Раздел 2. Отдельные формы психических заболеваний и их судебно-психиатрическая оценка

Ш И З О Ф Р Е Н И Я

Шизофрения - одно из самых сложных и различных по проявлениям психических заболеваний. В судебно-психиатрической практике около половины больных, признаваемых невменяемыми, составляют больные шизофренией. Болезнь чаще всего начинается в возрасте 15-25 лет. Но возможно и более раннее, и более позднее начало. Основные типы течения: непрерывный, приступообразно-прогредиентный и рекуррентный (периодический). Понятие ремиссии - временного послабления проявлений заболевания с остаточными явлениями, что позволяет говорит от ремиссии с дефектом. Основные клинические формы: параноидная (бредовая), простая, кататоническая и резидуальная.

Диагностика шизофрении наиболее часто по сравнению с другими психическими заболеваниями вызывает значительные диагностические и экспертные сложности, обусловливая направление субъекта на повторную СПЭ. Это связано с несколькими причинами: патоморфозом ( видоизменением в последние десятилетия "классической" клинической картины, сходством ряда симптомов с проявлениями психопатии, органического поражения головного мозга и другими нозологическими формами. Большое значение для диагностических и экспертных ошибок имеют и нередкая склонность больных скрывать болезненные переживания, а также объяснять их психологически понятным образом. В последние годы шизофрения особенно часто стала протекать с преобладанием психопатоподобных, неврозоподобных и субпсихотических расстройств. В клинических примерах приводятся признаки данного заболевания, имитирующие другие нозологические формы, бытовые выражения, особенности личности и т.д. Особое внимание уделяется ранним симптомам шизофрении. Нередко совершения правонарушения - первое очевидное указание на психическое неблагополучие. Поскольку при анализе акта СПЭ заключение может представляться спорным, подробно рассматриваются "опорные" симптомы диагностики шизофрении, или так называемые симптомы 1-го ранга по К. Шнейдеру.

Основные расстройства при шизофрении: негативные и позитивные К негативным расстройствам относятся такие изменения личности как эмоциональная обедненность, в том числе уплощение высших эмоций, непродуктивность мышления, изменения ассоциативной сферы с объединением предметов по второстепенным признакам, нарушения волевой сферы - гипобулия или абулия, снижение (утрата) критических способностей. К позитивным (продуктивным) расстройствам относятся галлюцинации (истинные и псевдо-, бред, ощущение "открытости", "наплывов" и "чуждости" мыслей.

В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливых специфических изменений личности (дефект психики) распознаны и очевидны судебно-психиатрическая оценка не вызывает сомнений - больные признаются невменяемыми. Если заболевание началось в психогенно-травмирующей ситуации и после привлечения к уголовной ответственности до вынесения приговора или в местах лишения свободы, больные освобождаются от наказания, хотя в отношении инкриминируемого деяния могут считаться

вменяемыми.

В целом, отношение к вменяемости при шизофрении долгое время оставалось сложным; работники правоохранительных органов часто не соглашались с таким заключением и назначали повторную СПЭ. Следует отметить, что больные шизофренией как при активном процессе, так и в состоянии ремиссии могут прибегать к симуляции и сюрсимуляции, что также усложняет объективную оценку состояния. В настоящее время в отечественной судебной психиатрии лица, совершившие правонарушение в состоянии глубокой и стойкой ремиссии, признаются вменяемыми, при ремиссии худшего качества возможно экспертное заключение об ограниченной вменяемости - применение ст. 22 УК РФ. В подобных случаях особенно системно учитываются особенности криминальной ситуации. Исходя из новизны ст. 22 для судебно-психиатрической и юридической практики приводим подробную разработку критериев её применения при шизофрении. В 50% случаев невменяемости речь идёт о шизофрении. Таким образом, в зависимости от особенностей криминальной ситуации сходная клиническая картина ремиссии при шизофрении может обусловливать различные экспертные выводы.

Сравнительно нередко больные шизофренией направляются на СПЭ в связи с гражданскими делами. Среди них преобладают случаи медленнотекущего шизофренического процесса и ремиссии с дефектом различной выраженности. В последнее время во многих случаях больные без выраженного дефекта и психотических проявлений признаются дееспособными, а сделки, совершенные ими, - действительными. Вместе с тем, особенности клинических проявлений и динамики шизофренического процесса вызывают необходимость дифференцированной оценки состояния обследуемых применительно к различным правонарушениям и ситуациям, рассматриваемым в гражданском процессе.

Р Е А К Т И В Н Ы Е С О С Т О Я Н И Я (РЕАКЦИИ НА СТРЕСС).

Реактивные состояния - психические расстройства, возникающие при воздействии сверхсильных для данной личности раздражителей. Они традиционно подразделяются на неврозы и реактивные психозы. Реактивные состояния являются одной из часто встречающихся форм в судебно-психиатрической практике, что обусловлено исключительным воздействием на психику привлечения к уголовной ответственности. Кроме того, этот факт обычно сопровождается резкими изменением жизненного стереотипа, микросоциальной ситуации в условиях ареста. Реактивное состояние чаще возникает при неблагоприятной почве - тех или иных нерезко выраженных (и ранее незаметных или малозаметных) психических нарушениях, - при резидуально-органическом поражении головного мозга, психопатии и др. Его развитию способствуют и другие биологические факторы - переутомление, роды, соматические заболевания, операции.

Неврозы обычно развиваются в результате длительного воздействия психотравмы. Их также называют "реакциями истощения нервной системы" (Kielholz P., 1972). Выделяют 3 основные формы неврозов: истерический, навязчивых состояний и неврастению. В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз. Он характеризуется типичными психопатологическими проявлениями (эмоциональными нарушениями - страхами, колебаниями настроения с преобладанием сниженного, иногда отмечается фантазирование с уходом от ситуации), а также двигательными и вегетативными нарушениями, расстройствами чувствительности. В старых учебниках описывались нарушения чувствительности по типу перчаток. При неврозе навязчивых состояний возможны отвлеченные, аффективно-нейтральные навязчивости и навязчивости с конкретным мучительным содержанием. Неврастения не имеет большого значения для судебно-психиатрической практики.

Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения подразделяются на острые шоковые, подострые и затяжные. В судебно-психиатрической практике основными являются подострые варианты заболевания: психогенные депрессии, психогенный параноидный галлюциноз, истерические психозы (Фелинская Н.И., 1976). Среди перечисленных форм, в свою очередь, по частоте превалируют депрессивные состояния.

Для реактивных психозов характерна содержательная связь обманов восприятия и бреда с психотравмирующей ситуацией: им слышатся голоса следователя, потерпевших, родных, которые их осуждаают, видятся их силуэты в палате, за окном и д.р. Иногда врач принимается за переодетого следователя, родственника погибшего, пришедшего "мстить" и т.д. Настроение при реактивных психозах обычно резко снижено, характерны депрессивно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный синдром с депрессивным фоном настроения, причем депрессия нередко достигает значительной выраженности: больные высказывают суицидальные мысли и могут предпринять соответствующие попытки, что требует за ними тщательного надзора.

Обычно реактивные состояния развиваются после правонарушения. Такие лица нередко признаются вменяемыми и направляются на принудительное лечение до выхода из указанного состояния. В других случаях вынесение экспертного решения откладывается до выздоровления. Согласно специальным исследованиям К.Л. Иммерман (1969), реактивные психозы могут длиться несколько лет, оставляя после себя астеническое состояние. В более сложных случях заболевание обретает неблагоприятное затяжное течение, симптоматика становится саморазвивающейся, не зависимой от ситуации и речь может идти о критериях хронического психического расстройства.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют и реактивные состояния, развившиеся на фоне таких психических заболеваний как шизофрения, эпилепсия. Реактивные включения возможны в клиническую картину даже умственного недоразвития.

Для гражданского процесса СПЭ лиц с реактивным состоянием малоактуальна.

Сравнительно часто реактивные психозы диагностически сложно отграничить от шизофрении, дебютирующей в психогенно-травмирующей ситуации привлечения к уголовной ответственности, что обусловливет целесообразность направления подобных лиц на лечение без окончательного решения диагностических и экспертных вопросов.

ОРГАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Органическое поражение головного мозга (ОПГМ) обусловлено различными причинами. Среди них внутриутробные вредности, асфиксия в родах у матери, детские инфекции в тяжелой форме, ушибы и травмы головы, нейроинфекции и др. Судебные психиатры преимущественно видят достаточно отдаленные последствия ОПГМ, в остром периоде правонарушения совершаются редко. Необходимо подчеркнуть большую частоту рассматриваемой патологии у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности. Основными отдаленными клиническими проявлениями ОПГМ являются нарушения интеллектуально-мнестических функций, эмоционально-волевой сферы и патохарактерологические черты, выраженные в различной степени. Они нередко остаются незаметными до возникновения тяжелой стрессовой ситуации, необходимости переадаптации, присоединения других заболеваний, так как измененные морфофункциональные возможности мозга недостаточно гибко регулируют систему биологической и социально-психологической адаптации человека. Во многих случаях со временем происходит определенная компенсация психоорганических расстройств; если этого не произошло, судебные психиатры оценивают состояние как текущий процесс. При этом возникшие расстройства углубляются, дополняются другими, заболевание обретает прогредиентность. Это характерно для воздействия на мозг нескольких вредных факторов, например, травмы головы+гипертонии или травмы головы + алкоголизации. Ряд клинических особенностей ОПГМ являются высоко криминогенными: выраженная психопатизация личности, дисфорические состояния, декомпенсации с брутальностью аффекта.

Психопатизация личности вследствие ОПГМ может иметь различную структуру: истероподобную, истеро-эксплозивную, эксплозивную, эпилептоидную и т.д. Во всех перечисленных случаях патохарактерологические проявления очень сходны с таковыми при соответствующем типе психопатии.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с ОПГМ имеет несколько аспектов. При нерезко выраженных расстройствах (легкой, умеренной степени) субъект признается вменяемым или ограниченно вменяемым; при выраженных нарушениях (деменции), органических психозах, расстройстве сознания, декомпенсации состояния психотического уровня в период совершения правонарушения - невменяемым. Под декомпенсацией понимается усугубление присущих ему патохарактерологических черт, иногда присоединение новых, а в случаях психотического уровня динамического сдвига – возникновение бредовых и галлюцинаторных расстройств, связанных с ситуацией (что нередко затрудняет отграничение декомпенсации от реактивного психоза). При декомпенсации состояния в период следствия, суда испытуемые направляются на принудительное лечение, признаваясь вменяемыми без решения экспертного вопроса с последующим его решением. При неблагоприятной динамике заболевания, которое приравнивается к хроническому психическому расстройству, в дальнейшем больные могут освобождаться от наказания.

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

Психопатии - это стойкие аномалии личности, характеризующиеся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Они широко распространены в населении и, соответственно, в судебно-психиатрической практике. Психопатии формируются к концу пубертатного возраста, претерпевая незначительные изменения на протяжении жизни. Происхождение психопатий остается спорным. Выделяются следующие основные типы психопатий: возбудимый, истерический, паранойяльный, тормозимый и шизоидный. Приведем примеры личностных особенностей при психопатии возбудимого и истерического типа. Так, в первом случае люди повышенно раздражительны, возбудимы, взрывчаты, злобны, склонны к колебаниям настроения с преобладанием угрюмого фона, мстительны, склонны "застревать" на неприятных ситуациях, давать бурные аффективные реакции по незначительному поводу, придирчивы, конфликты. Многие переоценивают свои способности, мнительны, эгоистичны. Нередко такие личности оказываются жестокими, агрессивными. Психопаты истерического типа прежде всего стараются казаться более значительными, чем являются на самом деле. Для них чрезвычайно важно внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью, а чувства нередко незрелы, поверхностны, неустойчивы. Они могут "играть на зрителя", производя впечатление тяжело больных, несчастных, т.д. Внешняя доброжелательность у них может сочетаться с внутренней холодностью. Истерические психопаты нередко повышенно внушаемы, склонны к фантазиям, неспособны к длительному целенаправленному труду, не гарантирующему признания, эгоцентричны. В трудных ситуациях у них легко возникают бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, криками, нанесением самоповреждений, истерических припадков (в последнее время припадки стали редким явлением). Динамика психопатий проявляется в состояниях компенсации и декомпенсации психических расстройств. При компенсации в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных, облигатных особенностей, обеспечивается временная (в идеале - почти постоянная) адаптация к среде. Большинство психопатических личностей совершают правонарушение в состоянии компенсации, что и определяет их вменяемость. Декомпенсация состояния характеризуется явным обнажением всех основных патологических свойств личности, нарушением социальной адаптации. Для каждого типа психопатии наиболее патогенны, "стрессогенны" определенные вредности. Например, для воздудимых и истерических психопатов таковыми являются внезапная утрата привычной социльной позиции, игнорирование их мнения, объективные (а с их точки зрения обидные) высказывания по поводу их личности и т.д.

В судебно-психиатрическом плане особенно большое значение имеют так называемые психопатические реакции в период совершения криминала. Если они исчерпываются количественными изменениями черт в пределах ресурсов личности, нет оснований для признания субъекта невменяемым. Однако могут оказаться достаточные клинические критерии для вывода об ограниченной вменяемости (ст.22 УК РФ). Если же реакции психопатической личности, способы реагирования, лежащие в основе правонарушения, неоднозначны типу психопатии, возможна экскульпация. При глубокой психопатии, паранойяльном развитии личности речь идет о качественно ином состоянии, также исключающем вменяемость.

При декомпенсации психопатии, возникшей после после вынесения приговора, и достигающей психотического уровня (состояние включает бред, галлюцинации), субъект направляется на принудительное лечение без решения экспертных вопросов. Если состояние обретает неблагоприятную динамику, субъект может быть освобожден от дальнейшей уголовной ответственности. Аналогичный судебно-психиатрический подход может использоваться и в случаях развития декомпенсации в местах лишения свободы.

В гражданском процессе психопатические личности, как правило, признаются дееспоособными. В редких случаях глубина дисгармоничности личностной структуры, патологическое развитие служат основанием для другого экспертного подхода. Сделки, совершенные при выраженной декомпенсации состояния психики (психотического уровня), на фоне паранойяльного развития личности, признаются недействительными.

Важно отметить, что в последние десятилетия в связи с патоморфозом (видоизменением) типичной клинической картины ряда заболеваний довольно часто происходят диагностические изменения от психопатии к шизофрении с психопатоподобным фасадом и наоборот, что будет отражено в примерах.

УМСТВЕННОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ

Олигофрении (в пер. с греческого малоумие) - группа врожденных или рано приобретенных (до 2-3 лет) психических расстройств. Основное расстройство - тотальная психическая неполноценность, выражающаяся в недоразвитии интеллекта, мышления, эмоционально-волевой сферы, а также других психических функций. Степень выраженности врожденного слабоумия может быть очень различной.

Причины олигофрений различны: неправильное внутриутробное формирование или раннее органическое поражение головного мозга, связанное с асфиксией в родах. Большое значение имеет алкоголизм матери, её заболевания в период беременности, а также тяжело протекавшие инфекционные заболевания до 2-3 летнего возраста. Нередко точно установить причину олигофрении невозможно (до 1/3 случаев).

Олигофрении надо дифференцировать с социально-педагогической запущенностью. Распространенность подобных лиц от 0,2 -0,9 до 3,5 % и более. Имеются данные, что в последнее время происходит некоторое накопление умственно отсталых в населении. Предполагают, что это может быть связано с ухудшением экологии, распространенностью алкоголизма и наркомании. Кроме того, современное развитие медицины позволяет выживать детям со значительными пороками развития. Определенное социальное, медицинское и судебно-психиатрическое значение может иметь и так называемая пограничная умственная отсталость. Обе указанные группы могут оставаться нераспознанными всю жизнь, если она не предъявит к ним новых, более сложных требований. Так, в ч.3 ст. 20 УК РФ указано, что если несовершеннолетний достиг возрста, предусмотренного частями 1-й или 2-й настоящей статьи, но вследствие отставания в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством, во время совершения ООД не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (либо бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности.

Общепринятой градацией олигофрений по степени выраженности является следующая: идиотия, имбецильность и дебильность. Идиоты и имбецилы практически не попадают в поле зрения судебных психиатров. Основное судебно-психиатрическое значение имеют лица, страдающие олигофренией в степени дебильности. Больные с минимальной выраженностью слабоумия выявляются наиболее поздно (могут и никогда не оказаться у психиатра), преимущетсвенно при изменении жизненного стереотипа, во время военно-врачебной комиссии перед призывом в армию, при СПЭ. Следует отметить, что в судебно-психиатрической практике данный контингент достаточно представлен.

