52. Продемонстрировать методы исследования глазных симптомов у больных с тиреотоксикозом.

Глазные симптомы проявляются практически во всех случаях развития тиреотоксикоза. Причина – в усилении тонуса мышечных волокон глазного яблока и верхнего века при нарушении вегетативной связи органа зрения с центральной нервной системой под влиянием избыточного содержания гормонов Т3 и Т4 в крови.

Глазные симптомы имеют несколько проявлений:

– отставание движения верхнего века при движении глазного яблока вниз, вследствие чего между верхним веком и радужной оболочкой появляется белая полоска склеры (симптом Грефе, проявляется при фиксации взгляда на предмете, медленно перемещаемом вниз);

– появление белой полоски склеры между нижним веком и радужной оболочкой глаза (симптом Кохера, проявляется при фиксации взгляда на предмете, медленно перемещаемом вверх);

– редкое мигание век (симптом Штелльвага);

– расширение глазной щели, сопровождаемое появлением белой полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой глаза (симптом Дальримпля, экзофтальм);

– утрата способности концентрировать взгляд на близко расположенном предмете, двоение в глазах (симптом Мебиуса);

– кратковременное широкое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда на предмете (симптом Боткина);

– отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх (симптом Жоффруа);

– гневный взгляд (симптом Репнева – Мелехова);

– мелкое дрожание закрытых век (симптом Розенбаха).

Нередко тиреотоксикоз сопровождается появлением отечности вокруг глаз, мешков под глазами или набуханием век.

53. Определить тяжесть состояния конкретного больного.

В клинике различают 5 степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.

• Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.

• Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.

• Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

• Состояние крайне тяжелое — умеренная или глубокая кома, грубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.

• Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

54. Продемонстрировать умение пальпировать молочные железы и регионарные лимфоузлы.

Пальпация молочной железы

Попросите пациентку лечь. Женщине с большими молочными железами подложите под плечи подушку и попросите её положить руку под голову. В таком положении тело молочной железы распластывается по поверхности грудной клетки, что значительно облегчает обнаружение узлов.

Пальпируйте пальцами выпрямленной ладони, совершая круговые движения и несильно прижимая ткань молочной железы к поверхности грудной клетки. У женщин с большими молочными железами необходимо нажимать сильнее. Последовательно пропальпируйте всю поверхность молочной железы, включая её периферические отделы, добавочную дольку и ареолу. Пальпируя слишком глубоко, можно принять ребро за твёрдое образование в молочной железе. Узлы в добавочной дольке молочной железы часто принимают за увеличенные лимфатические узлы и наоборот. По концентрически сходящимся кругам или параллельным линиям пропальпируйте всю поверхность молочной железы от ключицы до складки под молочной железой и от срединной до задней подмышечной линии, а также добавочную дольку молочной железы, расположенную в подмышечной впадине.

Обратите внимание на:

• Консистенцию ткани молочной железы

• Болезненность

• Узлы

• Эластичность

• Выделения

Пальпация лимфоузлов

Для исследования левой подмышечной впадины попросите больного расслабиться и опустить левую руку вдоль туловища. Для удобства врач может взять его левой рукой за запястье. Сведёнными вместе пальцами правой руки попытайтесь проникнуть как можно глубже. Пальцы должны располагаться позади грудных мышц и направляться к середине ключицы. Затем, надавливая на поверхность грудной клетки, соскользните рукой вниз, пытаясь пропальпировать центральную группу лимфатических узлов. Из всех подмышечных лимфатических узлов центральная группа пальпируется наиболее часто. Как правило, определяются мягкие небольшого размера (менее 1 см) безболезненные лимфатические узлы.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов чаще всего сопутствует воспалительным процессам на верхней конечности, а также возникает после проведения прививок или кожных проб. Увеличенные подмышечные лимфатические узлы обнаруживаются при генерализованной лимфаденопатии.

При злокачественном процессе узлы увеличены (более 1 см), плотной консистенции, спаяны друг с другом, с кожей и окружающими тканями. Левой рукой исследуйте правую подмышечную впадину.

Если центральные лимфатические узлы увеличены, плотные или обнаруживаются подозрительные образования в областях, из которых лимфа оттекает к подмышечным лимфатическим узлам, попытайтесь пропальпировать другие группы подмышечных лимфатических узлов:

• Грудные лимфатические узлы. Захватите переднюю подмышечную складку между большим пальцем и остальными пальцами. Четырьмя пальцами пальпируйте наружный край большой грудной мышцы.

• Латеральные лимфатические узлы. Пальпируйте начиная от верхушки подмышечной впадины и вдоль верхней части плечевой кости.

• Подлопаточные лимфатические узлы. Встаньте позади больного и пропальпируйте заднюю стенку подмышечной впадины.

• Дополнительно пропальпируйте над- и подключичные лимфатические узлы.

55. Интерпретировать рентгенограммы больных с гнойными заболеваниями плевры.

56. Интерпретировать результаты рентгенологического исследования представленных рентгенограмм

57. Выписать рецепт на заданный лекарственный препарат

58. Чтение рентгенограмм: обзорная рентгенография органов грудной клетки (пневмоторакс, гидро –

или гемоторакс и др. патология).

59. Формулировать и аргументировать диагноз конкретного больного.