Осложнения бронхоэктатической болезни.

Многочисленные осложнения бронхоэктатической болезни делят на две основные группы:

1. – легочные;

2. – внелегочные.

К первой группе осложнений относят эмфизему легких, спонтанный пневмоторакс, гнойно-некротические поражения легочной ткани (пневмонии, абсцессы и гангрена легкого, эмпиема плевры), легочные кровотечения, обтурационные ателектазы легких, формирование пневмофиброза и пневмоцирроза.

Ко второй группе осложнений относят амилоидоз внутренних органов (в первую очередь почек и печени), формирование внелегочных гнойно-некротических очагов (абсцессы головного мозга, печени, почек), легочное сердце. В редких случаях осложнениями бронхоэктатической болезни могут явиться артропатии (симметричное поражение крупных суставов: голеностопных, локтевых, коленных).

Диагностика бронхоэктазий

Ключевая роль в диагностике БЭ принадлежит лучевым мето­дам, точность которых в выявлении ранних признаков возрастает по мере совершенствования применяемых технологий.

Рентгенологическое исследование больных с бронхоэктазиями начинают с выполнения обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Ранним рентгенологи­ческим признаком БЭ считают воспалительные инфильтраты и ателектазы, персистирующие более 12 недель с момента начала острого респираторного заболевания.

К типичным рентгенологическим симптомам БЭ относятся: уменьшение объема пораженных отделов легкого; пневмосклероз в этих отделах; перестройка легочного рисунка в них по ячеистому и сетчатому типу; смещение средостения в сторону пораженного легкого; спайки, указывающие на обострения процесса в прошлом.

При ателектазе определяется треугольная тень соответствую­щей локализации; тень ателектазированной нижней доли или базальной пирамиды левого легкого в прямой проекции наслаивается на тень сердца, образуя характерный признак — треугольник Арман-Делилля.

У больных с «малыми формами» БЭ зачастую не удается выявить каких-либо значимых признаков заболевания описанным методом. Распространенность таких симптомов, как уменьшение объема части легкого, ячеистый или сетчатый рисунок, пневмосклероз, не соответствует объему поражения более чем у ²/₃ паци­ентов. Наиболее частыми рентгенологическими изменениями при МФБЭ являются: уменьшение объема части лег­кого, пневмосклероз и плевральные сращения.

Вследствие недостаточной информативности рентгено­логического исследования все больные с описанными выше кли­ническими или рентгенологическими признаками, харак­терными для БЭ, должны подвергаться специальному обследованию.

Бронхоскопия не визуализирует БЭ непосредственно, однако предоставляет нам существенную информацию о заболевании, и, прежде всего, характеризует постоянного спутника БЭ (за исклю­чением весьма редких, так называемых «сухих» БЭ Безансона— Рейнберга, локализующихся в S, ) – различные формы эндобронхита, с которым связаны основные клинические проявления болез­ни. По нашим данным, в фазе ремиссии у 94% больных с МФБЭ персистирует эндобронхит, причем более чему половины - гной­ный. Важно отметить, что у 81 % пациентов эндобронхит выходит за пределы зоны локализации БЭ.

Характерны для БЭ такие эндоскопические признаки, как: су­жение, деформация и сближение устьев бронхов; патогномоничен симптом Сула (опалесцирующие пузырьки секрета, исходящие из устьев сегментарных и субсегментарных бронхов на выдохе); смещение брон­ха язычковых сегментов книзу и медиально за счет уменьшения объема нижней доли или базальной пирамиды. Необходимо подчеркнуть, что все эти признаки являются косвенными и обнаружение их может служить поводом к детальному обследованию для исключения или подтвер­ждения БЭ, но не критерием диагностики, локализации процесса и тем более выбора объема операции.

Диагностические возможности бронхоскопии расширяет иссле­дование бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ). В по­севах БАЛЖ выявляется большое разнообразие микрофлоры, с преобладанием различных штаммов стафилококка. Обязательно также исследование чувствительности полученной микрофлоры к антибиотикам. Неадекватная антибактериальная терапия до установления истинного диагноза часто способствует устойчивости микробной флоры к антибиотикам. Другим след­ствием неадекватной антибиотикотерапии может быть активиза­ция грибковой флоры, прежде всего дрожжеподобных грибов. Не случайно в индустриальных странах аспергилломы легких часто развиваются именно при БЭ; грибко­вая же флора способствует возникновению бронхоспастического компонента. Поэтому при наличии указаний на кровохарканье или астмоподобные со­стояния обязательно исследование БАЛЖ не только на микроб­ную, но и на грибковую флору.

Бронхография до настоящего времени остается решающим методом хирургической диагностики БЭ, позволяющим установить их форму, локализацию, а также состояние пограничных отделов бронхиального дерева. Целесообразно сочетать это исследова­ние с бронхоскопией, так как важнейшим условием получения ка­чественных бронхограмм является полноценная санация бронхи­ального дерева. У взрослых и подростков такое сочетанное бронхологическое исследование предпочтительно выполнять под местной анестезией, у детей младше 12 лет – под общей анес­тезией.

При исследовании под общей анестезией выполняется сразу двусторонняя бронхография, под местной анестезией – вначале на стороне большего (на основании клинических и рентгено-эндоскопических данных) поражения, а через 4-5 дней – на противопо­ложной стороне. При подозрении на БЭ и, в особенности, при пла­нировании операции всегда показана бронхография обоих легких, ибо в противном случае можно пропустить контралатеральные «малые формы» БЭ, протекающие бессимптомно.

Рис. 3. Вид мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий при бронхографии.

Оптимальными контрастами для выполнения бронхографии являются жирорастворимые йодсодержащие препараты (йодолипол, пропилиодон). В мире на­коплен большой опыт бронхографии с использованием водораство­римых йодсодержащих контрастов, но в редких случаях их примене­ние может осложниться развитием гранулем легких с непредсказуе­мыми последствиями, вплоть до вынужденной пневмонэктомии и даже летального исхода.

Для получения пространственного представления о бронхиальном дереве необходимы полипозиционные бронхограммы, выполненные в разных фазах дыхания и контрастирования бронхов. Технически несовершенные бронхограммы следует считать неинформативны­ми, что требует повторения исследования через 7-10 дней.

Компьютерная томография (КТ), еще в конце 80-х годов прошлого века применявшаяся, главным образом, для оценки динамики БЭ при условии первичной диагностики методом брон­хографии, в настоящее время стала «золотым стандартом» диагностики этой патологии во всех развитых странах. Преимущества ее перед брон­хографией очевидны: неинвазивность; значительно меньшая лучевая нагрузка. В последние годы некоторые авторы отмечают более высокую диагно­стическую точность современной компьютерной томографии со срезами через 1 -3 мм по сравнению с бронхографией.

Большинство авторов склоняются к мнению о том, что КТ вполне достаточна для выявления, локализации, уточнения фор­мы БЭ, наблюдения за динамикой процесса. Но выбор объема опе­рации до сих пор предпочтительнее определять с помощью бронхогра­фии. Можно предположить, однако, что уже в ближайшие годы совершенствуемые технологии высокоточной лучевой диагности­ки окончательно вытеснят бронхографию и из этой ее последней «ниши», как это произошло и происходит с другими рентгеноконтрастными методами исследования.