Диагноз олигофрении при СПЭ обычно не представляет сложности. Вместе с тем, выраженность дебильности может представляться достаточно спорной: от тяжелой, близкой к имбецильности, до легкой, граничащей с практической нормой. Кроме того, по мере приобретения жизненного опыта психический дефект может меняться (уменьшаться). Раньше всего выявляются лица с тяжелой дебильностью, им редко удается закончить даже вспомогательную школу. При умеренно выраженной или сравнительно легкой дебильности больные могут с трудом усваивать материал начальных классов общеобразовательной школы, после чего их переводят в специализированные. Там с помощью особых методов обучения он осваивают чтение, письмо, приобретают некоторые жизненно важные познания. Вместе с тем, обращют на себя внимание неразвитость абстрктного мышления, логическое запоминание замещается механическим. Внимание легко рассеивается, словарный запас беден. В речи преобладают короткие простые фразы. Нередко хорошая подражательная способность маскирует многие дефекты психики. Выделяются 2 основных клинических варианта олигофрении в степени дебильности по личностным особенностям: с торпидным и эксплозивным психическим складом. Для первого варианта характерны заторможенность, вялость, апатичность, безразличие к окружающему, для второго - расторможенность, подвижность, возбудимость, назойливость, конфликтность, гиперсексуальность. В некоторых случаях выраженность патохарактерологических проявлений напоминает отдельные типы психопатии. Во всех случаях для олигофренов характерно недоразвитие высших эмоциий; при наличии любопытства они не отличаются любознатльностью. Им нередко свойственны повышенная внушаемость с упрямством, недостаточность прогностических способностей, что в целом делает данный контингент достаточно криминогеннным.

Экспертная оценка при умственном недоразвитии зависит от того, способен или нет больной при имеющемся недоразвитии интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер адекватно воспринимать реальную социально-психологическую ситуацию, в соответствии с ней определять, организовывать и осознавать свое поведение, в частности, понимать его как противоправное. Эти же психические особенности лежат в основе решения экспертных вопросов в гражданских делах.

При выраженной дебильности субъект признается невменяемым и/или недееспособным. При умеренно выраженной дебильности судебно-психиатрическая оценка одного и того же лица может отличаться в зависимости от характера правонарушения, гражданского дела, так как к психике предъявляются различные требования. Так, в уголовном процессе возможен вывод о вменяемости и об ограниченной вменяемости (применении ст. 22). В гражданском процессе в отношении одних дел человек может признаваться недееспособным, в отношении других -дееспособным. Кроме того, при дебильности в благоприятных микросоциальных условиях возможна некоторая компенсация умственного недоразвития, улучшение социальной адаптации и изменение экспертного решения от невменяемости в подростковом возрасте к вменяемости (или ограниченной вменяемости) в последующие возрастные периоды. Судебно-психиатрическая оценка может затрудняться тем, что неполноценность головного мозга, обусловливающая умственное недоразвитие, создает повышенную вероятность так называемых декомпенсаций состояния - психогенных ухудшений состояния с реакциями растерянности, тревоги, пуэрилизма, церебрастенических проявлений (головных болей, головокружений, нарушений сна), дисфорических эпизодов, снижения настроения с аутоагрессивными тенденциями, а также является фактором повышенной чувствительности к интоксикациям - алкоголю, наркотикам, инфекциям (что клинически протекает в форме психотических, субпсихотических состояний, психомоторного возбуждения и может сопровождаться агрессивными тенденциями). Таким образом, современная судебно-психиатрическая концепция при умственном недоразвитии исходит из системного анализа психопатологических проявлений и криминальной ситуации.

И С К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Е С О С Т О Я Н И Я

Исключительные состояния - группа временных расстройств психической деятельности психотического уровня. Они объединяются такими общими признаками как внезапное начало, непродолжительность, нарушение сознания. Они заканчиваются сном или выраженным психическим и/или физическими истощением, вплоть до прострации. Впоследствии отмечается полное или частичное запамятование событий этого периода. Исключительные состояния, как правило, представляют единственный эпизод в течение жизни.

В 20-е - 30-е годы исключительные состояния диагностировались сравнительно часто - составляя до 35 % всех лиц, признанных невменяемыми. Однако, в настоящее время, по данным ГНЦ им. В.П. Сербского, лица с рассматриваемым диагнозом составляют 1-2 % от всего контингента невменяемых (чаще всего встречается патологическое опьянение). Выделяются следующие варианты исключительных состояний: патологическое опьянение,

сумеречное состояние сознания (не вследствие соматического заболевания), патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакция короткого замыкания. Исходя из теоретических и практических данных, все перечисленные состояния рассматриваются в одном разделе. Следует подчеркнуть, что все такие состояния являются психозами.

Исключительные состояния могут возникать у практически здоровых людей, но чаще - на фоне тех или иных психических отклонений (резидуально-органического поражения головного мозга, алкоголизма, психопатии, инфекции, неврозоподобных расстройств и т.д.). Большое значение в возникновении исключительных состояний отводится внешним, временно действующим истощающим факторам. Особенно патогенно сочетание факторов обеих групп. Патологический аффект и реакция короткого замыкания чаще возникают у психопатических личностей или на фоне невротических расстройств. Для реакции так называемого "короткого замыкания" предшествующая астенизация имеет сравнительно небольшое значение. Среди исключительных состояний чаще всего встречаются патологическое опьянение и патологическое просоночное состояние.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеет разграничение патологического и физиологического аффекта, что обычно требует назначения комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

Патологический аффект, как правило, возникает в результате внезапной и интенсивной психической травмы. Условно в нем выделяются три основные фазы: подготовительную, взрыва и заключительную. В первой фазе происходит резкое нарастание аффективного напряжения, с концентрацией всех психических процессов на психотрвмирующем моменте. Критические способности резко нарушаются (практически утрачиваются). В фазе взрыва напряженность аффекта сочетается с глубоким помрачением сознания и двигательным возбуждением. Последнее может иметь бесцельную, в том числе, агрессивную направленность. Обычно лицо человека в описываемом состоянии искажается: бледнеет или краснеет, ритм дыхания, движения изменяются. В заключительной фазе отмечается резкое истощение психических и физических сил, человек утрачивает интерес ко всему, происходящему вокруг.

Согласно многолетним исследованиям специалистов, в том числе, таких корифеев, как В.П. Сербский, отличительными особенностями физиологического аффекта являются сохранение непомраченного сознания и отсутствие завершающего сна или глубокого истощения.

Лица, совершившие правонарушение в исключительном состоянии, невменяемы. Диагностические и экспертные ошибки в плане гипердиагностики исключительных состояний бывают связаны с субъективно-психологической трактовкой мотивов и характера совершенного деяния (внешняя немотивированность, чуждость правонарушения ценностной системе личности, необычный характер криминала и др.).

А Л К О Г О Л И З М и Н А Р К О М А Н И И

Алкоголизм является нозологической формой (психическим расстройством), часто встречающейся в судебно-психиатрической практике. Значительная часть правонарушений совершается в состоянии алкогольного опьянения, реже наркотического или смешанного. Во многих случаях алкоголизм и наркомания сочетаются с другими, "базовыми" расстройствами - психопатией, органическим поражением головного мозга, олигофренией,

шизофренией. Для диагноза алкоголизма или наркомании характерно наличие физической и психической зависимости от алкоголя и/или наркотика, а также специфические изменения личности - огрубение, уплощение эмоций, волевые изменения, появление патохарактерологических черт.

