Р езюме Три стадии интервью:

1. Начало интервью: дать возможность ребенку сначала выразить травму через игру, фантазии, метафоры, используя проективный свободный рисунок и сочинение рассказа

2. Работа с травмой: терапевтическое исследование переживаний ребенка

3. Заключение: помощь ребенку в построении текущей жизни

Первая стадия: начало интервью

Фокусирование

Поздоровавшись с ребенком, дайте ему понять, что Вам важно то, что он пе­режил, и Вы говорили с другими детьми, которые тоже через это прошли.

«Мы говорили с другими детьми, которые пережили то же, что и ты».

«Ты не один. Мы говорили с другими очень смелыми, мужественными ребя­тами, с ними тоже такое случилось».

«Мы хотим постараться понять, что с тобой случилось, и помочь тебе».

Рисование и сочинение рассказа

Усадите ребенка, дайте ему карандаши и попросите нарисовать «что хочешь, но что-то такое, о чем ты можешь сочинить рассказ». «Не важно, умеешь ли ты ри­совать, не думай об этом, просто рисуй что хочешь».

Малыши (до четырех лет) могут не столько рисовать, сколько играть с каран­дашами, подбодрите их, попросите «придумать рассказ».

1. Выражая интерес, энтузиазм, готовность играть с ребенком, вы способству­ете его спонтанному поведению.

2. На этой ступени вы изменяете пассивное, отстраненное отношение к событию. Проявляйте интерес и к рисунку, и к рассказу. «А потом что случилось?» Рас­спрашивайте о деталях: «А это что?» или «Что это значит?»

Соотношение с травматическим событием

Рисунок дает ключи к пониманию тревоги ребенка и его механизмов со-владания.

Дети обычно справляются с тревогой сразу после травмы следующими способами:

1. Отрицание в воображении — придумывают другой исход травматического события.

2. Подавляют спонтанные мысли о событии, избегают напоминаний о нем.

3. Событие не отражается в воображении. Ребенок рисует реальную сцену и дает неэмоциональный «документальный» отчет о событии.

4. Ребенок возбужден, думает о возможных отрицательных последствиях, но не может сосредоточиться на актуальной травме.

Вторая стадия: работа с травмой

Оживление переживания — переход от рисунка и рассказа к обсуждению са­мого травматического события.

Иногда полезно связать некоторые аспекты рисунка и рассказа непосредст­венно с травмой.

«Я думаю, ты бы хотел, чтобы твоего папу спасли, как клоуна в твоем рас­сказе, или чтобы папа был здесь, с тобой, и мог бы тебя защитить».

Здесь можно ожидать взрыва эмоций, и ребенок должен чувствовать вашу поддержку, вы должны быть готовы защитить ребенка от избыточных эмоций. Тера­певт должен быть готов разделить с ребенком горе и страх и обеспечить ему физи­ческий комфорт.

Воспроизведение травматического события

Прежде чем ребенок перейдет к воспроизведению травмы, он должен до­стичь состояния, когда отрицательные эмоции не покажутся ему слишком угрожа­ющими и у него появится надежда с ними справиться. Тогда ребенок способен опи­сать травматическое событие.

«Теперь расскажи, что случилось и что ты видел».

Ребенок может сначала нарисовать сцену травмы, но потом терапевт должен помочь ему проговорить травматическое событие. Ребенок нуждается в поддержке, когда он фокусируется на первичном акте насилия: как его кинули на пол, удар ку­лаком, ножом, выстрел и т.д. Как бы ни возросла тревога при рассказе о событии, потом ребенку становится легче, он чувствует силы справиться с травмой.

Терапевт может помочь ребенку смягчить отрицательные эмоции:

«Хорошо бы ружье было направлено не на твоего папу, а в другую сторону, как на твоем рисунке, и все бы обошлось благополучно».

Восприятие травматического события

Далее следует перейти к описанию события в различных сенсорных систе­мах: вид и звук выстрела, стоны или внезапное молчание жертвы, появление крови и т.д. При этом нужно отмечать кинестетические ощущения ребенка: «Это был ужас!» «Где именно в теле ты ощущал этот ужас?» Полезны замечания типа «Ты, наверное, сам был в крови».

Задача терапевта — создать безопасную обстановку, чтобы ребенок смог даль­ше работать с травмой, несмотря на возрастающую тревогу. Терапевт помогает ре­бенку не уходить от проработки травматического события, задает вопросы, позво­ляющие выяснить все детали события. Терапевт отвечает за физическое и эмоцио­нальное состояние ребенка после сессии. Нужно давать время на релаксацию. Ребе­нок должен чувствовать адекватную заботу и поддержку терапевта в ходе этой бо­лезненной сессии.

Особые детали события

Какая-то деталь события может быть особенно болезненной для ребенка и иметь символическое значение. Необходимо помочь ребенку разделить себя и жертву или себя и насильника.

Самый страшный момент

Терапевт спрашивает ребенка, что было для него самым страшным. Даже ма­лыши могут выделить самый страшный момент события.

