Безопасность

Надежность Одежда

Защита помощь

Кров

Физиологические потребности

Воздух Выделение продуктов Движение

Прикосновение

Пища жизнедеятельности

Вода Сон Секс

Первая ступень пирамиды Маслоу описывает потребности в выживании, без удовлетворения которых невозможна жизнь в биологическом смысле: потребности в адекватном дыхании, при­еме пиши и жидкости, физиологических отправлениях, движе­нии, сне и отдыхе.

Если потребности в выживании удовлетворяются, человек начинает думать о своей безопасности в окружающем мире (вто­рая ступень), возникает потребность защитить себя от природ­ных стихий, болезней, социальных явлений, жизненных неудач.

Третья и четвертая ступени описывают потребности в при­надлежности и достижении успеха: общаться, иметь жизненные ценности. Но что происходит потом, когда все эти потребности удовлетворяются? Маслоу на этом витке обнаруживает новый, высочайший уровень потребностей — творческие устремления, так называемые духовные потребности в самореализации лич­ности: играть, учиться, работать.

Классификация Маслоу демонстрирует целостный (холисти­ческий) подход к человеку в единстве его физиологических, пси­хологических, духовных и социальных проблем. Иерархия потреб­ностей служит четкой и простой схемой для определения анализа имеющихся потенциальных проблем со здоровьем у пациента.

В сестринской практике эта классификация используется в интерпретации Вирджинии Хендерсон, которая из всего много­образия потребностей, предложенных Маслоу, выделила 14 наи­более важных:

1.нормально дышать;

2.употреблять достаточное количество пищи и жидкости;

3.выделять из организма продукты жизнедеятельности;

4.двигаться и поддерживать нужное положение;

5.спать и отдыхать;

6.самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду;

7.поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружаю­щую среду;

8.соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде ;

9. обеспечить свою безопасность и не создавать опасности для других людей;

10. поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение;

11. отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой;

12. заниматься любимой работой;

13. отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх.

14. удовлетворять свою любознательность, помогающую нор­мально развиваться.

Учитывая реалии российского практического здравоохране­ния, С. А. Мухина и

И. И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребнос­тей человека:

• нормальное дыхание;

• адекватное питание и питье;

• физиологические отправления;

• движение;

• сон;

• личная гигиена и смена одежды;

• поддержание нормальной температуры тела;

• поддержание безопасности окружающей среды;

• общение;

• труд и отдых.

Для достижения состояния комфорта и благополучия каж­дый человек постоянно, на протяжении всей жизни должен удов­летворять свои потребности. Потребности у всех людей одинако­вые, но удовлетворяем мы их по-разному. В значительной степе­ни поэтому и состояние здоровья у всех разное.

От чего зависит способ и эффективность удовлетворения по­требностей?

Человек удовлетворяет потребности через свой образ жиз­ни, повседневную деятельность. Именно стремление к удовлет­ворению потребностей побуждает человека к активности в ок­ружающей среде. В связи с нарушением удовлетворения потреб­ностей у человека возникают проблемы.

С точки зрения медицинской сестры проблемы появляются тогда, когда пациент в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка):

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении, например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без допол­нительной опоры.

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятель­но, но то, как он их удовлетворяет, не способствует под­держанию жизнедеятельности на уровне максимально воз­можного для этого человека здоровья. Например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы. При этом ущерб для здоровья может пациентом осознаваться либо не осознаваться, се­стринское вмешательство все равно необходимо.

Каким образом сестра может помочь своему пациенту в пра­вильном и эффективном удовлетворении потребностей, в дос­тижении ощущения благополучия и комфорта?

К сожалению, это не всегда возможно, и тогда появляется потребность в помощи других лиц. Усилия сестер должны быть направлены на преодоление дефицита самоухода, восстановле­ние независимости пациента в самообслуживании. Для того, что­бы человек максимально эффективно удовлетворял свои потреб­ности в условиях болезни, он должен быть максимально адапти­рован к жизни в болезни. Чем больше стресс и ниже адаптация, тем дальше человек от благополучия, тем ближе к болезни, тем больше страдает. Чем лучше он приспособлен к ситуации со здо­ровьем, тем ему легче справляться с ограничениями, наклады­ваемыми болезнью. Таким образом, основное звено сестринского вмешательства — адаптация. Именно способность или неспособ­ность человека адаптироваться к изменениям окружающей -внешней и внутренней — среды определяет его состояние здо­ровья. Что такое здоровье? Максимальная адаптация к жизни в стремительно меняющемся мире.

Сестра обеспечивает качественную, максимально полноцен­ную жизнь человека в болезни, оказывая помощь пациенту в восстановлении независимости при удовлетворении фундамен­тальных потребностей («восполняя недостающее») — это клас­сическое определение сути сестринской профессии утверждено Международным Советом сестер.

Сестра не проводит этиопатогенетическое лечение, но дол­жна оказать помощь пациенту в преодолении дезадаптации, свя­занной с нарушением удовлетворения потребностей вследствие заболевания или травмы.