Судебно-психиатрическое значение имеют как различные аспекты алкоголизма, так и состояний опьянений, не позволяющих говорить о сформировавшемся заболевании. В 1-й стадии отмечается снижение контроля над количеством выпитого и повышенная переносимость алкоголя. Влечение к алкоголю непостоянно. Уже в этой стадии могут меняться отдельные черты характера и появляться новые, например, повышенная раздражительность, обидчивость, ревнивость, подозрительность. Продолжительность данной стадии до 3 лет. В случаях так называемого злокачественного течения уже через несколько месяцев возможен переход ко 2-й стадии. Вторая стадия, называемая также субкомпенсированной (Стрельчук И.В., 1966), характеризуется усилением влечения к алкоголю и возникновением физической зависимости с синдромом похмелья (абстиненции). Он проявляется в вегетативных и психических расстройствах (возможны транзиторные идеи

отношения, тревога, кратковременные обманы восприятия, нелепые страхи и др.). Для абстинентного синдрома характерны конфликтность, определенное снижение критических способностей. В целом, во 2-й стадии расстройства нередко развивается параноидная настроенность, актуализируются давние конфликты, что может способствовать повышенной криминогенности таких лиц, причем криминал может быть внешне безмотивным. В 3-й стадии расстройства (декомпенсированной) толерантность к алкоголю может снижаться, иногда даже резко. Появляются запои, утяжеляются абстинентные проявления. Хроническая алкогольная интоксикация уже сказывается на деятельности различных орган-систем. Совершение правонарушений такими больными нередко связано с активизацией инстинктивной сферы, транзиторными обманами восприятиями с элементами дереализации. В судебно-психиатрическом плане 3-я стадия алкоголизма довольно часто ставит задачу отграничения бредовых и небредовых (сверхценных, навязчивых и др.) идей ревности. При алкоголизме у мужчин оба варианта переживаний обычно развиваются на фоне снижения потенции, у женщин - при гормональных изменениях, часто повышенной сексуальной активности.

В целом, судебно-психиатрическая оценка при алкоголизме нечасто представляет значительные трудности. Даже в тяжелой степени простого алкогольного опьянения у субъекта сохраняется какой-то контакт с окружающей обстановкой, осуществим определенный контроль над своим поведением. Вместе с тем, совершение правонарушения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения лицом, страдающим шизофренией или олигофренией (и т.д.) может давать основания для применения ст. 22 УК РФ. При изменениях личности, вызванных длительной интоксикацией, возможно применение ст. 22 УК РФ; при алкогольной энцефалопатии со слабоумием - вывод о невменяемости. В случаях заключения о вменяемости в случае осуждения рекомендуется принудительное лечение от алкоголизма в местах лишения свободы (с учетом соматического состояния). В УК РФ обозначены соответствующие статьи.

Делириозные расстройства, алкогольный галлюциноз, параноид в период совершения правонарушения обусловливают экспертное заключение о невменяемости. В структуре алкогольных психозов делирий занимает более 80 % среди мужчин и около 75 % среди женщин (Качаев А.К., 1986). Определенные трудности может вызывать диагностика абортивного делирия. В подобном состоянии у больных нарушается сон, появляются страхи, тревога, в вечернее и ночное время - иногда галлюцинации. Однако возникающее ощущение опасности может восприниматься как сигнал к защите и агрессивные криминальные действия по сути являются болезненно обусловленными.

Известные трудности может вызывать отграничение простого алкогольного или наркотического опьянения от патологического, которое относится к исключительным состояниям. Однако, основные "опорные" признаки дифференциации приведены в разделе "Исключительные состояния". Следует подчеркнуть, что хотя даже простое алкогольное опьянения не является нормальным физиологическим состоянием, даже в сильной степени человек сохраняет способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Вместе с тем, в последние годы стал разрабатываться вопрос особых форм опьянения (Клименко Т.В., 2003), что, возможно, несколько изменит экспертные критерии в этом плане.

При хроническом алкоголизме вопрос о недееспособности обычно встает при выраженных психических изменениях, достигающих слабоумия.

В последние десятилетия наркомании становятся все более актуальным явлением отечественной судебно-психиатрической практики. В тяжелой стадии заболевания дозы наркотика в десятки раз превышают физиологически допустимые. Наркомании всё чаще диагностируются у подростков, причем нередко впервые при СПЭ. Выделяются опийные, гашишные наркомании (и др.), наркомании, возникающие при злоупотреблении лекарственными препаратами - так называемые токсикомании, а также сочетания хронического алкоголизма и злоупотребления наркотиком.

Как правило, лица, страдающие наркоманией, в отношении правонарушений признаются вменяемыми. Психозы интоксикационного генеза дают медицинский критерий невменяемости. При изменениях личности, обусловленных хронической интоксикацией, также возможен вывод о невменяемости или применение ст. 22 УК РФ. К лицу, страдающему наркоманией, в случае осуждения также применяется принудительное лечение - согласно ст. 99 УК РФ с учетом наличия или отсутствия медицинских ограничений.

При совершении сделки в состоянии алкогольного психоза она признается недействительной. При выраженных изменениях личности вследствие алкоголизма, наркомании СПЭ выносит заключение о недееспособности. В ряде случаев в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, гражданское законодательство допускает возможность ограничения дееспособности с назначением попечителя.

Э П И Л Е П С И Я

Эпилепсия в последние годы стала сравнительно редким диагнозом в судебной психиатрии. (Наряду с этим несколько участились органические поражения головного мозга с судорожными проявлениями). Основным диагностическим критерием эпилепсии являются разнообразные судорожные или бессудорожные припадки (пароксизмы), которые сопровождаются изменениями сознания, психозами и специфическими изменениями личности. Наряду с собственно эпилепсией некоторые авторы выделяют симптоматическую. При таком диагнозе пароксизмальные расстройства являются лишь одним из симптомов болезни и не определяют свойственных основному заболеванию всех особенностей и проявлений, течения и исхода.

Пароксизмам, другим проявлениям эпилепсии могут предшествовать так называемые продромальные явления, или "предвестники". Они проявляются церебрастеническим симптомокомплексом - головной болью, нарушениями сна, а также тревогой, неусидчивостью. Иногда, напротив, предвестником является необъяснимо хорошее настроение. Обычно продрома бывает типична для больного. Наиболее типичным симптомом эпилепсии является большой (развернутый) припадок. Как правило, ему предшествует аура. А.И. Болдырев (1984),  Г.В. Морозов  (1986) выделяют сенсорную, вегетативную, моторную, эпигастральную и психическую ауры. Ауры также обычно стереотипны для больного. При ауре нарушается сознание, но её содержание остается в памяти. После припадка следует сон или неглубокое оглушение с дезориентацией, заторможенностью или возбуждением.

Малый судорожный припадок проявляется потерей сознания с "застыванием" в одной позе. При этом человек мог чем-то заниматься, говорить, т.д. Такой припадок может сопровождаться подергиванием разных групп мышц. Вместо обездвиженности могут возникать стереотипные движения, произноситься одни и те же слова. При этом отмечаются вегетативные реакции: бледность, потливость; взгляд обычно устремлен в одну точку. Припадок может продолжаться от нескольких секунд до минуты. Возможны локальные припадки с тоническим, а затем клоническим подергиванием определенных групп мышц. Кратковременная потеря сознания на несколько секунд называется абсансом. Эпилептические припадки сопровождаются амнезией.

При рассматриваемом расстройстве возможны и эпилептические эквиваленты - психические расстройства, развивающиеся вместо припадка. Как и припадки, они возникают и кончаются внезапно, кратковременны. Однако им тоже может предшествовать аура. Наиболее частая форма подобных эквивалентов - дисфория. Это состояние характеризуется пониженным настроением, тревогой, тоской, злобностью, агрессивной "заряженностью" аффекта. На фоне дисфории у больных могут возникать навязчивые желания причинить кому-то вред, отомстить, так как нередко вспоминаются старые обиды, отмечаются тенденции к бродяжничеству, запойному пьянству, поджогам, сексуальной агрессии. Иногда дисфории сопровождаются неприятными ощущениями во внутренних органах. На высоте дисфорического состояния обычно происходит сужение сознания, нарушается ориентация в окружающем.

Помимо дисфорий, при эпилепсии относительно типичным расстройством является сумеречное помрачение сознания. Больные утрачивают ориентацию в окружаюшем, но иогда внешне их действия носят вполне целенаправленный характер и даже отличаются сложностью. При такой простой форме расстройство продолжается до нескольких дней, обычно часы. В более сложны случаях, сопровождающихся галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, аффектом страха, тревоги, тяжесть состояния нарастает постепенно. Речевой контакт частично может сохраняться. Описанное состояние может продолжаться до недели, причем в этот период не исключены краткие "просветления".

Сравнительно распространенные амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм (лунатизм) также относятся к сумеречным помрачениям сознания.

Течение эпилепсии обычно хроническое. Обычно припадки впервые возникают в детском или подростковом возрасте. Частота их варьирует в весьма широких пределах. Иногда припадки длительное время не возобновляются. Вместе с тем, различные экзогенные вредности их обычно провоцируют: алкоголь, стрессы, травмы головы, соматические заболевния, а также биологически сложные периоды - пубертат, роды, климакс, др.