Насилие \ Физическое увечье

Терапевт подводит ребенка к осознанию воздействия на него насилия и фи­зического увечья. У ребенка может зафиксироваться в памяти травматический ви­зуальный образ. Он может снова и снова рисовать изуродованного или раненого от­ца. Хорошо во время интервью посмотреть с ребенком «хорошие» фотографии от­ца — это позволит обратиться к ранним образам и смягчить недавнюю травматиче­скую память. Ребенок должен принять реальность — смерть или увечье. Только ког­да ребенок примет физическую смерть родителя и почувствует свою безопасность, он сможет открыто говорить о своем горе.

Совладание с травматическим опытом

Проблема ответственности — события, за которые человек не может отве­чать, особенно трудны для совладания. Насилие, вызванное человеком, приводит к более тяжелым и длительным стрессовым расстройствам, чем стихийные бедствия.

Терапевт обсуждает с ребенком, кого тот считает ответственным за произо­шедшее, как ребенок понимает мотивы и причины события, и как это можно было предотвратить. «Как это могло случиться?» «Что могло заставить человека такое сделать?»

Внутренний план действий

У ребенка часто есть план, как можно было предотвратить событие. Этот план зависит от стадии развития ребенка. Дошкольники более пассивны: они хотели бы убежать, или спрятаться, или заснуть и ничего не видеть. Школьники стремятся к большей активности: вызвать полицию, вырвать оружие из рук убийцы и т.д. Под­ростки могут долго воображать возможные альтернативные действия, причем свои возможные действия представляют вполне реалистично. Эти фантазии надо по­дробно исследовать, чтобы выявить чувство вины.

Наказание или Возмездие

Терапевт может поддержать идеи возмездия, чтобы помочь справиться с чув­ством беспомощности. «Я понимаю, что ты желаешь зла человеку, который уда­рил ножом твоего отца. Представь себе, что бы ты хотел с ним сделать».

Страх возвращения убийцы

Ребенок может думать о мести, но бояться, что убийца вернется и нападет на него.

Контроль над импульсами

Если ребенок связывает действия преступника с яростью, ненавистью, безу­мием, можно обсудить, что он сам делает, когда он в ярости. Ребенок часто не толь­ко теряет веру в то, что взрослые всегда могут справиться с собой, но и боится соб­ственных неконтролируемых эмоций, особенно если у него есть фантазии, связан­ные с местью.

Страшные сны

Ребенок часто видит страшные сны, связанные с травматическим событием, и это его волнует, т.к. в этих снах он видит предсказание будущего.

Ориентация на будущее

Полезно обсудить с ребенком, как он видит свое будущее, особенно его пред­ставление об отношениях с людьми в будущем.

Текущие проблемы

Когда ребенок справится с травмой, он начинает волноваться по поводу теку­щих проблем: где он будет жить, кто о нем будет заботиться, будет ли он в безопас­ности и т.д.

Третья стадия: завершение интервью

Резюме

Следует обсудить с ребенком сессию. Терапевт должен показать ребенку, что он принимает его чувства как понятные, реалистичные и нормальные для любого человека в подобной ситуации — ребенок не будет чувствовать себя одиноким и бу­дет готов принять дальнейшую помощь и поддержку. Можно снова посмотреть с ре­бенком его рисунки.

Реальные страхи

Повторите, что совершенно нормально чувствовать беспомощность и страх, а затем печаль и гнев. Обратитесь к опыту других детей, с которыми произошло по­добное, и они испытывали такие же чувства.

Чего ожидать

Расскажите ребенку, что с ним может происходить в дальнейшем. «Иногда во время уроков ты можешь вдруг вспомнить маму и расстроиться». «Ты можешь ис­пугаться, увидев нож». «Ты можешь вздрагивать от громких звуков». «Ты мо­жешь видеть страшные сны, но постепенно это пройдет». Скажите ребенку, что он может поделиться этими чувствами со взрослыми, и они его поймут и поддержат.

Смелость ребенка

Ребенок нуждается в повышении самооценки. Оцените его смелость, похва­лите за поведение во время интервью. «Ты проявил настоящую смелость, расска­зав мне о том, что произошло».

Отзыв ребенка об интервью

Спросите ребенка его мнение об интервью, что для него было полезным, что особенно трудным.

Заключительные слова

Поблагодарите ребенка за то, что он поделился с вами своими переживания­ми, выразите желание встретиться с ним еще.

РЕЗЮМЕ

Стадии интервью:

Начало интервью

Работа с травмой

Заключение

ТЕРАПИЯ ПТСР

Терапия начинается с интервью. Несколько видов терапии могут быть исполь­зованы одновременно: фармакотерапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, иг-ротерапия, индивидуальная и групповая терапия.

РЕЗЮМЕ

Типы терапии ПТСР:

Фармакотерапия

Бихевиоральная и когнитивная терапия

Релаксация

Глазодвигательная десенсибилизация

и проработка травматического события

Рисование и придумывание рассказа

Индивидуальная терапия

Групповая терапия

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Целью фармакотерапии являются облегчение симптомов навязчивости, избе­гания и автономных симптомов, а также снятие таких сопутствующих симптомов, как тревога, депрессия и диссоциация.

Обычно используются трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективные при симптомах навязчи­вости, флэш-бэках и ночных кошмарах.

Клозапин эффективен при симптомах навязчивости и флэш-бэках. Препара­ты лития, клозапин и вальпроевая кислота также используются как седативные средства для снижения возбудимости и гиперактивности.

Но наиболее эффективной является когнитивная терапия.