Однако медицинская сестра работает не только с больными людьми, но и со здоровыми. Флоренс Найтингейл писала: «Важно не только, чтобы больной выздоровел, еще важнее, чтобы здоро­вый не заболел». Уход за здоровыми определялся ею, как поддер­жание у здорового человека состояния, при котором нет болезней.

Задача сестры — оценить образ жизни пациента с точки зре­ния положительных и отрицательных влияний на здоровье и пред­ложить необходимые коррективы.

Образ жизни зависит от возраста и развития человека, его состояния здоровья, а также окружающей среды. Образ жизни может содержать факторы риска, негативно влияющие на удов­летворение потребностей человека, как генетические, так и вы­борочные. Генетические факторы риска: пол, возраст, наслед­ственность.

Выборочные факторы риска:

• гиподинамия;

• избыточный вес;

• нерациональное питание;

• стрессы;

• вредные привычки и условия труда;

• экология и климат;

• низкий уровень здравоохранения.

Оценив образ жизни пациента, сестра должна:

1. Мотивировать пациента на оздоровление образа жизни, убедить пациента в необходимости перемен.

2. Дать совет по устранению факторов риска, например, нормализовать питание, сбросить вес.

3. Если факторы риска невозможно устранить, необхо­димо найти способ адаптации человека к условиям жизни с факторами риска, смягчить их влияние. На­пример, если на работе человек малоподвижен, сест­ра может рекомендовать ходить пешком на работу или полчаса гулять с собакой. Если из соображений эконо­мии в рационе преобладают углеводы при ограниче­нии жиров и особенно белков, сестра должна дать ква­лифицированный совет по питанию. Если страдающий бронхиальной астмой человек проживает в районе, воз­душный бассейн которого загрязнен промышленными отходами, целесообразно сменить место житель­ства или хотя бы приобрести воздухоочиститель. Сест­ра, работающая как с больными, так и со здоровыми пациентами, планируя, осуществляя и оценивая сест­ринский уход, предлагает три типа сестринской по­мощи:

1) полностью компенсирующий;

2) частичный;

3) консультативный.

Возьмем в качестве примера частую ситуацию: человек бе­жал за троллейбусом, упал и сломал ногу.

Больной испытывает чрезвычайный дискомфорт: боль, страх, невозможность обслуживать себя, фактор внезапности, круше­ние жизненных планов.

Задача врача: поставить диагноз (есть перелом или нет, зак­рытый или открытый, со смещением или без смещения) и на­значить лечение (гипс, аппарат Илизарова, операция).

Задача сестры: помощь пациенту в преодолении дезадапта­ции, связанной с травмой. Ее позиция: «Потери в настроении и активности повседневной жизни неизбежны, но должны быть минимальными».

У пациента нарушено удовлетворение потребностей в дви­жении и безопасности,

При первом типе сестринской помощи сестра будет удов­летворять потребности пациента как бы «за него» (накормит и умоет в постели, отвезет в рентгенкабинет в кресле-катал­ке...). При втором типе сестринской помощи она создаст па­циенту условия для удовлетворения потребностей самостоя­тельно, обучая пользованию костылями и обеспечивая безо­пасную среду. При третьем типе сестра порекомендует вклю­чить в рацион питания продукты, богатые кальцием, для ук­репления костей.

Таким образом, учение об основных потребностях человека важно для сестринского дела, так как оно тесно связано с ко­нечными целями сестринской помощи. Цель сестринской рабо­ты — поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении его основных потребностей. Становится понят­ной прекрасная формула: сестринское дело есть способ удовлет­ворения основных жизненно важных потребностей пациента.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС: ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Сестринский процесс — автоматизированная структура мышления и действий сестры, ориентированная на потреб­ности пациента при любом состоянии здоровья, в том числе и при отсутствии заболевания. Сестринский процесс — науч­ный метод организации и исполнения системного ухода за пациентами.

Последнее определение отражает основные преимущества использования сестринского процесса в работе сестры. Только внедрение сестринского процесса позволит в полной мере реа­лизовать на практике такие требования к профессиональному уходу как научность, системность и индивидуальность.

Цель сестринского процесса совпадает с целью сестринского дела и может быть сформулирована следующим образом:

• обеспечение приемлемого качества жизни пациента в болезни;

• обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психологического, духовного и социального комфорта;

• помощь пациенту и его семье в преодолении дезадапта­ции, связанной с заболеванием или травмой;

• максимальное облегчение состояния;

• поддержание и восстановление независимости паци­ента в удовлетворении основных потребностей орга­низма.

Несмотря на различие этих определений, в них просле­живается одна и та же мысль: главное для медицинской сест­ры — помочь человеку сохранить в болезни чувство собствен­ного достоинства, помогая ему сохранять активность в по­вседневной жизни.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов:

1. сестринское обследование;

2. сестринская диагностика;

3. определение целей и планирование ухода; реализация плана ухода;

5. оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

ПЕРВЫЙ ЭТАП - СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сестра должна ясно себе представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы обеспечить профессиональную и индивидуальную сестринскую помощь.