Судебно-психиатрическая оценка при эпилепсии имеет много аспектов. Один и тот же больной может быт признан вменяемым в отношении правонарушения, совершенного в межприступный период и невменяемым в отношении деяния, относящегося к периоду пароксизма. Очень сложна дифференциальная диагностика кратковременных сумеречных состояний сознания. При небольшой глубине у больных возможна грубая ориентировка и поверхностный контакт с окружающими, психогенная окраска болезненных переживаний с направленностью агрессии против лиц, с которыми когда-то были конфликты, а также частичные фрагментарные воспоминания о содеянном. При альтернирующем изменении сознания с периодами "просветления" одни свидетели могут отмечать неправильности в поведении больного, а другие - нет. Поэтому для объективного вывода судебных психиатров исключительное значение приобретает подробность показаний свидетелей. Лица, совершившие правонарушение в межприступный период, могут признаваться невменяемыми в связи со значительными изменениями личности (глубокими дисфориями с сужением сознания, слабоумием и т.д.). При пограничности изменений личности между вменяемостью и невменяемостью возможно применение ст. 22 УК РФ. В некоторых случаях больные эпилепсией оказываются неспособны отбывать наказание, так как в сложной обстановке возможно учащение припадков, что предполагает принудительное лечение с последующим возвращением в места лишения свободы или освобождение от наказания.

Вывод о дееспособности или недееспоосбности больных эпилепсией зависит от степени изменений личности.

Психозы у больных эпилепсией в судебно-психиатрической практике представляют большую редкость.

ПСИХОЗЫ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

В связи с постарением населения в целом может происходить реальное возрастание контингента лиц старших возрастных групп с психическими расстройствами, совершивших правонарушение. В возрасте старше 50 лет нередко отмечаются органические поражения головного мозга, обусловленные церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью. При этом степень выраженности психических расстройств может быть от легкой до слабоумия, исключающего вменяемость и дееспоосбность или обусловливающего применение ст.22 УК РФ ╟ (в уголовном процессе) 0. Органическое поражение головного мозга в пожилом возрасте легко может стать почвой временных болезненных расстройств психической деятельности – реактивных состояний, декомпенсаций состояния.

После 50 лет могут наблюдаться так называемые психозы позднего возраста - инволюционная депрессия, параноид.  Инволюционная депрессия (меланхолия) является одним из самых распространенных расстройств в рассматриваемом возрастном контингенте. Для него характерны тревожно-ажитированный аффект, резко сниженное настроение, часто – ипохондрические переживания. Нередко больные высказывают неопределенные опасения, касающиеся близких, собственного ближайшего будущего. Иногда клиническая картина дополняется идеями виновности, в ряде случаев сплетаясь со сложными фантастическими переживаниями. Описанное состояние может сопровождаться двигательной заторможенностью или моторным возбуждением.

При инволюционном параноиде бредовые идеи ущерба, преследования, ревности, слуховые и зрительные галлюцинации  часто переплетаются с реальной бытовой ситуацией, что затрудняет их выявление. Фон настроения также снижен, с тревожным оттенком. Нередко бредовые идеи впервые выявляются уже при СПЭ. Больные, совершившие правонарушение в психотическом состоянии, признаются невменяемыми. При развитии психоза до вынесения приговора, но после правонарушения или после осуждения чаще всего рекомендуется принудительное лечение и происходит освобождение от наказания.

Психические расстройства позднего возраста очень актуальны для гражданского процесса - в этом возрасте часто составляются завещания, совершаются иные имущественные сделки. При выявлении у больного слабоумия, психотического состояния, СПЭ выносит заключение о недееспособности, сделка признается недействительной. Однако, нередко приходится оценивать психическое состояние субъекта уже посмертно, т.е. по документам, что может приводить к ошибкам и различным заключениям.

СИМУЛЯЦИЯ, АГГРАВАЦИЯ И ДИИСИМУЛЯЦИЯ  ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Проблема симуляции - сознательного представления несуществующих признаков психического заболевания - специфична для судебно-психиатрической практики. Стремление избежать наказания для некоторых лиц является стимулом такого поведения. Вместе с тем, следует учитывать, что далеко не оптимальное отношение общества к психически больным ставит людей перед сложным выбором - лишения свободы или приобретения психиатрического диагноза (в случае успешной симуляции).

Симуляция может быть превентивной - до привлечения к уголовной ответственности, что проявляется в обращении в ПНД, помещении в ПБ. В других случаях уже во время СПЭ сообщаются сведения о якобы перенесенных ранее болезненных состояниях, стационированиях, консультациях у психиатра частным путем и т.д., то есть симулируется анамнез. В симуляции могут участвовать родственники лица, привлекаемого к уголовной ответственности, сообщая ложные сведения о его поведении. Выбор формы симуляции, искажение анамнеза преимущественно определяется распространенными представлениями о психических заболеваниях, используемой литературой, способностью подражать психически больным, т.е. личностными особенностями. Существует мнение, что симуляция наиболее характерна для лиц с истерическими чертами характера.

Истинная симуляция встречается у психически здоровых людей, другой вариант симулятивного поведения возможен на фоне психического неблагополучия - у психопатических личностей, при органическом поражении головного мозга и др. Сюрсимуляция наблюдается у психически больных, не осознающих выраженности имеющихся психических изменений (например, при шизофрении). Метасимуляция - изображение симптомов ранее перенесенного заболевания (реактивного психоза, делириозного состояния и т.д.) В судебно-психиатрической практике может наблюдаться и аггравация - сознательное утяжеление действительно имеющихся психических нарушений.

Распознавание симуляции и её отграничение от психического заболевания - прямая задача СПЭ. Как правило, для этого требуется динамическое наблюдение за поведением лица в течение какого-то времени. Чаще всего симулируются депрессивное, депрессивно-параноидное состояния, что требует минимальных энергетических затрат и может осуществляться достаточно долго.

Симуляция впервые может отмечаться и в судебном заседании, при приближении завершения судебного разбирательства дела и вынесения приговора. Основным признаком симулятивного поведения считается изолированность предъявляемых расстройств, несоответствие их целостной картине психического заболевания, а также дифференцированность поведения лица в различных ситуациях.

В последние годы все большее значение приобретает диссимуляция - сознательное сокрытие признаков болезни, даже при угрозе уголовного наказания.  Возможные причины этого явления, безусловно, заслуживают специального социально-психологического анализа.

ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ОДАРЕННОСТЬ

В исследованиях выдающихся генетиков, в частности, В.П. Эфроимсона, огромный фактический материал позволяет утверждать, что формированию гениальной личности способствует комплекс биологических и социальных факторов, но почти всегда гениальность – другая сторона нестандартности или даже психической болезни… Особая одаренность нередко сочетается и с другими болезнями – например, подагрой (ею страдали почти все римские императоры). У одних сверхталанты проявляются в какой-то период жизни (Мольер, Жан Жак Руссо, Чарли Чаплин, Наполеон), у других – рано и не исчезают до смерти (Бетховен, Циолковский, Гоголь, Платон и многие другие. А всего частота гениев, признанных человечеством, исчисляется ничтожной цифрой – 1:100000000! Считается, что такие люди появляются как «социальный заказ». Священнослужители думают иначе – когда угодно Богу. В среднем открытия, удостоенные Нобелевской премии, делаются в 37 лет уже согласно математическим подсчетам (с 1901 по 1962 г.).

К настоящему времени уже доказано, что независимо от момента проявления, сверхталант – врожденное свойство личности. И такой талант всегда опережает своё время – те же достижения могут быть достигнуты потом, иногда через столетия, десятилетия – например, открытия А. Эйнштейна, Кеплера, Галилея и других.

Утверждение, что многие особо одаренные люди имеют странности, хотя и «у всех на слуху», всё же нуждается в иллюстрации. Приведем некоторые примеры. Гектор Берлиоз, знаменитый композитор, перед сочинением многих произведений испытывал учащение пульса, катились слезы, болезненно сокращались мышцы, в теле возникала дрожь, он переставал видеть и слышать, потом отчасти терял сознание. А.С. Даргомыжский сочинял оперу «Каменный гость» наиболее успешно на фоне высокой температуры. Рихард Вагнер создал прелюдию к драме «Золото Рейна» в сумеречном состоянии сознания. Эдгар По и поэт и композитор Э. Гофман творили под влиянием возбуждающих коктейлей. Ги де Мопассан особенно успешно писал, вдыхая эфир, который вызывал галлюцинации, а Ф.М. Достоевский вообще считал страдание эпилепсией тем, чему он обязан «высшей жизнью» - творчеством.

