Международная классификация по системе tnm

Т – первичная опухоль:

T is – меланома in situ;

T1 – опухоль толщиной до1мм: а) без изъязвления, уровень инвазии II-III; b) с изъязвлением, уровень инвазии IV-V;

T2 – опухоль толщиной 1,01 – 2,0 мм: а) без изъязвления ; b) с изъязвлением .

T3 – опухоль толщиной 2,01 – 4,0 мм: а) без изъязвления; b) с изъязвлением.

T4 – опухоль толщиной более 4мм: а) без изъязвления; b) с изъязвлением.

Классификация меланом по Кларку.

I уровень инвазии – меланома in situ, атипичная меланотическая гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, но злокачественное инвазивное поражение отсутствует.

ІІ уровень инвазии – до 0,75мм, распространяется до папиллярного слоя кожи.

ІІІ уровень инвазии – опухоль толщиной 1,5мм, инфильтрирует папиллярно-ретикулярный слой кожи.

IV уровень инвазии – опухоль толщиной 1,51 – 4мм, инфильтрирует ретикулярный слой кожи.

V уровень инвазии – опухоль толщиной более 4мм, инфильтрирует подкожную жировую клетчатку, есть сателлиты вокруг первичной опухоли на расстоянии до 2 см.

N – регионарные лимфатические узлы:

N1 – метастазы в один лимфатический узел: а) микрометастаз 1; b) макрометастаз 2.

N2 - метастазы в 2-3 лимфоузла а) микрометастаз 1; b) макрометастаз 2; c) транзитный метастаз(ы)/ сателлит(ы) без метастатических лимфоузлов.

N3 – 4 и больше метастатических лимфоузлов, конгломерат лимфоузлов, транзитный метастаз(ы) или/ сателлит(ы) с метастатическим лимфоузлом (узлами).

M – отдаленные метастазы:

M1а – есть отдаленные кожные, подкожные метастазы в лимфатические лимфоузлы;

M1b – метастаз в легкие;

M1с – другие висцеральные или любые отдаленные метастазы.¹

Сноска:

– микрометастазы диагностируются после сторожевой или выборочной лимфоденэктомии.

– макрометастазы – это клинически обнаруженные метастазы в лимфатические узлы, которые подтверждены терапевтической лифоденэктомией или экстракапсулярным распространением метастазов в лимфатические узлы.

Группирование по стадиям

	Клинические стадии TNM			Морфологические стадии pTNM
0	Tis	N0	M0	Tis	N0	M0
IA	T1a	N0	M0	T1a	N0	M0
IB	T1b	N0	M0	T1b	N0	M0
	T2a	N0	M0	T2a	N0	M0
IIA	T2b	N0	M0	T2b	N0	M0
	T3a	N0	M0	T3a	N0	M0
IIB	T3b	N0	M0	T3b	N0	M0
	T4a	N0	M0	T4a	N0	M0
IIC	T4b	N0	M0	T4b	N0	M0
III	Любое Т	N1	M0
		N2	M0
		N3	M0
IIIA				T1-4a	N1a	M0
				T1-4a	N2a	M0
IIIB				T1-4b	N1a	M0
				T1-4b	N2a	M0
				T1-4a	N1b	M0
				T1-4a	N2b	M0
				T1-4a/b	N2c	M0
IIIC				T1-4b	N1b	M0
				T1-4b	N2b	M0
				Любое Т	N3	M0
IV	Любое Т	Любое N	Любое М1	Любое Т	Любое N	Любое М1

Клиническая картина. Меланомой чаще болеют женщины. На мужчин приходится 35-45% заболеваний. Наблюдается меланома преимущественно у лиц возрастом 30-60 лет, клиническая картина ее чрезвычайно разнообразная, что часто вызывает осложнения во время постановки правильного диагноза.