При этом источниками информации у сестры являются:

• расспрос пациента и его окружения;

• физическое (объективное) исследование пациента;

• информация, полученная от других медработников;

• чтение медицинской литературы и специальной литера­туры по уходу.

Предметом сестринского обследования является пациент и его ближайшее окружение, препятствия и потенциальные воз­можности семьи в преодолении проблем, связанных с болезнью.

Сестринское обследование является самостоятельным и не может подменяться врачебным.

Конечная задача врача и медсестры одна и та же, но на пути к единой цели их роли должны быть дифференцированы.

Задача врача — определить сущность патологического про­цесса в организме и назначить лечение.

Например, пациент предъявляет жалобы на затруднение дыхания. Врач выясняет причины одышки (каверна, малокро­вие, порок сердца, загрудинный зоб и др.), старается назначить этиопатогенегическое, т. е. воздействующее на причину и меха­низм патологического процесса, лечение. Пациенту Петрову, заболевшему воспалением легких, будет предложена антибакте­риальная терапия, а пациенту Иванову, страдающему бронхи­альной астмой — бронходилятирующая терапия.

Задача сестры — максимально облегчить состояние пациен­та, поддержать его умение заботиться о себе. Для этого ей необхо­димо выяснить, пользуясь специальной методикой сестринского обследования, нарушения удовлетворения каких именно потреб­ностей послужило причиной дискомфорта пациента, и попытаться оказать помощь в пределах сестринской компетенции.

В приведенном примере имеет место нарушение удовлетво­рения потребности пациента в адекватном дыхании. Сестра обес­печит пациенту покой, тишину, кислород, возвышенное изго­ловье постели, обучит технике правильного дыхания и эффективного кашля, рекомендует железосодержащую диету для по­вышения уровня гемоглобина.

Таким образом, фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Почему именно учение о потребностях легло в основу сест­ринской обследования?

Любое заболевание, то есть наличие в организме патоло­гической процесса, сопровождается нарушением функций раз­личных органов и систем. Нарушение функций внешне прояв­ляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных по­требностей. Поскольку конечная цель работы сестры — ком­форт ее пациента, постольку для устранения возникшего дис­комфорта она обязана выяснить, пользуясь специальной ме­тодикой сестринского обследования, нарушение удовлетво­рения каких потребностей имеет место в связи с заболевани­ем или травмой.

Патологический Нарушение Нарушение Дискомфорт Обращение

процесс функций удовлетворения в ЛПУ

потребностей

________________________________________________________________________________

Дефект Нарушение Дыхание Одышка Обращение

клапанного функций Безопасность Тревога в ЛПУ

аппарата сердечно-

сердца сосудистой

ситстемы

Использование 10 последовательных ступеней иерархии по­требностей позволяет добиться системности сестринского обсле­дования, делает его всесторонним и полным, составляя как бы организационную рамку сестринского обследования. Если огра­ничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях ока­жутся неполными и неточными- Пациент излагает жалобы хао­тично, непоследовательно, может о чем-то забыть, чему-то не придать значения, постесняться коснуться каких-то важных для ухода факторов. Сестра должна вести направленный системный опрос, уточняя возможности пациента в удовлетворении всех его потребностей.

Использование схемы потребностей позволяет сестре разде­лить всю необходимую информацию по ограниченному числу блоков (10 разделов), что удобно для самоконтроля и заполне­ния документации. Разнесение данных по потребностям и использование наименований каждого раздела облегчает запоми­нание и последующий анализ собранной информации.

Собирая информацию о пациенте, сестра должна выяснить стереотипы питания, личной гигиены, физиологических отправ­лений, физической активности, сна и отдыха, религиозной жиз­ни, вредных привычек и т. д. Нарушение устойчивых привычек не приведет к заболеванию или ухудшению состояния, но мо­жет привести к дискомфорту. Например, если человек привык мыть голову ежедневно, а не раз в две недели, это скажется на его настроении и общем самочувствии.

Методика сестринского обследования включает как субъек­тивное, так и объективное обследование пациента. Субъективное обследование — это информация, поступающая со слов паци­ента и его немедицинского окружения. Объективную информа­цию сестра получает в результате осмотра пациента, беседуя с медицинским персоналом, изучая медицинскую документацию.

За сбором необходимой информации следует ее интерпре­тация и анализ, включающий три необходимых шага.

Схема анализа базового сестринского обследования:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.

Для этого необходимо сопоставить обычный, ежеднев­ный стереотип удовлетворения потребности с тем, как эта потребность удовлетворяется пациентом в настоя­щий момент, а затем попытаться выявить имеющийся дефицит самоухода.

2. Выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности.

3. Выявить настоящие и потенциальные возможности па­циента в удовлетворении тех или иных потребностей, что является посильным и непосильным для него сей­час, а также в ближайшем и отдаленном будущем.

ВТОРОЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА: СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Какой термин предпочтительнее — сестринский диагноз, сестринская проблема, проблема пациента, проблема ухода? Бо­лее правильно, общеупотребительно — сестринский диагноз, реже используется термин «проблема пациента». Каждый ли па­циент нуждается в проведении сестринской диагностики?

Сестринские диагнозы не охватывают целиком сестринскую практику. Нецелесообразно сводить всю работу сестры только к осуществлению сестринского процесса. В сестринском процессе нуждается не каждый пациент. Каким образом осуществлять от­бор, следует решать индивидуально, в зависимости от профиля отделения. Возможно, это будут пациенты, на которых укажет врач, либо пациенты в первые три дня после оперативного вме­шательства, недоношенные новорожденные. Возможно, сестра обследует каждого вновь поступившего пациента, но будет об­служивать по сестринскому процессу только пациентов, имею­щих полный или частичный дефицит самоухода.

Сестра работает с пациентами при неотложных состояниях, в случае острых и хронических заболеваний. В каждом случае имеет место различная степень независимости сестринских действий.

В случае неотложного состояния, когда используются методы реанимации и неотложной терапии, диагностика является еди­ной для врача и сестры и носит синдромный характер, сестринс­кие действия полностью зависят и определяются указаниями врача.

В случае острого заболевания (например, пневмония) появля­ются независимые сестринские вмешательства, вводится понятие сестринской диагностики. Сестра должна четко представлять себе возможные при различных заболеваниях, травмах, операциях ти­пичные сестринские диагнозы и уметь оказать помощь в пределах своей компетенции. Например, пациент не умеет откашливать мок­роту, не может спать из-за кашля, потеет из-за сильного жара, прикован к постели и не обслуживает себя после операции.

В случае хронического заболевания сестры принимают актив­но участие в проведении реабилитационных мероприятий. Труд­но переоценить роль сестры в оказании паллиативной помощи.

Определяя подходы к сестринской диагностике, следует учи­тывать два аспекта:

1. Одной из основных задач сестринского образования яв­ляется обеспечение сестринской помощи, соответству­ющей уровню существующих больниц. Концепция сест­ринской диагностики должна ориентироваться на спе­цифику российских больниц, учитывать условия сегод­няшнего практического здравоохранения — врачебный диктат, ограниченные возможности лечебно-профилак­тических учреждений, загруженность сестер, контингент больных. Конечно, в идеале сестринский процесс дол­жен распространяться на всех пациентов, более того, в пределах одной палаты сестра должна обслуживать каж­дого пациента. Возможно, в будущем при снижении нор­мативов на сестру или в отделениях платного ухода бу­дет именно так.

2. Концепция сестринской диагностики должна быть дос­таточно простой, удобной, не усложнять, а упрощать и систематизировать работу сестры. Существует несколько вариантов ответа на вопрос, каким должно быть опреде­ление понятия «сестринский диагноз»:

• Сестринский диагноз описывает настоящие и потен­циальные проблемы здоровья пациента, которые про­фессиональная сестра в силу своих знаний и опыта способна решить (Гордон).

• Сестринский диагноз — состояние здоровья пациен­та (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры (Кар­лсон, Крафт и Макгюре).

• Описание настоящих или потенциальных проблем со здоровьем, поддающихся сестринскому вмешатель­ству (NANDA).

• Диагностированное медицинскими работниками и/ или осознаваемое пациентом несоответствие между существующим на данный момент уровнем адапта­ции пациента к ситуации, связанной со здоровьем и наилучшим уровнем, достижимым в данной ситуа­ции, при применении всех доступных знаний и ме­тодов (В. В. Самойленко, Санкт-Петербург).

• Описание существующей или потенциальной ответ­ной реакции пациента на нарушение удовлетворения базисных потребностей организма в связи с состоя­нием здоровья (Смоленск).

• Описание полного или частичного дефицита самоухо­да, обусловленного нарушением удовлетворения уни­версальных потребностей человека в связи с состояни­ем здоровья, а также возможных последствий такого дефицита. Сестринский диагноз должен отражать дефи­цит самоухода, имеющийся у пациента, и должен быть направлен на его преодоление (Вирджиния Хендерсон).

Классификация сестринских диагнозов

1. По характеру реакции пациента на болезнь и свое со­стояние различают сестринские диагнозы:

• Физиологические, например, недостаточное или из­быточное питание, недержание мочи.

• Психологические, например, тревога о своем состо­янии, дефицит общения, досуга или семейной под­держки.

• Духовные — проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценно­стях, с его вероисповеданием, поисками смысла жиз­ни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смер­ти, потребность в святом причастии).

• Социальные — социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые пробле­мы, связанные с выходом на инвалидность, переме­ной места жительства.

2. В зависимости от времени появления проблемы пациен­та их делят на настоящие и потенциальные,

• Настоящие — проблемы, которые имеют место в дан­ный момент, здесь и сейчас — например, у пациента резко повысилась температура.