У многих высокоодаренных людей психопатология проявлялась в мелочах, как «залог» успешного творческого процесса.

Так, Рихард Вагнер во время сочинения музыки раскладывал на мебели куски яркой шелковой ткани и периодически их ощупывал. Фридрих Шиллер во время «приступов творчества» клал на стол гнилые яблоки. Й. Гайдн «призывал» к себе музыку, рассматривая алмаз на пальце. У Г. Гейне музыка вызывала особое поэтическое вдохновение. Виктор Гюго не мог работать, не имея перед собой бронзовой собачки. Гёте предпочитал писать карандашом, так как скрип и брызги пера выводили из творческого полёта. Эмиль Золя на время работы привязывал себя к стулу. Альфред Мюссе слагал стихи при торжественных свечах, на столе стояло два прибора – для него и воображаемой милой дамы, которая должна вот-вот прийти. Глюк приступал к сочинениям в элегантной одежде, а рояль выставлял под палящее солнце. И.С. Тургенев признавался Г. Флоберу, что работает по-настоящему только при бессоннице. Аристотель мог творчески мыслить только исключительно на ходу, всегда передвигаясь с учениками. Немецкий философ И. Кант, произнося речи, всегда наматывал на палец веревочку, однажды потерял её и запутался в аргументации. А.К. Толстой три раза, написав стихотворения, их не узнавал, тем не менее, все получили высокую оценку. Он считал, что в них было предчувствие смерти. И, действительно, через неделю после их написания его не стало. В биографии А.Н. Скрябина есть указания на то, что периодам «взрыва» творчества у него всегда предшествовала истерия, в том числе, со слезами.

Психологи выделяют два основных типа особо одаренных людей: гении «от Бога» и гении «от себя». Гении «от Бога», как правило, рано выделяются своими способностями, творческий импульс составляет основу их жизни (Рафаэль, Пушкин). У второго типа гениев развитие медленное (Ломоносов, Ван-Гог, Вагнер). Свифт, Ньютон, Линней, Дарвин в детстве вообще считались бездарными.

В России творческие основы при проявлениях психопатологии изучались эпизодически: в начале ХХ века А.И. Карповым, В.А Гиляровским, Вачнадзе Э.А.). В 80-е годы ХХ века эта проблема вновь вызвала к себе внимание, но преимущественно в плане изобразительного языка психически больных (Морозов Г.В., Смулевич А.Б., Морковкин В.М.). Была разработана классификация произведений живописи, созданных на фоне психопатологии: а) естественная изобразительная форма; б) условная изобразительная форма; в) распад изобразительной формы. По мнению и наблюдениям приведенных выше авторов, при варианте «а» живопись – результат природных склонностей, не «спровоцирована» болезнью; при варианте «б» - выделены плоскостная интерпретация пространства, условность и фантастичность сюжета, образов. Отмечено, что для многих художников второй группы характерны тяжелые расстройства (бред, галлюцинации). В большинстве случаев, по выводам Г.В. Морозовым и соавт. (1982), «толчком» творчества таких художников становится шизофрения, глубокая психопатия. Отсутствие изначальных навыков выявляется в технике произведений: чаще всего это примитивизм с философским смыслом, не всегда понятным окружающим.

Такой называемый распад изобразительной формы, по мнению указанных авторов, представляет собой отражение в произведениях живописи болезненные переживания художника – страхи, галлюцинации, тревогу, раздвоение личности и др. В целом, попытка анализа живописи при психических расстройствах, предпринятая в 80-е годы, не приблизила понимание интимной связи этих феноменов – психопатологии и творчества, независимо от его качественного уровня. Ведь в одних случаях способность творить на высочайшем уровне сохраняется всю жизнь на фоне психического неблагополучия, в других – возникает на каком-то этапе жизни и тоже вызывает у окружающих изумление, восторг или понимание через столетия!

Разгадка гениальности или исключительной одаренности, в том числе в живописи, всё ещё впереди. Психоаналитики не исключают, что часто сопутствующие исключительности психопатологические проявления – способ преодолеть барьер между подсознанием и сознанием, ведь неосознаваемая жизнь богата и нестандартна у многих людей. Но не имеют ключа «открыть» её для себя и других.

Известно, что до формирования языкового общения люди общались с помощью внутренних голосов (американские исследования 80-х годов). Тогда кора оказывала значительно меньшее влияние на подкорку и в ней запечатлевались яркие образы, их объяснения. Психопатология высвобождает эти архетипы (по определению Юнга), а современные знания их преображают в исключительные проявления творчества. Обращает на себя внимание то, что многие великие, двигаясь к цели, преодолевали свои недуги, в том числе, психические. Свифт и Гоголь, Сальвадор Дали и Гойя описывали в произведениях собственные болезненные переживания, давая им исключительную философскую трактовку.

Повторяем, что до сих пор биографов, генетиков, философов занимает и вопрос, что может служить «отправной точкой» развития сверхталанта, решающего сочетания факторов, давшего миру выдающихся деятелей науки и культуры. По одной из версий, - это генетически обусловленная возможность соединения древних подсознательных представлений с событиями и информационным полем времени жизни того или иного особого человека через психопатологический «мостик».

Согласно другой точке зрения, в одаренности большая роль должна отводиться приобретенной психопатологии. Вновь обратимся к примерам. Например, Эмиль Золя в 19 лет перенес тяжелый менингит и после выздоровления ощутил в себе талант писателя. У известной прорицательницы Ванги после потери зрения была острая реакция на стресс и появились известные всему миру способности. Ф.М. Достоевский стал интенсивно писать после первых эпилептических припадков, а С. Есенин – на фоне депрессивных эпизодов. Моцарт и Мейерхольд, каждый в своё время, начали в окружении видеть реальные козни врагов, интриги, враждебность, наделяя их сверхценным значением. Поэт К. Бальмонт, решив покончить с собой, выбросился из окна третьего этажа, потом год пролежал в постели, а затем у него начался «небывалый расцвет умственного возбуждения». Так что однозначно трудно сказать, не были ли приобретенные отклонения в психике одним из «двигателей» деятельности ряда выдающихся личностей. Не исключено, что физическая или психическая травма при жизни или генетическая внутриутробно производит в сознании человека сдвиг, который может открыть ему доступ в сферы Высшего Разума. А у кого-то этот путь открыт с рождения. Последние американские исследования довольно убедительно доказали его существование. Впрочем, выдающиеся ясновидящие давно утверждали, что имеют с ним контакт. Особые способности обнаружили в себе некоторые люди, пережившие биологическую смерть, но не все. Почему не все, чем эти группы отличались друг от друга? Некоторые, вошедшие в историю, и не стремились к феномену ясновидения. Просто в 15-м веке Питер Брэйгель нарисовал современный автобус, Леонардо да Винчи – сделал чертежи многих современных технических средств. Часть ученых полагает, что причины гениальности, особой одаренности не только не имеют разгадки, но и не должны её иметь.

Более 100 лет назад Гёте, по-своему обращавшийся к проблеме бессмертия, утверждал, что гениальное творение в любой сфере создаётся бессознательно. Не в этом ли «ниточка» к связи незаурядности и психопатологии, при которой сознание в том или ином его понимании нарушено? Для многих ученых стало откровением, когда лица с выраженной умственной отсталостью и синдромом Дауна, смогли изобразить сцены из Евангелия, проникнуться чувствами, мыслями Христа, его учеников, Иуды… Нередко при психопатологии, особенно шизофрении, искажено и самосознание, представления о своём теле, его частях (как у Гоголя, Свифта, Ф. Кафки). Многим великим пришлось пройти через борьбу с собой, своими страстями – П.И. Чайковскому, Ван-Гогу, М. Булгакову. Может, в борьбе с собой, с психическими проблемами тоже сокрыт путь к необычным решениям?

С нашей точки зрения, незаслуженно мало взаимосвязи психопатологии и сверходаренности анализировались с учетом раздвоения личности. Данное явление по-разному описывается больными и психиатрами, но суть сводится к ощущению духовной связи с другим существом, диалогу с самим собой (даже если говорится о части себя). Может, в ряде случаев для нестандартного решения, видения проблемы необходим такой внутренний диалог? Двигателем выдающихся достижений может являться и комплекс неполноценности – маленький рост у Наполеона, сексуальная неполноценность с бредом самоуничижения.