Основными признаками малигнизации невусов считают:

1) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;

2) появление блестящей, глянцевой поверхности;

3) появление асимметрии или нечетких контуров (фестончастости) краев невуса, изменение его формы;

4) горизонтальный рост невуса;

5) появление субъективного ощущения жара, зуда и боли в участке невуса;

6) появление единичных узелков (сателлитов) вокруг невуса;

7) появление единичных узелков на поверхности невуса без увеличения его самого;

8) шершавость поверхности невуса с образованием сухих «корочек»;

9) отсутствие или выпадение волос на поверхности невуса;

10) частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы – появление участков так называемой связанной депигментации;

11) вертикальный рост невуса-меланомы над прилегающими тканями;

12) изменение консистенции невуса-меланомы, а именно его размягчение, которое определяют пальпаторно;

13) изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой;

14) появление воспаления и темного венчика вокруг его основания;

15) мокнущая поверхность невуса-меланомы;

16) кровоточивость невуса-меланомы.

Существует несколько клинико-анатомических форм меланом.

Первая форма меланомы - поверхностная меланома с горизонтальным ростом. Клинически она представляет собой очерченное образование, которое поднимается над поверхностью кожи, коричневого цвета. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз благоприятен.

Вторая форма - узловая (нодозная, нодулярная) встречается в 15% случаев. Опухоль имеет форму плоского узла, синего цвета, который возвышается над поверхностью кожи, иногда имеет вид полипа на ножке, без определенной локализации, чаще встречается у лиц преклонного возраста. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Узловая форма меланомы более злокачественна, чем меланома с горизонтальным ростом. Прогноз благоприятен.

Третья – акролентигоподобная и слизистая меланома (10% всех меланом) встречается у лиц старшего возраста. Опухоль с неравномерными краями, черного цвета, может быть безпигментной. Растет медленно в радиальном направлении, чаще в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтративного роста опухоли.

Четвертая форма – злокачественное лентиго (меланотические “веснушки”) – форма, которая встречается очень редко. Развивается на седьмом десятке жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до черного цвета, диаметр их 1,5-3 мм, формируются в плоских “веснушках”. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятен.

Диагностика меланомы сложна в связи с полиморфной клиникой, но основным методом остается клинический: изучение анамнеза, предыдущих изменений кожи, внешнего вида опухоли, состояния регионарного лимфатического аппарата. Кроме того, проводят дерматоскопию, термографию опухоли и цитологическое исследования мазков - отпечатков. Другие виды биопсии не рекомендуются. Ценным дополнительным исследованием является радиоизотопное сканирование с помощью радиоактивного  Р³². Критерием злокачественности для меланомы является трехкратное повышение (300%) накопления фосфора над опухолью на протяжении 72 часов. Метод позволяет определить лимфогенные и гематогенные метастазы опухоли. Для исключения метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят ультразвуковое исследование последних и тонкоигольную касательную биопсию регионарного лимфоузла. Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующей лечебной процедуре (облучению, операции). Проводят рентгенологическую и сонографическую диагностику органов грудной и брюшной полостей, с целью выявления отдаленных метастазов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с юношеской меланомой (невус Спитц), голубым невусом, гало-невусом, диспластическими невусами, кавернозными тромбированными гемангиомами, доброкачественными опухолями кожи, злокачественными опухолями кожи, подногтевыми и подэпидермальными гематомами, онихомикозом, твердым шанкром и метастазами опухолей другого гистогенеза в кожу.

В лечении меланомы кожи преимущество отдают хирургическому методу. Основными требованиями к хирургическому лечению является:

1. Разрез кожи следует проводить на расстоянии 3-5см от границы опухоли, наибольший участок отступать в направлении регионарного лимфооттока.

2. Удалять опухоль в одном блоке с кожей, подкожной жировой клетчаткой и фасцией.

3. Операцию обязательно проводить под общим обезболиванием.

4. При наименьшем сомнении относительно метастазов в регионарных лимфоузлах одномоментно следует проводить регионарную лимфаденэктомию.

Методы лечения меланомы в зависимости от стадии заболевания.

