Паиюгемеивмчесаая аиралия смсачемнвис аиижупиаое у деюей
Лечение назначают с учетом фазы (эволюции) болезни и клинических осо-бенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Показателями активности являются признаки обще-воспалительного синдрома (лейкоцитоз, повышение СОЭ, белков "острой фа-зы"), гиперкоагуляция, которая максимально выражена при тяжелом тече- нии заболеваний. иммунологмческие изменения (повышение уровня IgA, IgG, ЦИК и криоглобулинов, AHHA). После лечения в стационаре острой фазы заболева-ния больному продолжают лечение амбулаторно при обязательном диспансер-ном наблюдении.
Основой базисной mepanuu болыиинства нажю..ических форм яамются глюлокартихостераидные (ГК) гормоны. Для лечения СВ обычно используют ГК средней продолжительности действия - преднизолон и метилпреднизолон (MI1) Варианты ГК терапии при СВ: 1. Ежедневный утренний прием препарата внутрь в индивидуально подобранной дозе - вначале максимальной (подавляю-щей) не менее 1 мес (даже в случае более раннего наступления положительного эффекта), затем - поддерживающей в течение нескольких лет, что наиболее эф-фективно "сохраняет" ремиссию, предупреждает рецидивы. 2. По показаниям в тяжелых случаях проводят пульс-терапию метипредом путем в/в капельного введения высоких доз препарата в виде монолечения, в сочетании с циклофос-фаном или синхронно с плазмаферезом. Дозы ГК, показания к использованию и методика лечения различаются в зависимости от активности и клинических особенностей заболеваний.
При системных васкулитах. за исключением болезни Кавасаки (при кото-рой ГК не показаны) эффекгивны дозы преднизолона - от 05 до 1,0 мг/кг. При классическом узелковом полиартериите преднизолон назначают коротким кур-сом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисным лечением явля-ется терапия циклофосфаном. В комплексе с преднизолоном обязательны цик-лофосфан при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синд-роме Чарга - Стросс ~ метотрексат - при НАА. При болезни Шенлейна-Геноха (БШГ) преднизолон испо зуют коротким курсом только в случае развития смешанных вариантов, выраженном аллергическом компоненте или при лече-нии нефрита на фоне базисной терапии гепарином и антмагрегантами. Послед-ние применяют и при других васкулитах в случае гмперкоагуляции. Используют гепарин в индивидуально подобранной дозе подкожно 4 раза в сут под контро-лем определения свертывания крови 2 раза в суг. Продолжительность лечения
составляет 30-40 дней. При всех нозологических формах в случае тяжелого (кризового) течения дополнительно проводяг плазмаферез - 3-5 сеансов еже-дневно синхронно с пульс-терапией.
ГК при ряде васкулитов, как уже было сказано, не достаточно эффективны, поэтому при необходимости воздействия на имм~лииогические нарушения в ле-чении ислользуют цитостатики (имлпносуирессанты) - циклофосфан, азатио-лрин и метотрексат. Иммуносупрессивные средства подавляют синтез антител В-лимфоцитами, активность нейтрофилов, уменьшают экспрессию на поверх-ности эндотелиальных клеток молекул адгезии, а метотрексат обладает также антипролиферативной активностью, что особенно важно при развитии проли-феративного и гранулематозного процесса свойственного, например, неспеци-фическому аортоартерииту, гранулематозу Вегенера
Циклофосфан является основным препаратом при лечении классического узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического поли-артериита и синдрома Чарга-Стросса, его используют также в четырехкомпо-нентной терапии Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефротического синдрома Препарат назначают внутрь 2-3 мг/кг ежедневно или интермиттирующия кур-сом (внутривенно ежемесячно по 10-15 мг/кг). Метотрексат используютдяя ле-чения больных с неспецифическим аортоартериитом, в последние годы - как альтернативу циклофосфану - при гранулематозе Вегенера Препарат назначают в дозе не менее 10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела раз в нед., длительность лечения не менее 2 лет ремиссии.
К сожалению, протмвовоспалительный и иммунодепрессивный эффект ГК и цитостатиков (ЦС) неотделим от моделирующего и цитотоксического влияния на метаболические процессы. Длительное использование ГК и ЦС влечет за со-бой развитие тяжелых побочных эффектов. При лечении цитостатиками это-агранулоцитоз. гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения.. при лечении ГК - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, задерж-ка линейного роста~ инфекционные осложнения. Поэтому с целью безопасности цитостатиков перед их назначением слезет исключить наличие у больного персистирующих манифестных инфекций. хронических заболеваний печени и почек: дозу подбирать под контролем лабораторных показателей, совместить прием метотрексата с плаквенилом для смягчения его гепатотоксичности.
Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза в настоящее время используют карбонат кальция, миакальцик и альфакальцидол. Инфекционные осложнения развива)отся и при лечении ГК и при лечении ЦС. Они не только лимичмруют адекватность дозы базисного препарата. но и поддерживают ак-тивность болезни, что приводит к удлинению лечения и нарастанию его побоч-ных проявлений.
Эффективным методом коррекции не только активности основного про-цесса, но и профилактики инфекционным осложнений является использование вн1 тривенных ииллио.поо."чнов (ВВИГ). Показанием к их назначению являют-ся: высокая активность патологического процесса СВ в сочетании с инфекцией
и инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммунодепрес-сивной терапии в ремиссии. Для лечения используют стандартные, обогащен-ные IgM (пентаглобин) и по показаниям - гипериммунные препараты. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 кап в минуту, наблюдать за пациен-том в течение инфузии и 1-2 час по ее завершению, контролировать уровень чрансаминаз и азотистых шлаков у больных с исходной патологией печени и почек. Курс лечения составляет от 1 до 5 в/в вливаний, курсовая доза сгандарт-ных или обогащенных ВВИГ - 200-2000 мг/кг массы тела. По показаниям до-полнительно вводят ВВИГ 4-2 раза в год в дозе 200-400 мг/кг. Особое место ВВИГ занимает при синдроме Кавасаки. Только лечение с использованием ВВИГ в сочетании с аспирином достоверно помогает предупредить формирова-ние коронарных аневризм и осложнений.