• Потенциальные — вероятные, возможные в будущем проблемы здоровья, возникновение которых, может быть предотвращено усилиями медицинских работ­ников. Например, риск развития пролежней у непод­вижного пациента, риск падений у пациента с нару­шением координации движений, риск обезвожива­ния как следствие упорной диареи.

3. Сестринские диагнозы также могут быть:

• Субъективные — определяет сам пациент на основа­нии своего самочувствия, своих ощущений.

• Объективные — требуют использования специальных медицинских знаний: риск развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, риск развития наркотической зависимости.

Дифференциация понятия «сестринский диагноз»

На сегодняшний день существуют различные определения того, что является и что не является сестринским диагнозом.

Распространено мнение, что сестринские диагнозы — это в большинстве случаев симптомы заболевания, жалобы пациента. Например, одышка, рвота, боли в животе, кожный зуд, лихо­радка.

Но на самом деле чисто симптоматический подход к сест­ринской диагностике вряд ли является оправданным.

В роли сестринских диагнозов не могут рассматриваться от­дельные признаки и симптомы заболеваний изолированно от самого заболевания. Каждый из симптомов в зависимости от при­роды заболевания требует своего подхода и своих терапевтичес­ких действий. Например, головная боль может быть вызвана по­вышением артериального давления, травмой, выраженной ин­токсикацией, отеком мозга, мигренью. Характер помощи будет определяться конкретной причиной. Поскольку этиопатогенетическая терапия относится к компетенции врача, единствен­ное действие, которое может предусмотреть такая постановка сестринского диагноза — выполнение врачебных назначений. Следовательно, о какой-либо самостоятельности в работе сест­ры речь идти не может. Поэтому отдельный признак не может стать базой, основанием для планирования сестринского ухода.

Однако сестра всегда будет работать в области симптомати­ческого сестринского ухода, например, оказывая помощь при недержании мочи, интенсивной боли, пролежнях, чувстве страха и так далее. Игнорируя болезненные симптомы, невозможно добиться облегчения состояния пациента, что является основ­ной целью работы сестры. Сестра не будет заниматься специфи­ческой терапией, но она не является абсолютно беспомощной в отсутствие врача. Например, проблема боли считается типично врачебной проблемой, однако совсем нередко боль невозможно купировать медикаментозными средствами (фантомные боли, боль некоторых онкологических пациентов), нужны дополни­тельные усилия. С этой целью сестра совместно с пациентом будет подбирать индивидуальную программу анальгезирующей тера­пии. Может принести облегчение тишина или, наоборот, звуки живой природы, льющийся из открытого окна свежий воздух, затемнение помещения, холодный компресс, приемы аутоген­ной тренировки. Одному помогает поверхностный массаж спины, другому — чтение Евангелия, травяной чай или просмотр любимой телепередачи. Это называется уходом.

Значит, сестринский диагноз должен сосредотачиваться не на отдельных симптомах и признаках, а на сумме их проявле­ний, связанных с причиной: например, рвота на фоне лечения цитостатическими препаратами. Из формулировки сестринского диагноза должно вытекать направление сестринского вмешатель­ства. Сталкиваясь с проблемой симптоматического ухода, не­обходимо по возможности обратить внимание на этиологичес­кий фактор. Например, не «кашель», а «пациент не может спать из-за сильного кашля»; не «лихорадка», а «пациент жалуется на сильный озноб из-за начинающейся лихорадки», не «кожный зуд», а «кожный зуд волосистой части головы обусловленный педикулезом». Таким образом, «желтуха», «лихорадка» «цианоз» не сестринский диагноз, так как подобная формулировка отра­жает дефицит самоухода.

Сестринский диагноз подразумевает только проблемы па­циента, связанные с его здоровьем. Такие положения, как «риск инфицирования медицинского персонала», «персонал избегает контактов с пациентом», неправомочны.

Сначала следует поставить сестринский диагноз, определить проблему здоровья, а затем уже формулировать цели и вмеша­тельства, направление работы сестры.

Не следует путать понятия «сестринский диагноз» и «по­требность». Указание потребностей, удовлетворение которых на­рушено, не является сестринским диагнозом.

Потребность — более широкое понятие, чем сестринский диагноз. Например, при нарушении удовлетворения потребнос­ти «в общении» сестринские диагнозы могут быть разными: со­циальная изоляция из-за тугоухости, дефицит семейной под­держки, риск развития конфликтной ситуации в семье, стрем­ление к самоизоляции и другие. В каждом случае тактика сестры будет различной.

Если пациент здоров, нерационально ставить сестринский диагноз и назначать лечение. Например, нежелательно ставить диагноз, если существуют факторы риска, так как в повседнев­ной жизни они имеются почти у каждого человека (нарушение питания, стрессы). Другое дело, если образ жизни пациента ухуд­шает течение основного заболевания, отягощает его состояние. Например, пациент с заболеванием сердца не понимает необ­ходимости уменьшения количества ежедневно выкуриваемых сигарет, а пациент, страдающий заболеванием печени, продол­жает принимать алкоголь.

