49. Продемонстрировать, как проводится кашлевая проба Гаккенбруха, трехжгутовая проба Шейниса

Про стан остеального - головного клапану системи поверхневих підшкірних вен можливо робити висновок і на підставі проби Гаккенбруха. Суть її полягає в виявленні кашльового поштовху за допомогою кисті лікаря, яка лежить на стегні над проєкцією великої підшкірної вени. При функціональній недостатності остіального клапану кашльовий поштовх чітко передається на стегні з хвильою ретроградного току крові із стегнової вени в велику підшкірну. Деяка умовність і приблизність оцінки наслідків цієї проби компенсується простотою її виконання в будь-яких умовах.

При виконанні трьохджгутової проби Шейніса хворого кладуть на спину і піднімають ногу вгору. Після спорожнення і спадіння варікозно розширених вен, накладають три джгути: в верхній третині стегна нижче пахвинної складки, на середині стегна і зразу ж нижче коліна на гомілці. Хворий після цього встає. Швидке набрякання вен на будь-якій ділянці кінцівки, що обмежена джгутами, вказує на наявність в цьому відділі комунікантних вен з неспроможними клапанами. Якщо варікозні вузли швидко наповнюються кров’ю на гомілці, то для більш точного виявлення місцезнаходження неспроможних комунікантних вен джгути послідовно переміщують на гомілку, поділяючи її на малі сегменти при повторах проби.

50. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз основного заболевания, осложнений и со-

путствующей патологии у конкретного больного.

51. Провести пробы на выявление несостоятельности клапанов поверхностных вен, проходимости глубоких вен, состоятельности клапанов коммуникантных вен.

I. Пробы, с помощью которых выявляют клапанную недостаточность поверхностных вен. 1. Симптом Гаккенбруха-Сикара. При кашле или при выполнении больным пробы Вальсальвы пальпаторно, а иногда и визуально, определяют обратный толчок крови в проксимальном отделе большой подкожной вены бедра, который подтверждает недостаточность клапана устья большой подкожной вены. 2. Пальпаторно-перкуссионная проба Шварца-Мак-Келиг-Хейердала. Положение больного - вертикальное. Указательным пальцем одной руки делают легкие толчки по большой подкожной вене в участке овальной ямки, а пальцы второй руки размещают в участке расширенных вен бедра или голени. “Передача” толчка в дистальном направлении свидетельствует о недостаточности клапанов основного ствола большой подкожной вены. Эту пробу можно использоваться и при исследовании малой подкожной вены. 3. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. Положение больного – лежа на спине. Конечность, которую исследуют, поднимают с целью опорожнения варикозно-расширенных поверхностных вен. Затем место впадения большой подкожной вены в бедренную пережимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. После этого больной становится на ноги. Подкожные вены сначала остаются спавшимися, а затем на протяжении последующих 30 с постепенно заполняются кровью, которая поступает с периферии. Если сразу, после того, как больной стал на ноги отпустить палец, или снять жгут (то есть ликвидировать компрессию большой подкожной вены на бедре), варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд туго заполнятся обратным током крови сверху. Такой результат пробы свидетельствует о недостаточности клапана устья и стволовых клапанов большой подкожной вены. Bernsten выделяет 4 варианта оценки результатов при проведении пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга. Положительный результат: указывает на недостаточность клапанов большой подкожной вены при её быстром ретроградном заполнении. Отрицательный результат - поверхностные вены быстро (за 5-10с) заполняются до снятия жгута, заполнение их не увеличивается после снятия жгута. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы осуществляется из глубоких вен через недостаточные перфорантные вены. Двойной положительный результат - поверхностные вены быстро заполняются до ликвидации сжатия большой подкожной вены в участке овальной ямки, а после устранения сжатия напряжение стенок венозных узлов сразу резко возрастает. Это свидетельствует о сочетанной недостаточности клапанов перфорантных вен, клапанов устья и ствола подкожной вены. Нулевой результат - вены заполняются медленно (в течение 30 с), сжатие большой подкожной вены, а также устранение её, на степень и скорость заполнения вен не влияют. В данном случае клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен нет.

II. Пробы, с помощью которых выявляют недостаточность клапанов перфорантных вен. 1. Проба Пратта. В положении больного лежа, после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут, который сжимает проксимальный отдел большой подкожной вены. После этого на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута и больного переводят в вертикальное положение. Эластический бинт начинают снимать по одному витку, начиная сверху. При образовании между жгутом и бинтом промежутка шириной 10 см вновь накладывают эластический бинт, который обвивает конечность сверху вниз вслед за турами первого бинта, которые постепенно снимают. Напряженный сегмент варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о том, что в этом месте поверхностная вена соединяется с перфорантной веной с недостаточностью клапанного аппарата. 2. Проба Шейниса. Больному, который находится в горизонтальном положении, после опорожнения поверхностных вен накладывают три жгута: первый – на верхнюю треть бедра, второй – над коленом, третий – ниже коленного сустава. После этого его переводят в вертикальное положение. Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте перфорантных вен с недостаточностью клапанного аппарата. Для более точного определения локализации несостоятельных перфорант возникает необходимость в неоднократном перемещении жгутов в соответствующем направлении. Все жгутовые пробы, по мнению самих авторов, требуют неоднократного повторения и не всегда точны. Проводить эти пробы нельзя при отеках, выраженном дерматосклерозе, экземе, трофических язвах, а также при выраженном ожирении. Некоторые авторы отдают предпочтение методу пальпаторного выявление дефектов в апоневрозе, в которых проходят недостаточные перфорантные вены.

III– Пробы, с помощью которых выявляют проходимость и функциональное состояние глубоких вен. 1. Проба Мейо-Пратта. Больному, который находится в горизонтальном положении, накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого конечность, которую исследуют, туго бинтуют эластичным бинтом от пальцев стопы к верхней трети бедра. Больному предлагают походить в течение 20-30 мин. Отсутствие неприятных субъективных ощущений при ходьбе свидетельствует о хорошей функции глубокой венозной системы. Если после длительной ходьбы появляется сильная распирающая боль в области голени, то это означает, что проходимость глубоких вен затруднена. Проба Мейо-Пратта основывается на субъективных ощущениях больного, поэтому оценка её не всегда может быть достоверной. 2. Проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больной ходит в течение 5-10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности её клапанного аппарата и возможности клапанов перфорантных вен полное опорожнение поверхностных вен наступает через 1 мин. Поверхностные вены быстро опорожняются при хорошей проходимости глубоких вен. Сброс крови из глубоких вен в поверхностные невозможен, так как клапанный аппарат глубоких и перфорантных вен полноценный. Если наполненные поверхностные вены после 5-10 - минутной ходьбы не спадутся или, наоборот, будет наблюдаться еще более выраженное напряжение их стенок, появится распирающая боль – это свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Варикозная болезнь может возникать в результате сброса крови в поверхностную венозную систему через сафено-феморальный анастомоз или несостоятельные перфоранты на уровне бедра.