К сожалению, выдающиеся способности при психопатологии не всегда направляются во благо человечества. Особая скорость мышления, ассоциативных процессов, поразительная интуиция могут отмечаться и у представителей преступного мира. Мошенники, неуловимые убийцы, почти виртуальные хакеры, карточные шулеры и короли рулетки. Да, их ведут темные силы, но порой непостижимые. Не зря в некоторых казино установлен фэйс-контроль. «Неуловимые» преступники нередко обладают исключительным чувством опасности или просчетом ситуации как преступления, так и поисков, которые не даны другим, обычным. Примитивный Чикатило, наметив жертву, непостижимо преображался, становясь интересным и привлекательным, мгновенно находил к человеку подход, причем к интеллектуально несравнимо более богатому. Да, у него были психиатрические проблемы, но было и что-то ещё, что более 10 лет не позволяло его изолировать. Некоторые выдающиеся разведчики-нелегалы, по утверждению очевидцев, иногда на мгновения становились невидимыми. Вероятно, у них включались способности к гипнозу, о которых они сами могли не знать. В некоторых примерах затруднительна оценка достижения личности как положительного или отрицательного для человечества. Например, изобретателя элементарных частиц, клонирования, гипноза. Наверное, преступников, годами совершающих злодеяния почти на виду, стоит чаще обследовать с психологической и психиатрической точки зрения. Не исключено, что проникновение в тайны отрицательной одарённости может способствовать снижению показателя тяжких преступлений.

В целом, проблема взаимосвязей психопатологии и одаренности, тем более, гениальности, вероятно, требует системного изучения с привлечением возможностей биологии, генетики, психоанализа, психиатрии, а также параллельного тщательного прочтения Библии. Если проблема и не найдет объяснения, то к ней сформируется правильное отношение на современном этапе развития наук и общества. В последние десятилетия, в связи с патоморфозом многих психических заболеваний, тенденцией людей скрывать их проявления, особенно тщательного анализа заслуживают косвенные указания на рассматриваемые расстройства. Так, изучение художественного творчества психически больных можно считать «полноправной» методикой изучения особенностей личности человека и их болезненных изменений. В нем отражаются нарушения мышления (обстоятельность, бредовые построения, искаженные ассоциации, ложные воспоминания, фантазии, эмоциональный мир, обманы восприятия, отношение к окружающему миру - враждебное, нейтральное, дружелюбное; а также скрытая ауто- и гетероагрессия, сохранность прежних профессиональных навыков или появление новых и др.

При недавно начавшейся шизофрении среди не рисовавших ранее структура психоза не отражается непосредственно в рисунках, лепных изделиях, стихах, письменной продукции в целом. Таким образом, больной пытается исключить время, когда он заболел, из сознания, из творчества (Чиковани З.Г., 1969). В то же время, у профессионалов и любителей, давно занимающихся тем или иным видом творчества, даже при выраженных нарушениях мышления профессиональные (привычные) навыки сохраняются достаточно долго. Некритичный в оценке собственного состояния больной может вполне адекватно оценивать свое творчество в начале заболевания ? в отличие от людей «нетворческого склада» до болезни.

Основные ступени регресса образного мышления при шизофрении в соответствии с прогредиентным течением болезни условно можно рассматривать в следующей последовательности: 1) стилизация; 2) схематизм; 3) символизм; 4) аналогия с детским рисунком; 5) отражения парафренной стадии; 6) слитность "Я" с внешней средой, как показатель глубины дефекта.

При органическом поражении головного мозга рисунки обычно тщательно прорисованы, излишне «перегружены» деталями, что отражает изменения мышления больных, при умственном недоразвитии, старческом слабоумии в них может отражаться детское восприятие мира. Депрессивное состояние обычно выливается на полотне в тёмные, мрачные тоны, у изображаемых людей редко можно увидеть улыбки. На рисунках больных с галлюцинозом нередко отражается тщательно скрываемый страх.

Не исключено, что по мере развития психиатрии и психологии новое осмысление будет дано и психическим расстройствам, выявятся пути раскрытия скрытых возможностей, сопряженных с психопатологией, новые диагностические критерии.

ПЛАНЫ СЕМИНАРСКИХ И ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

1. Гуманность отечественной судебной психиатрии

-Исторические аспекты гуманизации судебной психиатрии, сложные этапы;

-Изменения в системе судебно-медицинского обследования в период экспертизы;

-Соблюдения прав человека в период судебно-психиатрической экспертизы;

-Изменения в системе и содержании мер медицинского характера, применяемым к психически больным

2. Проблемы симуляции и диссимуляции в современной судебной психиатрии

- Сущность и распространенность симуляции в судебной психиатрии;

- Виды симулятивного поведения;

- Формы психических и соматических расстройств, используемых для симуляции;

- Распознавание симуляции;

- Сущность и проблемы диссимуляции.

3. Основные сложности судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних

- Проблема соответствия биологического возраста паспортному и метрическому;

- Патологический пубертатный криз - характеристика.

- Клинические факторы, затрудняющие диагностику у несовершеннолетних;

- Социальные факторы, затрудняющие диагностику у несовершеннолетних;

- Особенности течения психопатологии у несовершеннолетних.

4. Старческие (инволюционные) психозы

- Причины инволюционных психозов;

- Характеристика основных форм инволюционных психозов;

- Социальная опасность больных с инволюционными психозами;

- Судебно-психиатрическая оценка больных с инволюционными психозами.

5. Вербальные и невербальные признаки психического расстройства:

-Изображение одними студентами невербальных признаков с оценкой их другими;

-Предъявление одними студентами вербальных признаков с оценкой их другими.

6. Составление экспертных заданий в случаях назначения СПЭ подозреваемого, потерпевшего, свидетеля, лица, заключившего сделку (в гражданском процессе) - при ознакомлении с признаками, настораживающими в плане психического неблагополучия (примеры приводятся преподавателем). Обсуждение экспертных заданий.

7. Клинический разбор психически больного в судебно-психиатрическом учреждении - 2 раза по 3 часа.

Рекомендуемая литература:

1. Агаларзаде А.З., Дорофеенко Г.К., Шишков С.Н. Порядок назначения СПЭ (в вопросах и ответах)- М., 1995.

2. Дмитриева Т.Б., Агаларзаде А.З., Шишков С.Н. Подготовка следователем материалов для СПЭ (метод. рекомендации). М., 1995.

3. Новые виды СПЭ в гражданском процессе. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.,1993.

4. Шишков С.Н. Формы использования специальных познаний на предварительном следствии (практическое пособие). Железногорск, 1996.

5. Судебная психиатрия. Под ред. Г.В. Морозова. М.: Юрид. лит-ра. 1986.

6. Осколкова С.Н. Дифференциальная диагностика шизофрении и резидуально-органического поражения головного мозга при психопатоподобных состояниях. Дисс. докт. мед. наук. М., 1992.

7. Самохвалов В.П., Коробов А.А. Диагностика невербального поведения больных эндогенными психозами. Симферополь, 1988.

8. Симптомы и синдромы. Т.3. Под ред. Т.Б. Дмитриевой и А.Н. Смирнова. М., 1994.

9. Дмитриев А.С., Клименко Т.В. Судебная психиатрия для студентов юридических факультетов. М., 1996.

10. Закон РФ "О судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", 2001.

11. Кондратьев Ф.В. Деонтология в судебно-психиатрической практике (метод. рекомендации). М., 1987.

12. Пелипас В.Е. Симуляция психических расстройств и её распознавание при СПЭ (метод. рекомендации).М., 1983.

13. Пулькин Б.В. Диссимуляция у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией в судебно-психиатрической практике (метод. рек.). М., 1981.

14. Руководство по судебной психиатрии. Под редакцией Т.Б. Дмитриевой и соавторов.-М. 2004. - 308 с.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ СТУДЕНТАМИ ЗАОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В результате изучения курса данной дисциплины студенты должны ЗНАТЬ:

- сущность и задачи судебной психиатрии;

- процессуальные и организационные основы отечественной судебной психиатрии и виды судебно-психиатрической экспертизы;

- составление различных варинтов экспертного задания;

- понятия вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости;

- понятия дееспособности, ограниченной дееспособности и недееспособности;

- меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, критерии социальной опасности психически больного;

- основные проявления психических расстройств и их судебно-психиатрическую оценку.