Формулируя потенциальные пробле­мы, сестра укажет факторы риска: риск ухудшения состояния в связи с чрезмерным курением, приемом алкоголя.

Такие этиопатогенетические изменения в организме, вызы­ваемые болезнью, как, например, «ухудшение газообмена», «ды­хательная недостаточность», «сердечная недостаточность» не яв­ляются сестринскими диагнозами, это прерогатива врача.

Возможные области (направления) сестринской диагностики:

1. Проблемы, связанные с нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека.

Некоторые при­меры:

• пациент не понимает необходимости пить больше жидкости;

• пациенту трудно дышать из-за сильного насморка.

2. Проблемы, связанные с процессом лечения и ухода. Не­которые примеры:

• пациент принимает лекарства нерегулярно и непра­вильно, отказывается принимать лекарства;

• не умеет ухаживать самостоятельно за постоянным мочевым катетером;

• пациент не понимает необходимости соблюдения постельного режима.

3. Эмоциональные проблемы пациента, проблемы поведе­ния и проблемы в сфере отношений.

Некоторые примеры:

• пациент не справляется с семейными проблемами;

• чувство усталости и напряжения у членов семьи из-за необходимости постоянного

трудоемкого ухода за одним из ее членов.

4. Потенциальные проблемы (диагнозы-риски). Некоторые примеры:

• риск аспирации рвотных масс;

• риск развития обезвоживания.

5. Проблемы, связанные с наличием факторов риска в об­разе жизни пациента. Некоторые примеры:

• не знает о принципах рационального питания;

• не понимает необходимости регулярного проветри­вания помещения.

6. Проблемы, связанные с жизненными циклами чело­века (рождение, смерть, стадии развития). Некоторые примеры:

• ночной страх, страх темноты у ребенка;

• мать не умеет правильно ухаживать за пупочной ранкой.

ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

На третьем этапе сестра формулирует цели и составляет ин­дивидуальный план сестринского вмешательства отдельно по каждой проблеме пациента, в соответствии с порядком их зна­чимости.

Постановка целей необходима по двум причинам:

1. Они дают направление для индивидуального сестринс­кого вмешательства.

2. Они используются для определения эффективности се­стринской помощи. Цель сестринской деятельности:

• стремление достигнуть хорошего результата совмест­ной деятельности пациента и медсестры в ходе реа­лизации плана ухода;

• ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определенной про­блеме пациента.

Существуют определенные требования к постановке целей се­стринского вмешательства по проблемам пациента:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.

2. Цель должна быть достижимой. При постановке целей необходимо учитывать пожелания пациента и

его семьи, а также реальные возможности сестры.

3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринс­кой, а не врачебной компетенции.

4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то су­щественное, что получит пациент в результате сестрин­ского вмешательства.

5. Цели должны быть единичными.

6. Цели должны быть конкретными, понятными и ясными, следует избегать расплывчатых общих формулировок («па­циент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не бу­дет дискомфорта», «пациент будет адаптирован»). Цели должны быть измеряемы, наблюдаемы, желаемый резуль­тат сестринского ухода должен быть очевиден.

7. Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.

8. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам. Следует записывать цель простыми, доступными словами, избегая специ­альных терминов, излишней громоздкости.

По срокам различают два вида целей:

• краткосрочные (до недели);

• долгосрочные (на срок более одной недели).

Цели, как правило, должны включать три компонента:

• действие,

• критерий,

• условие (дата, время, расстояние).

После формулировки целей сестра составляет письменный план индивидуального ухода за пациентом.

План — письменное руководство по уходу, перечисление спе­циальных действий сестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетов конкретной клинической ситуации. При составлении плана ухода сестра мо­жет руководствоваться стандартами сестринской практики. Стан­дарты могут быть как федерального, так и местного значения. Если стандарты официально не утверждены, целесообразно называть их «Рекомендациями...» или «Примерными стандартами...».

Применение стандартов облегчает работу сестры, способ­ствует повышению уровня унификации и преемственности сес­тринской практики.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП: РЕАЛИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

На этом этапе сестра осуществляет запланированные дей­ствия. Существует три типа сестринских вмешательств: зависи­мые, независимые, взаимозависимые.

Зависимые сестринские вмешательства подразумевают вы­полнение врачебных назначений, например, выполнение инъекций или постановка клизм, промывание желудка.

Независимые сестринские вмешательства планируются сес­трой самостоятельно, без прямого указания врача. Примером может служить организация досуга пациента или выполнение мероприятий личной гигиены.

Взаимозависимые сестринские вмешательства предполагают действия различных категорий медицинских работников по пись­менному указанию в случае возможного изменения ситуации.

Сестра, разрабатывающая план ухода, часто не выполняет все вмешательства сама. Часть их она поручает другим лицам (дежурной сестре, младшему медперсоналу, родственникам, са­мому пациенту). Но ответственность за координацию и качество выполняемых мероприятий принимает на себя сестра.

