Глаукома

Для этой обширной группы заболеваний глаз характерно повышение внутриглазного давления и последующая атрофия зрительного нерва. Увеличение давления связано с нарушением оттока внутри­глаз­ной жидкости. В норме величина внутриглазного давления — 20– 25 мм рт.ст.

Патогенез поражения зрительного нерва при глаукоме до конца не выяснен. К факторам риска относят повышенное внутриглазное давление, наследственную предрасположенность, расовую принадлежность, возраст старше 40 лет. Основные теории, объясняющие патогенез оптической нейропатии:

 сосудистая дисфункция, вызывающая ишемию зрительного нерва;

 механическая дисфункция из-за сдавления аксона решётчатой пластинкой.

Кроме этого, предполагают участие в патогенезе глаукоматозных изменений глаза эксайтотоксического воздействия глутамата сетчатки, снижения уровня фактора роста нервов, окислительного стресса, иммунопатологических процессов.

Выделяют закрытоугольную и открытоугольную глаукому (рис. 26-1), а также врождённую. При закрытоугольной и открытоугольной глаукоме выделяют первичную и вторичную формы заболевания. Под термином «угол» понимают угол между сосудистой (увеальной) оболочкой и роговицей глаза, где расположены структуры, обеспечивающие отток внутриглазной жидкости.

 Закрытоугольная глаукома. Развитие первичной закрытоугольной глаукомы связано с анатомическими особенностями строения глаза (маленькие размеры глазного яблока, гиперметропия — короткая передняя ось глазного яблока, большие размеры хрусталика). Расширение зрачка при этих условиях может приводить к закрытию угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки, что блокирует отток внутриглазной жидкости. У больных развивается острый приступ глаукомы с сильными болями, помутнением роговицы, снижением зрения и др. Вторичная закрытоугольная глаукома может быть осложнением травмы глазного яблока, увеитов, иридоциклитов, вызывающих образование перед­них и задних синехий, т.е. спаек между радужной оболочкой и роговицей или между радужной оболочкой и хрусталиком.

 Открытоугольная глаукома. Первичная открытоугольная глаукома возникает у лиц после 40 лет, наибольший рост заболеваемости отмечают после 70 лет. Заболевание начинается незаметно, прогрессирует медленно, иногда при обследовании выявляют скотому — дефект поля зрения, обычно её дуговую форму. Причина нарушения оттока внутриглазной жидкости при этой форме глаукомы неясна, однако имеет значение наследственный фактор. Вторичная открытоугольная глаукома бывает при механической обструкции системы оттока клеточными элементами (макрофагами, опухолевыми клетками и др.), гранулами меланина, белками плазмы крови и т.д.

Рис. 26-1. Схема изменений глаза при закрытоугольной и открытоугольной глаукоме

При всех типах глаукомы через некоторое время в тканях глаза развиваются сходные изменения. При врождённой глаукоме глазное яблоко может быть значительно увеличено в размерах, приобретает сходство с бычьим глазом (буфтальм). При развитии глаукомы у взрослых размеры глазного яблока не изменены. Увеличение внутриглазного давления поражает преимущественно внутренние слои сетчатки, наружные слои интактны. Слой ганглиозных клеток полностью исчезает, происходит значительная атрофия волокон зрительного нерва и биполярных клеток. Наибольшие изменения возникают в области диска зрительного нерва, где появляются чашеобразное углубление (экскавация) и выраженная атрофия нерва. Часто встречают участки выпячивания склеры, выстланные увеальной тканью (стафиломы).