БЫТЬ ОЗНАКОМЛЕНЫ:

- с особенностями судебной психиатрии в других странах;

- с историей отечественной судебной психиатрии.

Домашние задания должны служить закреплению материала, изученного на лекции или при семинарском, практическом занятиях. При этом следует использовать рекомендованную выше литературу. Проверка домашних заданий (самостоятельных работ) может быть осуществлена путем контрольных работ и рефератов (темы приведены ниже).

ТЕМАТИКА РЕФЕРАТОВ ПО СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

1. Место современной судебной психиатрии в ряду медицинских и юридичеких наук

2. Вопросы современной судебной психиатрии и законодательство РФ

3. Основные проявления психических расстройств на примерах заболеваний

4. Виды судебно-психиатрических экспертиз, показания и противопоказания к назначению каждого вида

5. Особенности судебно-психиатрического освидетельствования свидетелей и потерпевших

6. Основные исторические "вехи" отечественной судебной психиатрии

7. История применения в России ст. 22 УК РФ и психопатологические состояния, требующие её применения

8. Проблемы мер медицинского характера, применяемых к психически больным, совершившим правонарушение

9. Позититвные и негативные симптомы, их описание и примеры при определенных заболеваниях

10. Спорные вопросы современной судебной психиатрии

11. Отражение психических расстройств в творчестве (живопись, стихосложение, музыка, балет)

12. Современные подходы к психиатрической помощи осужденным

13. Новые аспекты судебной психиатрии в гражданском процессе

14. Причины и гипотезы возникновения психических расстройств

15. Подготовка следователя к судебно-психиатрической экспертизе и консультирование у адвоката

16. Факторы, настораживающие в плане наличия у подследственного психического заболевания

17. Принципы аргументации психического расстройства на примерах нескольких нозологических форм.

18. Современные аспекты синдрома наркотической зависимости

19. Статья 22 УК РФ - исторические и современные аспекты

20. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших

21. Судебно-психиатрическая экспертиза пожилых и несовершеннолетних

22. Проблемы симуляции и диссимуляции на современном этапе развития психиатрии

23. Психика и её нарушения

24. Умственное недоразвитие - судебно-психиатрический аспект

25. Негативные изменения личности при шизофрении

26. Расстройства личности и социальная адаптация

27. Комплексные судебные экспертизы

28. Причины диагностических и экспертных расхождений

29. Психиатрический диагноз как системное понятие

30. Основные симптомы и синдромы реактивных психозов

ТЕМАТИКА КОНТРОЛЬНЫХ РАБОТ ПО СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

1. Гуманность отечественной судебной психиатрии

2. Экспертные задания при назначении различных видов СПЭ.

3. Формулы вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости

4. Органическое поражение головного мозга (клиническая характеристика и судебно-психиатрическая оценка)

5. Умственная отсталость - клинические проявления и судебно-психиатрическая оценка

6. Шизофрения - клинические проявления и экспертная оценка

7. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

8. Реактивные состояния

9. Меры медицинского характера, применяемые к психически больным

10.Особенности психических расстройств в подростковом и старческом возрасте, их судебно-психиатрическое значение

11.Основные признаки, настораживающие в плане психических расстройств

12.Современные представления о психике и психические нарушения

13.Некоторые спорные вопросы современной судебной психиатрии

14.Проблемы симуляции и диссимуляции в судебной психиатрии

15.Основные аспекты СПЭ несовершеннолетних

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ РАБОТ И РЕФЕРАТОВ СТУДЕНТАМИ ЗАОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

При выборе темы контрольной работы желательно руководствоваться актуальностью и практическим интересом в углублённом познании конкретных вопросов. Следует тщательно проанализировать и затем систематизировать литературу по проблеме, наметить план выполнения работы, которого строго придерживаться. В работе должны быть введение, обзор литературы, основная часть (собственные исследования), заключение, выводы, список литературы. Объём - 20-25 страниц машинописного текста. Желательны иллюстрации, таблицы, а также использование работ последних лет. Необходимо подписать и датировать работу.

ОПИСАНИЕ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЬНОГО МЕРОПРИЯТИЯ И ТРЕБОВАНИЙ К СТУДЕНТУ.

Итоговое контрольное мероприяие представляет собой экзамен. Студент при подготовке к нему должен ориентироваться на методические рекомендации, курс лекций и практические занятия, рекомендованную литературу. При проведение экзамена студент готовится по билету, состоящему из 2 вопросов, может пользоваться методическими рекомендациями. При вероятности 1 из 2 оценок задаются дополнительные вопросы.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ИТОГОВОМУ КОНТРОЛЮ (ЭКЗАМЕНУ)

1. Основные задачи судебной психиатрии

2. Особенности психических расстройств у подростков

3. Организационные вопросы судебной психиатрии

4. Современные понятия и критерии вменяемости, невменяемости и применения ст. 22 УК РФ.

5. Основные вопросы, которые ставятся перед экспертами-психиатрами при судебно-психиатрической экспертизе

6. Эпилесия – клиническая характеристика и судебно-психиатрические аспекты.

7. Синдромы зависимости от алкокоголя и других психоактивных веществ

8. Судебно-психиатрические подходы к оценке психических расстройств, возникших после совершения правонарушения.

9. Клинические проявления и судебно-психиатрическая оценка умственного недоразвития (олигофрений)

10. Особенности амбулаторной, стационарной, заочной СПЭ, СПЭ в судебном заседании

11. Клинические проявления и судебно-психиатрическая оценка шизофрении

12. Исключительные состояния - клиническая характеристика и судебно-психиатрическая оценка

13. Клиническая динамика психопатий (расстройств личности)

14. Типы ремиссий при шизофрении, их судебно-психиатрическая оценка

15. Органические расстройства личности - клиническая характеристика и судебно-психиатрические аспекты

16. Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших

16. Реактивные состояния - клиническая характеристика

17. Общие сведения о психике и её нарушениях

18. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

19. Меры медицинского характера, применяемые к психически больным, совершившим правонарушение

20. Симуляция психических расстройств

21. Факторы, настораживающие в плане психического расстройства

22. Проявления психических расстройств в творчестве (живопись, литература, музыка)

23. Психозы позднего возраста

25. Понятия симптома и синдрома (охарактеризовать по 5 симптомов и синдромов)

26. Виды и характеристика судебно-психиатрических экспертиз

27. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних

28. Невербальные признаки психического расстройства

29. Шизофрения – основные продуктивные и негативные проявления, судебно-психиатрическая оценка

30. Вопросы судебной психиатрии в Федеральном Законе о проведении судебно-медицинских экспертиз

31. Типы исключительных состояний и их характеристика

32. Виды и характеристика алкогольных психозов

33. Критерии социальной опасности психически больного

34. Критерии невменяемости и применения ст. 22 УК РФ при эпилепсии

35. Основные причины назначения амбулаторной и стационарной судебно-психиатрических экспертиз

36. Основные аспекты психических расстройств

37. Варианты и стратегия распознавания симуляции в судебно-психиатрической практике.

38. Симптомы 1-го ранга при щизофрении

39. Полинаркомании – критерии диагностики и судебно-психиатрической оценки

40. Четыре группы отдаленных клинических проявлений при органическом поражении головного мозга

41. Исторические этапы судебной психиатрии в России

42. Психические расстройства при соматических заболеваниях (онкологических, туберкулезе, ВИЧ-инфицированности)

43. Вопросы консультирования специалистом – судебным психиатром – адвоката

44. Гашишные психозы – диагностика и судебно-психиатрическая оценка.

45. Структура и характер выводов заключения судебно-психиатрической экспертизы

46. Клиническая характеристика и судебно-психиатрическая оценка дебильности

47. Комплексные судебно-психиатрические экспертизы

48. Инволюционная депрессия и бредовое расстройство

49. Умственное недоразвитие (олигофрения) – медико-социальные аспекты

50. Формула невменяемости и её современное понимание.

51. Реактивные психозы – типы, судебно-психиатрический подход

52. Понятие судебной психиатрии как науки и связь её с другими науками

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

Студент должен знать теоретические и практические вопросы судебной психиатрии, определенные программой курса, уметь применять знания к конкретной поставленной задаче. Проблемы теории и практики судебной психиатрии изложены в экзаменационных билетах.