Сестра должна заботиться о том, чтобы все записи в сест­ринской истории болезни были ясными, понятными любому участнику лечебно-диагностического процесса, своевременно делались отметки о выполнении запланированных вмешательств по уходу. Если в связи с объективными причинами часть пунк­тов плана не была реализована на практике, необходимо пись­менно указать эти причины.

Сестринские действия всегда ориентированы на поддержа­ние независимости пациента в активности повседневной жиз­ни, его способности «функционировать независимо» (Орем).

Наиболее важные направления деятельности сестры (согласно модели Вирджинии Хендерсон):

1. обеспечить пациенту нормальное дыхание;

2. обеспечить пациенту адекватное питание и питье;

3. обеспечить пациенту удаление из организма продуктов жизнедеятельности;

4. помогать пациенту поддерживать правильное положение тела, когда он лежит, сидит, ходит, а также помогать ему менять положение;

5. обеспечить пациенту отдых и сон;

6. помогать пациенту подбирать необходимую одежду и на­девать ее;

7. помогать пациенту поддерживать нормальную темпера­туру тела;

8. помогать пациенту содержать тело в чистоте и порядке, а также обеспечить защиту кожи;

9. помогать пациенту избежать всевозможных опасностей извне и следить за тем, чтобы он не нанес вреда другим;

10. помогать пациенту поддерживать контакт с другими, вы­ражать свои желания и чувства;

11. содействовать тому, чтобы пациент мог отправлять свои религиозные потребности и следовать своим принципам;

12. помогать пациенту найти возможность заниматься ка­ким-либо делом;

13. содействовать отдыху и развлечениям пациента;

14. содействовать обучению пациента.

Реализуя сестринские вмешательства, сестра активно вовле­кает пациента и его семью в процесс ухода. Такая модель взаимо­отношений медработника и пациента носит название партнерс­кой, или коллегиальной. Все решения принимаются совместно, на основе открытого обсуждения заинтересованных сторон. Сест­ра в осторожной форме информирует пациента о том, что с ним происходит, предлагает различные варианты решения проблем и поддерживает окончательный выбор своего пациента.

ПЯТЫЙ ЭТАП: ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ УХОДА

Задача пятого этапа — определение результативности сестрин­ского вмешательства и его коррекция в случае необходимости.

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определен­ной периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного па­циента будет производиться в начале и в конце смены, а в отно­шении другого — каждый час.

Аспекты оценки:

1. Достижение целей по проблемам пациента.

2. Реакция пациента на медперсонал и лечение, пребыва­ние в больнице.

3. Появление новых проблем, требующих внимания сест­ры. Каковы могут быть результаты оценки?

• цель достигнута;

• цель достигнута, но не полностью;

• цель не достигнута;

• произошло ухудшение в состоянии пациента — на­пример, появились проблемы, связанные с ослож­нениями лекарственной терапии;

• появились новые проблемы, более актуальные, чем прежние.

Пятый этап наиболее сложен, поскольку требует от меди­цинской сестры умения мыслить аналитически.

Критерии оценки должны обязательно учитываться сестрой комплексно, подтверждая и дополняя друг друга. Например, па­циент говорит, что не испытывает боли, но сестра замечает про­бегающую по лицу болезненную гримасу, сжатые кулаки, пау­зы в разговоре и делает вывод о недостаточной эффективности анальгезии. В другом случае пациент утверждает, что ночами не пользуется карманным ингалятором, однако страдающий бес­сонницей сосед по палате говорит, что при затруднении дыха­ния этот больной неоднократно прибегает к помощи стоящего на тумбочке ингалятора.

Если проблема решена, сестра должна обоснованно удосто­верить это в сестринской истории болезни.

Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причи­ны неудачи и внести необходимую коррекцию в план сестринс­кой, помощи. В поисках погрешности необходимо еще раз по­этапно проанализировать все действия сестры.

Таким образом, сестринский процесс — необычайно гибкий, живой и динамичный процесс, предполагающий постоянную оценку качества ухода и его своевременную коррекцию. В центре сестринского процесса — пациент как индивидуальная личность, активно сотрудничающая с персоналом. Именно сестринский процесс позволит сестринскому делу оформиться в качестве са­мостоятельной профессии, поднимет ее престиж и значимость в системе здравоохранения.

Задача

Пациент К. 70 лет находится в неврологическом отделении с тяжелым нарушением мозгового кровообращения. У него от­сутствуют движения в левой руке и ноге, отмечается непроиз­вольное выделение мочи, не может сам одеться и раздеться, умыться. Год назад пациент потерял жену, живет с сыном, невесткой и внуком. Сын и внук очень внимательны к нему,ежедневно навещают его; сам пациент обеспокоен возвраще­нием домой, потому что не знает, как семья отреагирует на необходимость постоянного ухода за ним. Пациент лежит в по­стели, отвернувшись к стене, страдает бессонницей.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение в посте­ли вынужденное. Отсутствуют движения в левой руке и ноге. Со­знание ясное. Пульс 86 ударов в мин, ритмичный, удовлетвори­тельного наполнения, не напряжен; АД 145/90 мм рт. ст.; ЧДД 20 в мин, мочится под себя, стул 3 раз в 2 суток, оформленный.

