей: острые боли оце­ниваются как невыносимые, появляется адаптация к хронической боли и способность ее штюрировать.

Мышление. Для больных хроническими болевыми синдромами характерно появление слов-реакций с высокими частотами употребления в речи и сужение круга ассоциации. Перестраивается и грамма тичсская структура речи. Преобладают части речи конкретизирующие, описатель­но зависимые, отражающие отношение - глаголы и прилагательные. Ослабляются коммуникативные свойства речи. Расширяется семантичес­кое поле слов боль, болезнь и увеличивается число ассоциаций с этими понятиями. После исчезновения боли сначала постепенно изменяются смыслы, а затем {рамматическая структура. Ассоциативные процессы отражают боль дольше, чем актуальные жалобы больных. Наблюдается феномен следовых механизмов.

Когнитивные процессы. Принимают участивс в формировании дифференцированной реакции на различные виды боли. По мере осоз­нания, что боль не является признаком у1розы смерти, что она связана с какой-то конкретной патологией, и у больною есть выбор каких-то ва­риантов решений, стратегии, формируется адаптация к хронической бо­ли. Увеличивается ее переносимость. Появляется способность концент­рировать внимание, заниматься различной деятельностью. В то же время наступает сенсибилизация к острой боли. Последняя независимо от ин­тенсивности активизирует поведение и переживается как невыносимая.

Внимание. В целом оно отличается от внимания здорового чело­века не так ярко. как у больных с синдромами острой боли. В то же время оно не соответствует эталонам здоровых, так как имеет меньший объем, затрудненность концентрации и повышенную переключаемость с проблем, требующих больших интеллектуальных нафузок. В периоды обострения болей оно приобретает характеристики, которые свойствен­ны вниманию больных с острыми болями.

Болевое поведение. Развитие тревоги в ответ на появление хрони­ческого болевою синдрома приводит к увеличению частоты активных. ориентированных на поиск медицинской помощи, форм болевого пове­дения. Разворачиваются механизмы эустресса, и психическая составля­ющая значительно возрасгаст. Клиническая картина болевого синдрома приобретает более тяжелый характер не только из-за возросшей диструкции

внутренних органов, но и психофизиологических реакций, форми­руемых тревогой. По мере нарастания длительности хронических болей расширяется спектр аффективных реакций на усиление болей, исчезает тревога и формируется депрессия. Постепенно уменьшается частота ак­тивных форм болевого поведения. Нарастают пассивное ожидание само­стоятельного прекращения обострения болей или самолечение. Психи­ческая составляющая синдрома указывает на угасание компенсаторно-восстановительных механизмов, развитие дистресса - фазы общего адап­тационного синдрома, когда нарастает резистентность и истощение. По мере углубления дистресса нарастает депрессия, исчезает тревога. Преобладающей стратегией болевого поведения становится пассивность. усиливается раздражительность, снижается коммуникативность, форми­руется уединенно-замкнутый тип поведения. Психическая составляющая хронического болевого синдрома становится все более многоуровневой и сложной. К нарушениям настроения присоединяются признаки патохарактерологического развития. Формируются тревожно-мнительные и пси­хастенические черты личности, усиливаются истероидные. По мере на­растания депрессии у больных снижается переносимость острых болей и увеличивается число больных, характеризующих боль как невыносимую. Функцию компенсаторного механизма выполняют дисфорические реак­ции, облегчающие переносимость боли за счет внешнего активного отреагирования. Одновременно формируется адаптация к хронической бо­ли и появляется способность ее игнорировать.

Тип аффективных нарушений тесно взаимосвязан с преобладаю­щим типом стрессовой реакции. Динамика аффективных нарушений имеет тесные связи с длительностью эустресса и дистресса, формирую­щихся в ответ на боль.

Изменения личности. Больные с хронической болью постепенно становятся более невротичными. До появления хронической боли они преуспевали, хорошо контролировали себя, имели высокий уровень при­тязаний, старались представить себя в лучшем свете. Нарастание физи­ческого бессилия, нарушение имиджа включает компенсаторный меха­низм в форме нарастания нейротизма. Боль вызывает повышение раздра­жительности, порождает чувство обиды. В такой ситуации агрессия ста­новится одним из основных ответов, поэтому больные с хронической бо­лью более раздражительны, более обидчивы и трудны в общении. Боль­ные с хроническими болями часто обнаруживают черты тревожной, тре­вожно-мнительной, ипохондрической личности. Эти признаки имеют прямую корреляцию с длительностью болевого синдрома. Существенное значение имеют прсморбидные черты личности. Они могут усугубляться, как, например, трсвожноя мнительность или ипохондричность, но они же могут способствовать более быстрому поиску медицинской помощи. Так пациенты с истерическими или повышенно-внушаемыми (зависимы­ми) чертами личности чаще ищут лечения из-за болей. Кроме того, они имеют более выразительное болевое поведение, и более выраженные эмоциональные нарушения.

Для описания больных с психосоматическими нарушениями ис­пользуется понятие алекситимии. Оно включает заметную неспособность выражать и испытывать ощущения, слабое воображение и утилитарный образ мышления. Многое пациенты с хронической болью обнаруживают эти признаки. Установлено, что они выявляются более часто у больных с более продолжительной болью.

Симптоматика при хронической боли формируется по принципу обратной патологической связи. Интенсивные продолжительные эмо­циональные реакции при хронической боли участвуют в формировании психосоматических механизмов. Благодаря таким механизмам на более поздних этапах заболеваний возникают связи между симптомами хрони­ческого болевого синдрома и психическими нагрузками, психогенными воздействиями. В связи с этим на этапе дистресса психический ком­понент болевого синдрома включает не только соматопсихические, но и психосоматические нарушения.

Взаимоотношения острой и хронической боли в структуре хро­нического болевого синдрома считают факторами активирующими вегето-сосудистые реакции со стороны внутренних органов. Но именно та­кой тип реакции является причиной нарушения гомеостатических меха­низмов в "концевых органах" и формирования психосоматических забо­левании.

На психическую составляющую хронической боли оказывает влияние тип функциональной асимметрии головного мозга. У больных с преобладанием признаков функциональной симметрии быстрее развива­ются аффективные нарушения. Это связывают с меньшими функцио­нальными возможностями у левшей правого полушария, функции кото­рого обеспечивают стресс-устойчивость. У больных с психоорганическими синдромами эволюция психической составляющей хронической боли происходит быстрее.

Для понимания патогенеза психической составляющей хроничес­кой боли используют представления о психической депривации. так как боль приводит к обеднению среды общения, недостатку взаимодействия со средой, затруднению понимания окружающего, недостаточному удов­летворению основных психических потребностей. Эти механизмы тоже способствуют формированию психосоматических взаимосвязей, психи­ческих и соматовегетативных нарушений.

Общая динамика расстройств и поведения больных с хрони­ческой болью наиболее наглядно отразилась в понятии хронический болевой цикл, которое ввел Little (1981) (см.схему).