Меланома in situ (атипичная меланоцитарна гиперплазия, неинвазивная меланома – I уровень за Clark) – принципиально разрешена минимальная эксцизия при условии, что края резекции во время гистологического исследования препарата свободны от опухоли. На практике стандартом является иссечение до 1см от границы опухоли.

СТАДИЯ I.

Стадия IA рT1аN0M0

Стандартом лечения в случае IA и IB стадии является широкое иссечение опухоли на расстоянии 2см от ее краев.

СТАДИЯ II.

Стадия IIA рT2b-3aN0M0, IIB pT3b-4aN0M0, IIC pT4aN0M0.

Cтандартом лечения является иссечение на расстоянии 3см от краев опухоли.

Кроме иссечения опухоли возможно проведение иммунотерапии интерфероном –2b по 3 мл МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю на протяжении 3 лет или до появления рецидивов и метастазов меланомы. По данным ESMO не рекомендуется выполнение лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы (ІІВ).

СТАДИЯ III.

Стадии IIIA рT1-4aN1-2aM0, IIIB pT1-4bN1a-2cM0, IIIC pT1-4bN1b,2b,3M0

Лечебным стандартом является широкое иссечение первичной опухоли на 3см и больше от края с регионарной лимфаденэктомией. При необходимости выполняется пластическое замещение дефекта кожи, что образовался. Полихимиотерапию проводят в обычных условиях, используют в комбинации с дакарбазином препараты платины (цисплатин), алкалоиды барвинка (винбластин), препараты группы нитрозометилмочевины (ломустин). Эффективность полихимиотерапии в этой комбинации составляет до 30-40%, тогда как в случае монохимиотерапии дакарбазином – 15-25%. По данным ESMO, в настоящее время не существует стандартной адъювантной терапии для пациентов с высоким риском рецидива заболевания. Адъювантная иммунотерапия высокими дозами интерферона приводит к увеличению безрецидивной выживаемости, но не общей выживаемости больных. Адъювантная иммунотерапия другими цитокинами с включением интерлейкина-2, вакцинотерапия и иммунохимиотерапия есть дискутабельными лечебными подходами, которые не рекомендуется использовать без клинических исследований. Возможность проведения лучевой терапии должна быть рассмотрена в случае неадекватной резекции краев опухоли при невозможности выполнить повторную резекцию у больных с меланомой кожи головы и шеи.

CТАДИЯ IV.

ЛЮБОЕ рT, ЛЮБОЕ N, M1

Независимо от того, что диссеминированная меланома малочувствительна к химиотерапии, стандартом лечения этой опухоли является системная химиотерапия. Объективные ответы на дакарбазин (DTIC) и препараты нитрозометилмочевины – кармустин (BCNU), ломустин (CCNU) не превышают 20–25%. У большинства больных продолжительность ремиссии составляет от 3 до 6 мес, хотя в отдельных случаях бывает и больше. В то же время с монотерапией находят применение многокомпонентные схемы с включением химиотерапевтических препаратов с минимальной относительно меланомы самостоятельной активностью, такие, как винкалкалоиды, производные платины и таксаны. Хирургическое лечение меланомы IV стадии может проводиться при наличии изолированных метастазов в легких, пищеварительном тракте, костях или в головном мозге. Выполняются паллиативные резекции, которые в отдельных случаях эффективны и значительно продлевают жизнь. С циторедуктивной целью может выполняться паллиативная лимфаденэктомия. Хоть меланома является относительно радиорезистентной опухолью, паллиативная лучевая терапия может облегчать состояние больного. Ретроспективные исследования свидетельствуют, что у больных с множественными метастазами в головной мозг, кости скелета и с компрессией спинного мозга удается достичь значительного уменьшения симптоматики и уменьшения размеров опухоли в результате облучения. Не установлено, какой режим фракционирования может быть самым эффективным в случае облучения метастазов в кости и спинной мозг.

Перспективным направлением в дополнении к схемам лечения меланомы является использование антиэстрогенов (тамоксифена).