Страдает удовлетворение потребностей: выделять, двигаться, быть здоровым, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать.

Эталон решения проблем пациента.

Универсальные потребности		Обычная способность самоухода	Способность самоухода в данный момент			Сестринский диагноз: проблема здоровья.
Физиологические		Последний месяц	Недержание мочи			Нарушение
отправления		недержание мочи	сохраняется			комфортного
						состояния:
						недержание мочи,
						связанное с
						основным
						заболеванием
Движение		Самостоятельно	Отсутствуют			Риск падений и
		справлялся с	движения в левой			травм. Риск
		активностью	руке и ноге.			развития
		повседневной	самостоятельно не			пролежней
		жизни	может
			передвигаться по
			палате, туалет
			осуществляется в
			постели
Сон		Проблем со сном	Плохо спит,			Плохо спит в
		не было	страдает			связи с основным
			бессонницей			заболеванием
Личная гигиена,		Не испытывал	Не может			Не справляется с
смена одежды		затруднений,	самостоятельно			мероприятиями
		обслуживал себя	одеться и			личной гигиены
		сам	раздеться,			из-за отсутствия
			умыться,			движений в руке и
------ . ----- _ ------------			почистить зубы			ноге
Универсальные потребности	Обычная способность			Способность самоухода в	Сестринский диагноз: проблема
	самоухода			данный момент	здоровья
Безопасность	Знает о неблагоприятном			Находится в тревожном	Не справляется с беспокойством,
	прогнозе			состоянии, обеспокоен	вызванным необходимостью
				возвращением	постороннего
				домой	ухода
Общение	Имеет сына и			Пациент	Испытывает
	внука			обеспокоен тем,	необходимость
				как семья	постороннего
				отреагирует на необходимость	ухода в связи с тяжелым
				постоянного	заболеванием
				ухода за ним

Сестринские проблемы.

Настоящие:

1. нарушение комфортного состояния — недержание мочи, связанное с основным заболеванием;

2. дефицит самоухода, связанный с пониженной физичес­кой подвижностью;

3. беспокойство, связанное с необходимостью посторон­него ухода;

4. плохо спит в связи с основным заболеванием.

Потенциальные:

1. высокий риск нарушения целостности кожных покро­вов — пролежни, мацерация кожи паховой области;

2. необходимость в уходе после выписки из больницы;

3. возможная конфликтная ситуация в семье;

4. социальная изоляция;

5. запор, связанный с нарушением двигательного режима;

6. высокий риск дыхательных расстройств;

7. риск падений и травм.

Приоритетный сестринский диагноз связанное с основным заболеванием.

недержание мочи,

Краткосрочная цель:

а) к концу недели пациент осознает, что при соответству­ющем уходе это тягостное явление уменьшится или пройдет; к концу недели пациент осознает, что при соответству-

б) к концу недели пациент осознает, что при соответству­ющей организации ухода это явление

будет менее дис­комфортно.

Долгосрочная цель:

Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

План ухода.

1. М/с обеспечит изоляцию пациента.

2. М/с будет беседовать с пациентом о его проблемах ежед­невно по 10 мин.

3. М/с обеспечит ограничение приема жидкости во вто­рой половине дня.

4. М/с обеспечит постоянное пользование мочеприемником.

5. М/с обеспечит ежедневную дезинфекцию мочеприем­ника и обработку его раствором калия перманганата или 0,5% раствором осветленной хлорной извести для унич­тожения аммиачного запаха.

6. М/с будет следить за гигиеной постели: матрац будет, обтянут клеенкой, постельное и нательное белье меня­ется после каждого случая мочеиспускания в кровать.

7. М/с обеспечит гигиену кожи паховой области (частые подмывания, обработка вазелином или детским кремом).

8. М/с обеспечит частое проветривание помещения, ис­пользование памперсов.

9. М/с обучит родственников пациента особенностям до­машнего ухода.

Реализация.

Зависимые вмешательства:

• выполнять назначения врача.

Независимые вмешательства:

• м/с обеспечит изоляцию пациента;

• ежедневно по 10 мин. м/с будет беседовать с пациентом о его проблеме;

• м/с обеспечит ограничение приема жидкости во второй половине дня;

• м/с обеспечит постоянное пользование мочеприемником;

• м/с ежедневно будет производить дезинфекцию мочепри­емника;

• м/с будет следить за чистотой и сухостью постельного белья;

• м/с обеспечит частое проветривание помещения;

• м/с обучит родственников пациента особенностям домаш­него ухода.

Взаимозависимое вмешательства:

• обеспечить консультацию уролога.

Оценка достижения целей и качества ухода:

• Краткосрочная и долгосрочная цели достигнуты — паци­ент к концу недели отметил, что это тягостное явление прошло и не стало создавать дискомфорт для окружаю­щих; пациент подготовлен к моменту выписки к жизни в семье.

М/с.............Дата............